FACULTAD DE SALUD Y CULTURA

FÍSICACARRERA DE ENFERMERÍA

INTERNADO ROTATIVO
PEDIATRIA

TEMA:
“PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CON TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO EN EL ÁREA DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL GENERAL
DOCENTE DE CALDERON”

ESTUDIANTE:
Tipantuña Tipantuña Anderson David

DOCENTE-TUTORA:
LIC. NORMA JACOME

QUITO, 2022

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 REVISIÓN POR SISTEMAS.

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS

1. ENCABEZADO
Institución: Hospital Docente de Área: Pediatría Cama: 411 B
Calderón.
fecha de valoración: 06/05/2022 Hora: 12:00 Historia Clínica: 17234868

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: Cristian Edad: Género: Raza:
Joel Martínez Zambrano 9 años 3 Masculino Mestizo
meses
Instrucción: Ocupación: Religión: Teléfono/Celular: 0987290650
Ninguno Ninguna Católico
Estado Civil: Lugar de nacimiento: Lugar de
Lugar de Residencia:
Soltero Quito Procedencia: Quito-Norte
Quito -
Ecuador
Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: 2 6 / 0 8 / 2 0 2 2 Hora de ingreso: 13:00
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO

MOTIVO DE CONSULTA 4. ENFERMEDAD ACTUAL

Padre del niño refiere que hacePaciente de 9 años 3 meses de edad, ingresa a sala de observación en emergencia por
1 hora sufre accidente de presentar traumatismo craneonecefalico moderado producto un accidente de tránsito.
tránsito en calidad de peatón
mientras jugaba refiere que un
taxi impacta, es traído por la
ambulancia de ECU 911 y
pierde el conocimiento por 10
minutos aproximadamente.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS 5. ANTECEDENTES PERSONALES

b. Quirúrgicos: No refiere intervenciones quirúrgicas.

c. Hospitalarios: Por d. Ginecobstetricias:

una ocasión
e. Farmacológicos: f. Transfusionales: Ninguna
Ninguna
mg. Toxico – h. Traumáticos: Ninguna
alérgicos: Ninguna
i. Inmunizaciones: j. Psicosociales: Ninguna
Ninguna
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (Vivo): Ninguna
Madre (Viva): Ninguna

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MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

PESO: 30kg TALLA:130 cm

SIGNOS VITALES:
F Cardiaca: 103xmin
P/Arterial: 120/80
Saturación de oxígeno: 90%
Respiración: 27xmin
temperatura: 36.9°c

Examen Físico (exploración clínica)

Inspección general.
CABEZA: fractura en región
parietooccipital derecha y hematoma
perilesional
CARA: facies alterada, reflejos oculares
adecuados, mucosas húmedas.
OJOS: pupilas isocóricas normo reactivas
Nariz: excoriaciones que presenta a nivel de
nariz y mejillas
Boca: Labios simétricos, mucosas orales
semihúmedas
Lengua: de morfología normal, semihúmeda.
Oídos: no álgidos, no lesiones
Cuello: con collarín
Tórax: Simétrico, presencia de tiraje
intercostal,
corazón ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
aparentes, pulmones regular entrada de aire
bilateral,
se auscultan estertores.
Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la
palpación
Extremidades: pierna izquierda acompañada
de dolor, limitación funcional edema
+/+++, presenta episodio de nausea que llega
al vomito por una ocasión en moderada
cantidad.
Genitales externos: sin patología aparente
Examen neurológico: en la valoración
neurológica Glasgow 15 /15 Nivel de
conciencia: Paciente irritable que alterna
somnolencia, pero
respondía ante estímulos superficiales y
profundos.

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PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 9 años 3 meses de edad, ingresa a sala de observación en emergencia por
presentar traumatismo craneoencefálico moderado producto un accidente de tránsito.

En emergencia se realiza Traje Manchester, es atendido inmediatamente, constantes

vitales dentro de los parámetros normales Temperatura:36°c Frecuencia cardiaca:103
latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 27 por minuto Saturación: 90% al ambiente,
Tensión arterial: 104/56 mmhg paciente hidratado, afebril peso: 30 kg talla: 130 cm
IMC: 17,8.

Al ingreso al servicio observación se indica control de signos vitales

mantener collarín, se realiza radiografía de columna cervical que no se aprecian lesiones
Oseas, radiografía de miembro inferior izquierdo con fractura multifragmentaria 1/3
inferior de tibia y peroné, tomografía axial computarizada (TAC) simple de cráneo se
observa fractura en región parietooccipital derecha y hematoma perilesional, medico
después de valoración n decide volver a realizar TAC. Dentro de las prescripciones
farmacológicas se indica administración de Solución Salina 0.9% 1000 ml IV a 400
ml/horas, Tramadol 10 mg + solución salina 0.9% 100 ml IV, Ketorolaco 15 mg IV,
Metoclopramida 4 ml IV, realizar biometría hemática, electrolitos TP, TTP.

