Medicina Interna

Endocarditis Infecciosa

Es una enfermedad/ infección en la que el endotelio cardíaco es invadido por organismos

infecciosos. Generalmente los microorganismos llegan por vía hematógena hacia el
corazón donde se inicia un proceso inflamatorio, sin embargo debe haber una patología de
base a nivel de las válvulas cardiacas y debe haber formación de vegetaciones no
infecciosas/ asépticas para que se pueda formar una endocarditis como tal. Las bacterias
llegan por vía hematógena por algún foco infeccioso en cualquier lugar de nuestro
organismo y se unen a nivel de las vegetaciones asépticas a nivel de las válvulas cardiacas o
a nivel de cualquier dispositivo intracardiaco que genere entonces la infección.
Anteriormente la definición era solo para endotelio cardiaco pero actualmente se ha
ampliado para cualquier dispositivo a nivel intracardiaco, que pueden ser catéter de vía
central, catéter de hemodiálisis e inclusos los electrodos del marcapasos, también se puede
infectar y se ha ampliado el termino también a los grandes vaso sanguíneos que salen del
corazón, en las partes iniciales, actualmente se dice que la definición de endocarditis es
una infección endo vascular de las estructuras cardiovasculares incluyendo edarteritis de
los grandes vasos del tórax e infecciones de cuerpos extraños intracardiacos. ¿Cuáles son
la vía de entrada de los patógenos al endotelio cardiaco? Procedimientos dentales
(forma más común), extracciones dentales, prótesis, puentes, frenos. La boca tiene muchos
gérmenes y cualquier procedimiento dental causa una bacteriemia transitoria si el paciente
tiene compromiso de alguna válvula cardiaca de base, ese px tiene riesgo elevado de formar
endocarditis. Sobre todo Riesgo alto en pacientes con pobre higiene dental (ancianos, o con
inmunocompromiso). Procesos Respiratorios: Broncoscopía, infecciones porque también
tienen bacteriemia transitoria. Piel: quemaduras y piodermias Líneas venosas centrales por
más de 48 horas. Adicción a drogas intravenosas (Poca higiene) Al momento de la punción
entran bacterias en la sangre y causan bacteriemia.

Fisiopatología: Tenemos el velo valvular normal, generalmente hay un lesión endotelial de

base a nivel de las válvulas cardiacas o a nivel de las líneas tendinosas, hay un lesión o
puede que no tenga lesión pero tiene una vía venosa central o catéter de hemodiálisis o
electrodos del marcapasos que me causan una lesión en el endotelio cardiaco que produce
agregación plaquetaria y primero se forma la fibrina y me produce una endocarditis
trombotica no bacteriana luego algún proceso infeccioso o una bacteriemia transitorio bien
sea por un proceso dental o por infección respiratoria, de piel o de vías urinarias etc hay
colonización de esa vegetación por las bacterias y causan la endocarditis infecciosa como
tal.

Fisiopatología de los libros: Tenemos una lesión endotelial, que bien sea por factores
hemodinámicos o traumáticos hay presencia de inmuno complejos o depósitos de fibrina a
nivel de la lesión endotelial y se produce la endocarditis trombotica no bacteriana que es la
vegetación aséptica, una vegetación que no tiene bacterias y posteriormente cualquier
maniobra que me produzca una bacteriemia transitoria, la bacteria se adhiere a esta
vegetación y me produce la vegetación séptica y estas vegetación puede tener varios
caminos, puede producir destrucción de la válvula y producir manifestaciones cardiacas
como insuficiencia cardiaca o puede haber émbolos, desprendimiento de esta vegetación y
viajar tal vez a los pulmones viajar a la circulación sistémica, en los pulmones me puede
producir una embolia pulmonar y en los riñones estos émbolos me pueden producir una
glomérulo nefritis infecciosa por depósitos de inmuno complejos, puede producir inmuno
complejos a nivel de los vasos sanguíneos periféricos, puede ir al bazo producir
esplenomegalia y puede ir a la circulación cerebral y puede producir aneurisma micoticos
que son simplemente adelgazamiento del endotelio y se produce un aneurisma y puede
incluso producir ECV hemorrágicos a nivel del cerebro.

¿Cómo se clasifican?

