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Br. Indira A.

Martnez Asis
V- 23587864

Resumen de caso
Paciente: O.G. Edad: 1 ao y 8 meses.
48cm CA: 48cm

Peso: 9,4 kg.

Talla: 77cm CC: 50cm CT:

Direccin: Sorocaima I, barrio Rafael Caldera callejn Mendoza casa # 1. Turmero.


Motivo de consulta: fiebre y dificultad para respirar
Enfermedad actual: se trata de lactante e femenina de 20 meses de edad, natural y
procedente de la localidad y procedente de Turmero, sin antecedentes patolgicos
conocidos, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el da 04/07/16 cuando
comienza a presentar dificultad para respirar, es llevado a facultativo, indicando
tratamiento antibitico con unasyn por 5 das. El da 06/07/16 se asocia fiebre de 3940c de difcil manejo, motivo por el cual es llevado a facultativo quin indica
paraclnicos (rx de trax) donde evidencia alteracin por lo que refiere a este centro
donde se valora e ingresa.
Antecedentes
1. Familiares

Madre viva 19 aos de edad


Padre vivo 30 aos, tabaquismo desde los 17 aos 2 a 3 cigarrillos al da
Abuelo materno 43 aos APS.
Abuela materna 45 aos epilptica
Abuela paterna viva 62 aos APS.
Abuelo paterno Falleci por accidente de trnsito

2. Prenatales y obsttricos
Producto de madre de 19 aos de edad IG, IP, embarazo de 38 semanas, 11
controles prenatales no documentado. Niega infecciones vaginales y urinarias, niega
inductores de madurez pulmonar, obtenida por parto eutcico simple sin
complicaciones.
3. Perodo neonatal
Recin nacido femenina quin llor y respir espontneamente al nacer (desconoce
APGAR) PAN: 3360gr TAN: 48cm niega hospitalizacin en perodo neonatal. FN.:
07/10/2014
4. Alimentacin
Madre refiere lactancia materna exclusiva durante primera semana de vida, luego
mixta con frmula maternizada (NAN SENSITIVE), lactancia materna hasta los 6
meses. Al ao leche completa. Actualmente leche completa ms cereales ocasional.
Al mes ablactacin con jugos naturales de ciruela, pera, lechosa. A los 2 meses,
jugos naturales de guayaba. A los 3 meses cremas de verduras, amarilla de huevo.
A los 5 meses comida slido alimentacin complementaria familiar con pescado,
granos etc.
5. Desarrollo

Sostuvo la cabeza al 1 mes


Se sent a los 5 meses
Se par a los 8 meses
Camin a los 12 meses
Control de esfnteres 1 ao y 4 meses
Primer diente a los 5 meses
Primeras palabras a los 8 meses

6. Hbitos psicolgicos
Madre refiere 8 horas de sueo nocturno ininterrumpido, siestas al medio da de 3
horas, madre niega digitosuccin y onicomicosis.
7. Inmunizaciones y pruebas
Madre refiere esquema de inmunizacin incompleto documentado
Edad
Vacuna

RN

Anti
Tuberculosis(B
CG)
Anti Hepatitis
B
Anti
Poliomelitis
Anti
difteria,
tetanos
y
pertusi (dpt)
Anti
Haemophilus
influenzae tipo
B
Anti Rotavirus
Anti
streptococcus
pneumoniae
13
Anti influenza
Anti Rubeola,
sarampion
y
parotiditis
Anti
fiebre
amarilla
Anti hepatitis A
Anti varicela
Anti
meningococo

8. Personales

2
meses

4
meses

6
meses

x
x

x
x

12
meses

15

18
meses

.
x

x
.
P.E.

24
meses

4 6
aos

Madre refiere varicela a los 7 meses de vida sin complicaciones. Intervencin


quirrgica por hernioplasta inguinal al mes de vida, hospitalizacin por neumona
bilateral durante 10 das, 3 semanas previas al ingreso en el Hospital Militar de
Maracay. Escabiosis al ao, niega alergias medicamentosas, transfusiones.
Asistencia a guardera desde los 15 meses.
9. Epidemiolgicos
Madre refiere vivienda tipo casa, propia, techo plata banda, paredes de bloque
frisadas, piso de cermica. Habitaciones: 1, baos: 1, donde habitan 2 adultos y 1
nio. Todos los servicios de salubridad bsicos presentes (agua blancas y negras,
electricidad, aseo urbano) refiere quema de basura 2 veces por semana en su
comunidad. Niega sintomticos respiratorios en el hogar.

10.

Graffar-mndez:

Profesin del jefe de la familia: profesin universitaria (1 punto), nivel de instruccin


de la madre: secundaria completa (2 puntos), principal fuente de ingreso de la
familia: sueldo mensual (3 puntos), condiciones de alojamiento: buenas condiciones
sanitarias, espacios reducidos (3 puntos), total: 9/20 puntos, estrato II/V.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
1. General
Madre refiere prdida de peso de aprox. 4kg desde el inicio de enfermedad actual.
(peso anterior 13kg)
2. Gastro intestinal
Heces al da en nmero de 2 color marrn, blandas.
Resto de interrogatorio sin alteraciones.
INGRESO
1. Examen fsico de ingreso
FC: 110lpm / FV: 21rpm / T:37c / SatO2: 97% /
Valoro lactante femenina en regulares condiciones generales, afebril, eupnica,
normohidratado, tolerando va oral y aire ambiente. Piel: Blanca, palidez
cutneo mucosa acentuada, normotermica, seca, con mculas hipocrmicas en
trax y abdomen. Cabeza: Normocfalo, cabello normo implantado, sin
tumoraciones ni reblandecimientos. Ojos: Apertura ocular espontnea,
simtricos, pupilas isocricas normoreactivas a la luz. Odos: Pabelln auricular
normoimplantado, conducto auditivo externo permeable sin secreciones.
Rinofaringe: Tabique nasal central, fosas nasales permeables con rinorrea
hialina anterior. Boca: Labios simtricos, mucosa oral hmeda, lengua central,
mvil. Cuello: Simtrico, sin tumoraciones. Ganglios: No se palpan
adenomegalias. Trax y pulmones: simtrico, hipoexplansible, ruidos
respiratorios presentes en hemitrax derecho, abolidos en hemitrax izquierdo.
Sin agregados. Corazn y vasos: Ruidos cardacos rtmicos sin soplo ni galope.
Abdomen: No luce distendido. Ruidos hidroaereos presentes, blando deprimible,
no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no se palpan megalias.
Urinario: Puo percusin negativa. Genitales: Femeninos, normoconfigurados.