Se decide ingreso al servicio de pediatría indicándole posición semifowler, vía oral

suspendida, monitorización Neurológica (escala de Glasgow), inmovilización de
miembro inferior izquierdo y mantener las mismas indicaciones farmacológicas.

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 EXAMENES DE LABORATORIO
VALOR DE REFERENCIA RESULTADO
Tiempo de protrombina 10 – 14 seg Tiempo de protrombina 11.8 seg
Tiempo de tromboplastina: 25- 35 seg Tiempo de tromboplastina: 28.8

Recuento leucocitario: 4 mil y 11 mil por Recuento leucocitario: 7.50

mm3
Recuento de glóbulos rojos: 4.7 – 6.1 millones Recuento de glóbulos rojos: 5.07 millones
Hemoglobina: 13,3 y 18 g/dl Hemoglobina:15.0 g/dl
Hematocrito: 40.7% a 50.3% Hematocrito: 44.2
Volumen corp. Medio: 87+7 fL Volumen corp. Medio: 87
Hemoglobina cospus media: 27 y 33 pc Hemoglobina corpus media: 29.6
Concen,hb corp. media: Concen, hb corp. Media: 34.0
Recuento plaquetas: 150,000 a 400,000 Recuento plaquetas: 284
Neutrófilos %: 2.000 – 7.500 ml Neutrófilos %: 45.1,
Linfocitos %: 1,000 - 4,800/ mm3 Linfocitos %: 47.2
Monocitos %: 0 - 1,200/ mm3 Monocitos %: 3.4,
Eosinófilos %: Eosinófilos %: 2.5
Basofilos %: 0- 183 celulas/ml basófilos %:1.8
Glucosa: 70–110 mg/dl. Glucosa: 94.9
Cloro: 96 a 106 meq/l Cloro: 84.9,
Na: 135 a 145 mEq/l Na: 165
Urea en suero: 3,5 y 5,0 gramos por Urea en suero: 30.8
Decilitro
Creatinina: 0.7 a 1.3 mg/dL Creatinina: 0.4

Médico pide vigilar signos de hipertensión endocraneana tales como bradipnea, bradicardia,
hipertensión arterial, irritabilidad, vómitos.

Neurocirujano revisa tomografía axial computarizada que se observa hematoma subdurala nivel
temporo-occipital izquierdo decidiendo realizar una craneotomía de emergencia. Durante el
procedimiento se extrajo 60 ml de sangre, durante el procedimiento el paciente se mantiene
afebril hidratado, constantes vitales normales, a nivel de cabeza con apósito limpio y seco, por
lo que no es necesario llevar a paciente a Unidad de Cuidados Intensivos.

En horas de la noche paciente afebril, fascias ligeramente pálidas con Glasgow 13/15 presenta
vómito en proyectil, irritable; que nos sugiere elevación de la presión intracraneal se
administra tratamiento farmacológico y cuidados de enfermería.

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Se continua con mismo esquema de medicación adicionado Ampicilina más Sulbactam 100mg
IV c/6h, Ácido Tranexámico 500mg IV c/12h, se valorar escala de Glasgow con el objetivo de
probar tolerancia oral con líquidos claros a partir del mediodía, si tolera dieta blanda en la
tarde.

En el transcurso de los días Traumatólogo vuelve a valorar a paciente y decide dar alta con
tratamiento ortopédico con valva de yeso en miembro inferior izquierdo, se mantiene con
esquema terapéutico.

Al momento paciente con evolución clínica favorable presenta cefalea y dolor cervical de leve
intensidad tolera dieta, con Glasgow 15/15 no signos meníngeos ni de localidad neurológica
herida a nivel de cabeza sin signos de secreciones, no nauseas, no vómitos, buena tolerancia
gástrica, diuresis y evacuaciones espontaneas, se continua conesquema terapéutico.

Paciente al momento es dado de alta en buenas condiciones generales, con signos vitales dentro
de los parámetros normales, Glasgow 15/15 fascias normales no realiza alzas térmicas, herida
quirúrgica en proceso de cicatrización, con buena tolerancia gástrica, diuresis espontanea.