1) Endocarditis de válvula nativa que es con la que nacemos

2) Endocarditis protésica: En la que el paciente por patología valvular se ha sometido a una

protesis, esta tiene riesgo de infectarse debido a las suturas que quedan alrededor de las
válvulas, pueden producir también vegetaciones asépticas

3) Endocarditis en adictos a drogas endovenosas: Tienen la particularidad de que hacen

endocarditis de válvulas derechas del corazón, esto se debe al viaje del torrente sanguíneo
que llega hacia la vena cava inferior o superior y en estas personas los émbolos
generalmente afectan los pulmones.

4) Endocarditis nosocomiales: Se producen en los px que tiene invasión de catéter de vía

venosa central, catéter de hemodiálisis. Electrodos de marcapasos y se producen 48 horas
posteriores se puede producir endocarditis

5) Endocarditis con hemocultivos negativos

Endocarditis de válvula nativa

General se presentan sub agudas.

Aguda: se caracteriza por síndrome febril elevado de corta evolución con gran compromiso
del estado general. Se presenta como SRIS o sepsis o shock septico. En general su
diagnóstico se efectúa dentro de los 7 días y presenta mayor mortalidad. Las bacterias son
muy toxicas.

Subaguda: presenta un inicio insidioso, caracterizado por un síndrome febril FOD de

varias semanas a meses de evolución, no se sabe donde esta el foco infeccioso, con
síntomas inespecíficos, con mayor frecuencia de manifestaciones autoinmunes. Se inicia el
protocolo de FOD, se hace la solicitud de ecocardiograma bien trans toracico o trans
esofágico y entonces se descubre que hay un vegetación a nivel de las válvulas cardiacas, o
al examen físico hay un soplo que no presentaba anteriormente.

Entre los gérmenes más comunes

Gram (+) mas comunes en 2do lugar Gram (-) y de tercer lugar Hongos.

Streptococcus spp. 45-65%

1) Streptococcus grupo viridans 30-40%

2) otros 15-25%

Staphylococcus aureus 10-27%

Enterococcus spp 5-18%

Bacilos aerobios gram-negativos (incluye HACEK) 1.5-13% Los que entran en el

grupo de cultivos negativos.

Estafilococos coagulasa- negativos 1-3%

Hongos 2-4%

Otros gérmenes <5%

Endocarditis Protésica:

Se define como aquella que se produce sobre cualquier sustituto mecánico o biológico,
de las válvulas nativas.

Las prótesis mecánicas presentan superficies de difícil adherencia para los gérmenes.
Son lisas y no se adhieren a la prótesis, se unen a las suturas. Estos suelen asentarse en
las suturas o en trombos. Esto explica la elevada incidencia de abscesos perivalvulares
y dehiscencias.

Se dice que es precoz si se produce dentro de los 60 días hasta un año posterior del
reemplazo valvular, y tardía si se produce posteriormente al año

Se clasifican así más que todo por la incidencia de gérmenes.

Tempranas: Estafilococos coagulasa-negativos 30%, Staphylococcus aureus 20%,

bacilos gram negativos 20%, 3er lugar hongos 10%, difteroides 5%, Enterococcus spp
5-10%, Streptococcus grupo viridans <5%.
 Tardías: Se comportan más como las endocarditis de válvulas nativas. Streptococcus
grupo viridans 25%, Estafilococos coagulasa-negativos 20%, Staphylococcus aureus
10%, bacilos gram-negativos 10%, hongos 5%.

Endocarditis de adictos a drogas intravenosas

La endocarditis en estos casos afecta más frecuentemente a las válvulas derechas, en

particular a la válvula tricúspide.

Epidemiología: La incidencia en adictos endovenosos es de 2 a 5% por paciente / año

El germen más frecuente son gérmenes de la piel, es el Staphylococcus aureus 50%,

seguido de Streptococcus spp 15%, bacilos aerobios gram-negativos 15%, hongos 5%,
polimicrobianas 5%, cultivo negativo 5%.

Endocarditis Nosocomial

Se define como la presencia de endocarditis a partir de 48 hs de internación o luego de

un procedimiento intrahospitalario en las últimas 4 semanas si el paciente ha sido
sometido a un procedimiento de invasión a nivel de tejido endotelial cardiaco... Su
incidencia es de 5 a 29%.

Son factores predisponentes

La presencia de catéteres endovenosos

Cirugías e internación en áreas de cuidados críticos.

Quemaduras extensas

Inmunodepresión.