Ano y recto: Permeable. Huesos, articulaciones y musculo: Extremidades


simtricas, hipotrficas, mviles, sin edema. Neurolgico y psquico: Activa
vigil, hipoactiva, irritable. Glasgow 15/15 puntos. Sensorial: Sin alteraciones
2. Paraclnicos de ingreso:
07/ 07: Plt: 508000 / Hb: 11,3 / Hcto: 34% / Leu: 31000 / Neu: 74% / Lin: 14%
VSM: 90mm
3. Diagnsticos de ingreso:
1. Infeccin asociada a cuidados de la salud
1.1.
Neumona izquierda complicada con pioneumotrax ipsilateral
2. Desnutricin crnica

4. Comentario de ingreso:
Se trata de lactante femenina de 20 meses con antecedente de hospitalizacin
durante 10 das en el hospital militar por neumona bilateral el cual egresa el
01/07/16, persistiendo con patrn respiratorio y que recibe durante su
hospitalizacin vancomicina, al egresar unasyn. Al cumplir 5 das por repetir patrn
respiratorio catalogado por madre como dificultad respiratoria y que para el da 06
presenta hipertermia cuantificada en 39,5c de difcil manejo acude a IVSS la
Ovallera que valora y refieren a este centro. Ingresndose bajo los diagnsticos de
neumona izquierda complicada con un derrame pleural que impresiona
pioneumotrax. Se cubre con vancomicina y cefotaxima para s. Aureus y s.
Neumoniae e igualmente grmenes nosocomiales.
5. Plan de ingreso:
1) Hospitalizar
2) Dieta completa acorde a edad
3) Hidrocortisona parenteral por holliday
4) Antibioticoterapia
Vancomicina 60mg/kg/da
Cefotaxima 200mg/kg/da
5) Antipirtico: dipirona 10mg/kg/da
6) Ranitidina 1mg/kg/da
7) Laboratorios: HC + VSG, HIV, VDRL, hemocultivo.
8) Radiografa de trax
9) I/c con ciruga peditrica, Infectologa, Neumonologa
10)
Control de signos vitales
Evolucin intrahospitalaria
Problema respiratorio: Paciente con 6 das de hospitalizacin, ingresando con
dificultad respiratoria, trax hipoexpansible, ruidos respiratorios abolidos y matidez a la
percusin en hemitrax izquierdo, saturando 94% aire ambiente, no describen
silverman. recibi O2 por mascarilla facial fiO2: 60% saturando a 97%, se coloca tubo
de trax del lado izquierdo, conectando a bolsa recolectora, se solicitan citoqumico,
gram y cultivo de lquido pleural, posteriormente se conecta a pleurovax, actualmente
drenaje total 25cc drenaje en 24h 5cc con sello de agua que oscila menor a 0.5cmh2O.
Para el da de hoy: trax simtrico, hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en

hemitrax derecho, abolidos en hemitrax izquierdo, sin agregados.


supraesternal, retraccin intercostal superficial Silverman 2 puntos.

Tiraje

Problemas hematoinfeccioso: Paciente quien para el ingreso se mantuvo afebril, con


leucitocitosis 31.000 glbulos blancos a expensas de neutrfilos 74% con un CAN:
22940. Al 3er da de hospitalizacin se reciben laboratorios que reportan Leucocitosis
10700 glbulos blancos, con una cuenta indiferenciada, CAN de 5770 observndose
descenso de leucocitos. Recibiendo Vancomicina + cefotaxima (6to da). Actualmente
presenta 3 picos febriles al da que ceden con la administracin de acetaminofn, luce
sptica, irritable e hipoactiva.
Diagnsticos actuales
1. Sepsis
1.1.Neumona izquierda complicada con pioneumotrax ipsilateral
2. Desnutricin crnica
Tratamiento actual:
o
o
o

Mantener hospitalizada
Dieta completa acorde a edad
Hidratacin parenteral por Holliday:
Solucin 0.9%
- 101
Solucin dextrosa al 10% - 202
KCL 7,5%
- 6 cc
Total
hora.

o
o
o
o
o
o
o
o
o

309 EV cada 8 horas a razn de 38 cc por

Vancomicina 140mg EV cada 6 horas diluidos en 30cc de sol dextrosa al


5% pasar lento en 1 hora
Cefotaxima 470mg EV cada 6 horas
Ranitidina 10mg EV cada 12 horas
Dipirona 0,3mg EV cada 8 horas (Temp: > 38, 5)
Ketoprofeno 10mg EV cada 8 horas (si hay dolor)
Radiografa de trax control
Laboratorios: Hematologa completa, VSG, PCR, PT, PTT.
I/C con ciruga peditrica
Control de lquidos ingeridos y eliminados