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1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 1
(00049) Disminución de la Capacidad Adaptativa Intracraneal R/C lesión Cerebral M/P Presión Intracraneal basal (PIC mayor o igual
10mmhg)

RESULTADOS (NOC): (909) Estado neurológico PUNTUACIÓN DIANA

Indicadores: Puntaje global INICIO META

(90901) Conciencia 1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
(90906) 3 5
3. Moderadamente comprometido
Presión 3 5
4. Levemente comprometido
intracraneal 5. Ninguno

INTERVENCIONES (NIC) :1 (2590) monitorización de la presión intracraneal (PIC)

Actividades:
Informar al paciente y a la familia
Ajustar las alarmas del monitor
Administrar antibioticoterapia
Colocar al paciente de cubito supino
Posición central
Ajustar el cabecero de la cama (45°) para optimizar la perfusión cerebral
Mantener al paciente normo térmico
Ligera hiperextensión del cuello
Espaciar los cuidados para evitar elevación de la PIC
Monitorizar estado neurológico (escala de Glasgow)

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INTERVENCIONES (NIC) :1 (2620) monitorización neurológica
Actividades:
Comprobar tamaño forma, simetría de las pupilas
Vigilar el nivel de conciencia
Vigilar las tendencias de la escala de coma de Glasgow
Monitorizar signos vitales (temperatura, pulso frecuencia cardiaca y respiratoria
Explorar tono muscular
Comprobar reflejo tusígeno y nauseoso
Observar trastornos visuales
Notificar al médico los cambios en el estado del paciente

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2 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 2

(00132) Dolor agudo R/C Agente lesivo físico (traumatismo) M/P expresión facial de dolor

RESULTADOS (NOC): (1605) control del dolor PUNTUACIÓN DIANA

Indicadores: Puntaje global INICIO META

(160502) utilizar
medidas de alivio no
1. Siempre demostrado 2 4
analgésicas
2. Frecuentemente demostrado 2 4
(160505) utilizar 3. A veces demostrado
analgesia de forma 4. Raramente demostrado
adecuada 5. Nunca demostrado

INTERVENCIONES (NIC): (1400) manejo del dolor

Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
Explorar factores que alivian o empeoran el dolor
Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas que alivien el dolor
Administrar analgésicos prescritos
Evaluar las estrategias de medida de alivio del dolor
Notificar al médico si las medidas no tienen éxito

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3 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 3
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Presión sobre prominencias óseas

RESULTADOS (NOC): (1101) integridad tisular piel PUNTUACIÓN DIANA

Indicadores: Puntaje global INICIO META

(110102) sensibilidad 1.Gravemente comprometido 2.
3 1
(110205) hidratación Sustancialmente comprometido 3.
(1 1 0 1 1 3 ) integridad Moderadamente comprometido 4 1
de la piel
4. Levemente comprometido 3 1
(110115) herida
5. Ninguno
INTERVENCIONES (NIC): (3590) vigilancia de la piel
Actividades:
Observar si hay enrojecimiento, calor, edema.
Observar color, calor, tumefacción, pulsos y ulceraciones.
Observar si hay sequedad en el pie.
Colaborar en la ducha del
pacienteAplicar cremas
hidratantes
Cambio de posición según corresponda cada 2 horas
Despegar apósitos y esparadrapos
Monitorizar características de la herida
Valorar signos y síntomas de la infección
Administrar cuidados en el sitio de la incisión según corresponda
Reforzar apósito si es necesario
Valoración de exudado
Enseñar al paciente y familiares el cuidado de la herida

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4 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 4
(00004) riesgo de infección R/C alteración de la integridad de la piel M/P destrucción de las capas de la piel

RESULTADOS (NOC): (1908) control de riesgo PUNTUACIÓN DIANA

Indicadores: Puntaje global INICIO META

(190201) reconocer 1. Siempre demostrado
factores de riesgo 2. Frecuentemente demostrado
3 1
personales 3. A veces demostrado
3 1
4. Raramente demostrado
(190202) controlar los 5. Nunca demostrado
factores de riesgo
ambientales

INTERVENCIONES (NIC): (6540) control de infecciones

Actividades:
Control de signos vitales
Limpiar el ambiente adecuadamente
Cambiar el equipo de cuidados del paciente según protocolo
Enseñar al personal y familiares un adecuado lavado de manos
Usar guantes según normas del centro
Mantener un ambiente séptico mientras se cambian los sistemas o equipos del paciente
Cambiar los sitios de vías periféricas
Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada

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5 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 5
(00198) Trastorno del patrón del sueño R/C inmovilización M/P Dificultad para conciliar el sueño

RESULTADOS (NOC): (0004) sueño PUNTUACION DIANA

Indicadores: Puntaje global INICIO META

(403) Patrón del sueño 5.Gravemente comprometido
4. Sustancialmente 2 1
comprometido
3.Moderadamente comprometido
2. Levemente comprometido
1.Ninguno