Microbiología: Los gérmenes hallados reflejan el foco de origen: Staphylococcus spp

(piel), Enterococcus spp Germenes noscomiales, Px con procesos infeccioso
nosocomiales (Piel, IT) (tracto urinario), bacilos gram-negativos (infección asociada a
catéteres, vías aéreas, etc)

Endocarditis con Hemocultivos Negativos

Cuadros compatibles con endocarditis infecciosa per o por más que se le hagan
hemocultivos salen negativos. Cuadro clínico, de laboratorio, e imágenes compatibles con
endocarditis infecciosa, pero con hemocultivos negativos. Los hemocultivos son negativos
en 2,5-31% de los casos. Esto se debe a diversos factores:

1) Administración previa de antibióticos por un proceso infeccioso previo no

descubierto.
 2) Endocarditis murales desarrolladas sobre defectos septales ventriculares, trombos
post-infarto de miocardio, o infección asociada a marcapasos pueden dar gérmenes que
tienen poco desarrollo en los cultivos. Se esperan 8 días para esperar el resultado del
cultivo sin embargo hay bacterias de crecimiento lento o que tienen características muy
especiales para ser cultivadas (Agar chocolate, concentración especifica de CO2) .Si en
el cultivo rutinario no creció nada, solicitar un cultivo de bacterias de crecimiento
lento.

3) Crecimiento lento de microorganismos por ejemplo Haemophilus spp,

Actinobacilus spp, Cardiobacterium spp, variantes nutricionales de estreptococos, o
Brucella spp. Estas bacterias requieren de características muy especiales para ser
cultivadas.

4) Endocarditis derechas subagudas

5) Endocarditis micóticas.

6) Endocarditis causada por parásitos intracelulares obligados por ejemplo clamidias o -

posiblemente- virus, aunque no se ha realmente que los virus causen endocarditis.

7) Desconocimiento del laboratorio en la búsqueda del tipo de germen y descarte precoz

de la muestra o consideración de un patógeno infrecuente como contaminante. Porque
hay bacterias que pueden durar hasta 14 días para crecer.

Manifestaciones Clínicas:

En un principio muy inespecíficas por lo tanto se puede confundir con cualquier

infección, o respuesta inflamatoria a un trastorno autoinmune.

Generales

Fiebre 80 - 90% - Escalofrío 42 - 75%- Sudoración 25%- Anorexia 25 - 55%-

Adelgazamiento 25 - 35%. Malestar general 25 - 45%. Son síntomas muy poco específicos.

Soplos: Ayuda a sospechar la presencia de endocarditis. De un 80 a 85 % se hace el

diagnostico por presencia de soplos. Recientes o cambiantes 10 – 40% Son soplos de
insuficiencia valvular

Reumatológicas:

25 – 44% Lumbalgia, Artralgia y Mialgias. “Mono” Artritis (Sépticas o Reactivas)

Esplenomegalia: Se han visto casos de Px con endocarditis y tienen infartos en el bazo o

abscesos en el bazo, pensar en focos infeccioso que producen émbolos. 15 – 50%. Infartos
Esplénicos 40% (asintomáticos) Abscesos  Fiebre persistente, ↑Tamaño  Dx TAC,
RMN, ECO

Manifestaciones Renales

50% Micro hematuria y proteinuria. Sospechar que ya no esta haciendo embolismo a nivel
sistémico y que esos émbolos sépticos ya me están llegando al riñón. 1/3 presentan IRA

Mecanismos:

Infartos Renales: + Frecuente .El paciente se presenta con dolor brusco en flanco, micro
hematuria, cilindruria . Glomerulonefritis x IC (10 – 15%):

Difusa (hipocomplementemia, Factor reumatoide, Sd. nefrítico)

Focal

Membranoproliferativa

Nefritis medicamentosa: Fármacos para tratar la endocarditis son muy nefrotoxicos.

Manifestaciones cutáneas: Productos de los émbolos sépticos que se dan a nivel sistémico
y eso es simplemente una reacción inmunológica a los émbolos, se tapan los pequeños
capilares de la piel de los lechos ungueales de la conjuntiva y tendremos:

Nodulos de Osler: Tejido fibroticos a nivel de los pulpojes de los dedos

Lesiones de Janeway: Maculas eritematosas que se producen en las palmas y plantas.

Hemorragia en astilla a nivel de los dedos

Manifestaciones oftálmicas

Manchas de Roth: En fondo de ojo, macula eritematosa con un centro pálido (fibrina que se
ha adherido al embolo séptico y produce hemorragia alrededor).

Hemorragias conjuntivales

o Manifestacionesneurologicas:
Ocurren en el 30% de pacientes

Meningitis aséptica/Purulenta dependiendo del grado de infeccioso

Ictus Isquémico taponamiento de un vaso por embolo

Ictus Hemorrágico (trasformación, arteritis séptica, rotura AM) Porque producen

adelgazamiento del endotelio y producen verdaderos aneurismas micoticos por la forma
y tienen altas probabilidades que se rompan.
 Abscesos cerebrales

Aneurisma Micótico

Embolismos periféricos

 Son raros
 Sintomáticos  11 - 43%

 Anatomopatológico  45 – 65 %

 EI derecha Émbolos pulmonares  66 – 75% (Adictos en drogas)

 Estudios anatomopatologicos demuestran que el primer lugar donde se producen

esto embolismo es a nivel renal, posteriormente bazo, cerebro y coronarias.

El diagnóstico: Hay que tener tres ítems de base

Hemocultivos. En todos los pacientes se debe obtener un mínimo de 3 juegos de

hemocultivos, separados por un intervalo de al menos 1 hora. Nos demuestran el patógeno
que produce la enfermedad.

Ecocardiografía: Transtorácica: Sensible en al menos 98% de los pacientes. Ante mala

ventana, y/o válvulas protésicas: Realizar ante alta sospecha ecocardiograma
transesofágico: S 75-95% y E 98%. Por los altos costos pedimos primero el trastoracico y si
sale negativo pero hay alta sospecha clínica se pide el transesofagico.

Aplicar Criterios de Duke. Define una endocarditis como definitiva, posible ó probable.
Hay que tener tanto ecocardiograma como hemocultivo. La sospecha inicialmente es clínica
posteriormente se hacen los estudios y se aplican los criterios.

Criterios de Duke MAYORES Hemocultivo positivo y evidencia a través de un

ecocardiograma de que tenemos vegetaciones.

Hemocultivos +

Microorganismos típicos en dos hemocultivos separados

Strept. viridans y bovis, HACEK, Staph. aureus

Enterococos extrahospitalarios sin foco primario.

O Hemocultivo persistente +

 2 hemocultivos + separados más de 12 horas

3 de 3 o la mayoría de 4 o más psotivios (1h o más entre 1º y último)

Apartado especial: 1 único hemocultivo + para Coxiella burnetii o IgG antifase I >1:800
ya se hace un criterio mayor.

 En cuanto a la Evidencia de afectación endocárdica puede ser por:

• Eco + para EI (ETE para prótesis valvulares, complicaciones perianulares o EI

posible o definitiva)

 Masa intracardiaca oscilante en

 Válvulas o estructuras de soporte de alguna valvula mecanica

 Zonas de impacto de chorros regurgitantes o que haya:

 Material implantado a nivel endocardico que a veces se ve

implantada la vegetación en el catéter de hemodialisis, en
ausencia de explicación anatómica alternativa y se trata igual, o
Absceso, o Dehiscencia protésica parcial nueva

• Regurgitación valvular nueva

Criterios Menores

 Predisposición: Anomalia a nivel de las valvulñas cardiacas que haga predisposición para el
desarrollo de endocarditis o Px adictos a drogas intravenosos.

 Cardiopatía predisponente, ADVP

 Fiebre 38ºC

 Fenómenos vasculares

 Embolia arterial mayor, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia

intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway

 Fenómenos inmunitarios

 Glomerulonefritis, nódulo de Osler, manchas de Roth o factor reumatoide

psotivio.

 Evidencia microbiológica:

 Hemocultivo + pero tres negativos nada mas no hace diagnostico, entraría como
criterio menor. Tres positivos seria un criterio mayor. Porque puede ser de otro
foco infeccioso.
  Serología + para microorganismo compatible

Criterios de la Universidad de Duke

Definitiva:

A. Criterios patológicos:

- Microorganismo demostrado en el cultivo o la histología de la vegetación, en una embolia o

absceso

Lesiones patológicas: vegetación o absceso intracardíaco confirmado por histología

B. Criterios clínicos:

- 2 criterios mayores o 1 mayor y 3 menores o 5 menores.