INTERVENCIONES (NIC) :1 (1850) mejorar el sueño

Actividades:
Determinar el patrón del sueño vigilia del paciente.
Incluir el ciclo regular del sueño-vigilia del paciente en la planificación de cuidados
Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón del sueño
Observar, registrar el patrón y número de horas de sueño.
Ajustar el ambiente, luz, ruido, temperatura, colchón y cama para favorecer el sueño.
Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar el estado de transición del estado de vigilia al sueño en
casa.
Disponer siestas durante el día si está indicado.
Ajustar el programa de administración de medicación para apoyar el ciclo del sueño
Comentar con el paciente y la familia técnicas para mejorar el sueño.

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1. RESULTADOS
 En el diagnóstico de enfermería 1, disminución de la capacidad adaptativa
intracraneal, se logró el descenso de la presión intracraneal mediante la
intervención de Enfermería, pasando en la puntuación diana de moderadamente
comprometido a ninguno.
 En el diagnostico de enfermería 2, Dolor agudo se logró controlar el dolor
mediante las intervenciones de enfermería, en la puntuación diana pasando de
frecuénteme demostrado a raramente demostrado siendo evidente al momento
del alta que existe leve dolor que es soportable para el paciente.
 En el diagnostico 3 de enfermería, riesgo de deterioro de la integridad cutánea
en cuanto a sensibilidad mediante los cuidados de enfermería en puntuación diana
se paso de moderadamente comprometido a no comprometido, hidratación de
levemente comprometido a ninguno , integridad de la piel de moderadamente
comprometido a ninguno , en herida de moderadamente comprometido a ninguno
, siendo evidente al momento del alta que no existe riesgo de deterioro de la
integridad cutánea.
 En el diagnostico de enfermería 4, riesgo de infección se evidencia que mediante
las actividades de enfermería se logra reducir dicho riesgo que en puntuación
diana se encontró inicialmente como a veces demostrado, pasando a nunca
demostrado, siendo evidente al momento del alta que no existe riesgo de
infección en la zona quirúrgica.
 En el diagnóstico de enfermería 5, trastorno del sueño se logró mejorar dicho
patrón siendo evidente en la puntuación diana que paso de levemente
comprometido a no comprometido evidenciándose al momento del alta.

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S Madre refiere “ME DUELE LA CABEZA Y EL Y LA ESPALADA UN POCO

O Paciente consciente orientado en 3 esferas ala valoración en la escala de Glaswon

15/15 , a nivel de cabeza con apósito limpio y seco afebril, pupilas isocóricas
reactivas a la luz, fosas nasales permeables con autonomía respiratoria conservada,
saturando mayor a 90% aire ambiente mucosa oral húmeda, cuello sin la presencia
de adenopatías con movilidad conservada a nivel torácico lo encontramos simétrico
con expansibilidad conservada, abdomen suave depresible no impresiona dolor a la
palpación tanto superficial como profunda, ruidos hidroaéreos presentes, catéter
venoso periférico permeable en miembro superior derecho, miembros inferiores
simétricos sin edemas. Eliminaciones
fisiológicas presentes
A Disminución de la Capacidad Adaptativa Intracraneal R/C lesión Cerebral M/P Presión
Intracraneal basal (PIC mayor o igual10mmhg)
Dolor agudo R/C Agente lesivo físico (traumatismo) M/P expresión facial de dolor
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Presión sobre prominencias óseas
Riesgo de infección R/C alteración de la integridad de la piel M/P destrucción de las
capas de la piel
P Manejo del dolor
Control de riesgos

I
Toma de signos vitales
Monitorizar estado neurológico (escala de Glasgow)
Comentar con el paciente y la familia técnicas para mejorar el sueño.
Administración de medicamentos prescritos
Valorar signos y síntomas de la infección
Brindar mediadas de confort y higiene

E
Al momento paciente con evolución clínica favorable presenta cefalea y dolor cervical de
leve intensidad tolera dieta, con Glasgow 15/15 no signos meníngeos ni de localidad
neurológica herida a nivel de cabeza sin signos de secreciones, no nauseas, no vómitos,
buena tolerancia gástrica, diuresis y evacuaciones espontaneas, se continua con
esquema terapéutico.

Paciente al momento es dado de alta en buenas condiciones generales, con signos

vitales dentro de los parámetros normales, Glasgow 15/15 fascias normales no realiza
alzas térmicas, herida quirúrgica en proceso de cicatrización, con buena tolerancia
gástrica, diuresis espontanea.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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