Los criterios anatomo patológicos, se le realiza una autopsia y descubren una vegetación puede
suceder en una endocarditis aguda muy grave de menos de 7 días de evolución. O cirugía donde se
toma una muestra de la vegetación directamente.

Posible: hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios de definitiva o rechazada.

Rechazada: firme diagnóstico alternativo que explique las manifestaciones de endocarditis, la

resolución del cuadro en menos de 4 días con antibióticos, ausencia de evidencia patológica en
cirugía/autopsia, luego de menos de 4 días de antibióticos. Hay otro diagnostico que me explica la
sintomatología o aplico tratamiento para otra patología y hay mejoría en menos de 4 días.

TRATAMIENTO

El tratamiento empírico de entrada es Vancomicina porque hay alta sospecha o porque es un

paciente renal o con un catéter endovenoso que posee un CIM alta, se colocara Vancomicina o
pacientes adictos a drogas endovenosas. O si es un Px sin ningún antecedente patológico y
sospechas un germen sensible lo tratas con penicilina. O Gentamicina para cubrir Gram (-) porque
si los mas frecuentes son Gram (+) pero también puede estar afectado por Gram (-) hay que cubrir
a ambos.
Si tenemos una MIC baja, que puede ser sensible a la Penicilina y es un paciente que viene de
su casa, bien cuidado, se le administra Penicilina o Ceftriaxone. Pero si tenemos una
endocarditis de válvula nativa con MIC mas alta se le administra penicilina Penicilina pero con
una dosis mas alta es decir 24 millones y para potencia el efecto y cubrir Gram (-) se le
administra Gentamicina y si es alérgico a la penicilina Vancomicina (Cada 12 horas) o 1 gr al día
mas Gentamicina. La Vancomicina es de bajo peso se calcula por Kg de peso y en PX. Si no
tiene riesgo se administra Penicilina. Si tiene riesgo (Px renal, hemodiálisis, centro
penitenciario) Vancomicina.

MIC mas alta Penicilina G sodica asociada a Gentamicina.

 En alérgicos a Penicilina Cefazolina mas Gentamicina si no hay reacción anafiláctica. Si hay
reacción anafiláctica se asocia Vancomicina.

Endocarditis por Hongos: Anfoterizina B. Endocarditis de crecimiento lento sospechar: Hongo.

Indicaciones de Cirugía:

Una vegetación mayor de 10 mm debe ir a cirugía recambio valvular.

Profilaxis de Endocarditis

Patología cardiaca en la que se recomienda:

Ojo procedimientos dentales

 Válvulas Protésicas o material protésico utilizado para reparaciones valvulares.

 Endocarditis previa

 Cardiopatía congénita:

 C. C. Cianótica no reparada, incluyendo los shunts y conductos paliativos

 C. Congénita reparada completamente con material protésico colocado

mediante Qx o cateterismo, durante los 6 primeros meses después del
procedimiento.

 C. Congénita reparada en que ha quedado defectos residuales en el mismo

sitio o adyacente al parche o material protésico

 Receptores de TC que desarrollan una valvulopatía

Procedimientos deRiesgo

 Dentales:

 Todos los procedimientos dentales que involucren manipulación del tejido gingival
o de la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral

 T. Respiratorio:

 Procedimientos que precisen incisión o biopsia de la mucosa respiratoria, drenaje

de abscesos o empiema.Broncoscopia o biopsia de pulmón.

 Genito-urinario:

 Pacientes con ITU o colonización por enterococo. Sonda vesical.

• Profilaxis antibiótica en procedimientos dentales,

Cavidad oral,respiratorio y esófagoAmoxicilina 2gr 1 hora antes

• Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en intolerancia oral)

Alergia a penicilina

• Claritromicina 500 mg 1 hora antes

• Clindamicina 600 mg 1 hora antes

• Cefalexina 2gr 1 hora antes

Profilaxis antibiotica en procedimientos genitourinarios y gastrointestinales Cubrir Gram (-)

Sonda de Foley

• Ampicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina 1,5mg/Kg/ 30 minutos antes, 6 h despues Ampicilina

1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1gr

Alérgicos a penicilina

• Vancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina 1,5 mg/Kg IV/IM terminando la perfusión 30

minutos despues del procedimiento