Ficha clínica

Nombre: A.T.F.G. Edad: 3 años 1 mes

Sexo: Femenino Domicilio: Colonia Sabinos,
Guadalajara
Fecha de ingreso: 08 de mayo 2019 Religión: Católica

Antecedentes personales

Obstétricos

Control Prenatal: A partir del segundo Producto deseado __ Aceptado _x__

mes, 7 USG
Curso del embarazo: Sin Medicamentos durante el embarazo:
complicaciones ácido fólico y fumarato ferroso
# de parto: 4ta gesta Tipo de parto: Cesárea
Prematuro___ A término ___ Único __x__ Múltiple ___
Postérmino__x_
Anomalías congénitas Capurro: 39 SDG
observables:-----
APGAR: 6/7 Silverman: 6
Peso: 3.460 kg Talla: 54 cm
Perímetro Cefálico: 37cm Problemas al nacimiento: Dificultad
respiratoria

Desarrollo Neurológico

Sostén cefálico a las 2 meses de edad, sonrisa social 4 meses, sedestación a los
6 meses, camina con ayuda a los 8 meses, gateo a los 8 meses, camina a los 13
meses, uso triciclo a los 3 años, se viste sola a los 3 años.
Inmunológicos

Vacunas: Esquema de vacunación completo

 para la edad.

Patológicos

15 días de hospitalización por dificultad respiratoria del recién nacido,

aparentemente egresada con tratamiento.
Padre refiere que antes de la dificultad respiratoria la niña no había presentado
ninguna alteración, sin embargo, refiere la presencia de cianosis en algunas
ocasiones.

Alimentación con leche materna: Si _x__ No ___ Durante: 12 meses_

Antecedentes familiares

Padre: 29 años, chofer, escolaridad

preparatoria incompleta, tabaquismo,
dos tatuajes y una perforación,
resección de lipoma hace 5 años,
hospitalización hace 3 años por dolor
precordial.
Madre: 35 años, ama de casa, escolaridad
secundaria, unión libre, tatuaje, cirugía
por razones obstétricas, transfusión en
evento obstétrico hace 3 años.
Hermanos: Referidos Sanos
Abuelos Paternos: Abuelo finado por cáncer óseo
Abuelos Maternos: Abuelo diabético, abuela hipertensa.
Otros: Tío y tía asmáticos.

Motivo de Consulta

Dificultad Respiratoria
Padecimiento Actual

Padre refiere que la paciente inicia el día de hoy a las 15:00 horas con dificultad
respiratoria acompañada de tos durante su primera clase de natación por lo que
deciden acudir a cruz roja donde recibe nebulizaciones de salbutamol en una
ocasión, mejorando parcialmente. Actualmente acuden al nosocomio por continuar
con sintomatología

Interrogatorio

Padre refiere que antes de la dificultad respiratoria la niña no había presentado

ninguna alteración, refiere coloración morada por la falta de aire en algunos
momentos.

Exploración física

Somatometrías
Peso: 14.600 kg
Talla: 98 cm
PC: 48 cm
Signos vitales
Temperatura: 36.5
FC: 106 lpm
FR: 34 rpm
Sat 02: 90%
Inspección General
Paciente de edad aparente igual a la cronológica, alerta y reactivo a estímulos
externos, buena coloración de piel y tegumentos, cráneo normocéfalo, sin endo
ni exositosis. Pupilas isocóricas y normoreflécticas, mucosas bien hidratadas,
conductos auditivos permeables. Orofaringe sin alteraciones. Cuello cilíndrico,
sin megalias, tráquea central, tórax simétrico, con ruidos cardíacos rítmicos,
buena intensidad y tono, sin soplos audibles, campos pulmonares con murmullo
vesicular presente, se auscultan sibilancias bilaterales al final de la espiración,
disociación toracoabdominal, score pulmonar a su llegada de 5, abdomen
blando, depresible, peristalsis presente, no se palpan visceromegalias, sin dolor
a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, extremidades simétricas,
integras, fuerza 5/5 en escala de Daniels, sensibilidad conservada, reflejos
osteotendinosos presentes, pulsos distales presentes, buen llenado capilar.

Paraclínicos

Biometría Hemática
Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Vol. Glob. Hem. C. Conc. Hb.
Medio Media C. M.
4.68 13.23 39.44 84.38 28.31 33.55
RDW Plaquetas Leucocitos Linfocitos Monocito Netrófilos
s
11.9 229.6 9.9 49% 3% 43%

Química Sanguínea
Glucosa Urea Creatinina Fósforo Calcio Cloro
Sérica Suero Sérico
137 24.3 0.37 5.2 9.2 103
Potasio Sodio Suero
2.90 134

General de Orina
Densidad pH Proteínas Glucosa Bilirrubinas Urobilinógeno
1.020 5.5 Negativo Negativo Negativo Normal 0.2
Sangre Cetona Nitritos Esterasa
Leucocitari
a
Negativo 15 Negativo Negativo
 Abordaje Diagnóstico

Datos pivote:
◦ Antecedentes de cianosis
◦ Dificultad respiratoria
◦ Tos
◦ Sibilancias bilaterales al final de la espiración
◦ Disociación toraco abdominal

Diagnóstico topográfico:
◦ Pulmonar

Diagnóstico laboratorial:
◦ Sin alteraciones

Diagnóstico Sindromático:
◦ Síndrome de dificultad respiratoria

Diagnóstico diferencial:
◦ Bronquiolitis
◦ Anafilaxia
 ◦ Larigotraqueitis (CRUP)
◦ Cuerpo extraño en vías respiratorias
◦ Asma

Impresión Diagnóstica:
◦ Crisis Asmática

Análisis
El Asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia
intensa hiperrespuesta bronquial frente a estímulos diversos. Es una patología
frecuente, la padecen 300 millones de personas en el mundo, 10 a 12% de los
adultos y 15% de los niños. Nuestra paciente de 3 años de edad inicia acude por
presencia de dificultad respiratoria acompañada de tos, primeramente uno de los
antecedentes que nos orientan a esta patología son los previos episodios de
cianosis que podrán ser resultado de crisis asmáticas leves precedentes. Dentro
de los factores desencadenantes de asma se encuentra alergia, infecciones,
reflujo gastroesofágico, infecciones, hiperventilación, ejercicio, fármacos, etc. es
importante recalcar que los padres refieren que la paciente inició con ésta
sintomatología después de acudir a una clase de natación lo cual nos orienta a
una crisis asmática en respuesta al esfuerzo realizado durante esta actividad
física. Dentro de las manifestaciones clínicas en pacientes con crisis asmáticas
encontramos disnea, tos, sibilancias, sensación de opresión torácica; en el caso
demuestra paciente se presentó dificultad respiratoria y tos, además a la
exploración física se encontraron sibilancias bilaterales al momento de la
espiración lo cual reafirma nuestra impresión diagnóstica hasta el momento. Una
de las pruebas diagnósticas de mayor eficacia es la espirometría sin embargo, en
nuestra paciente menor de 6 años, las limitaciones a las pruebas de función
pulmonar establecen que el diagnóstico sea clínico y por exclusión. En cuanto a
los paraclínicos se realizó una biometría hemática, una química sanguínea y un
examen general de orina, en los cuales no se encontró ninguna alteración por lo
que no hay evidencia de algún tipo de infección que este ocasionando este cuadro
clínico. Se tomó una radiografía postero-anterior y una lateral en la cual no se
observan alteraciones graves, se observa una hiperinsuflación por la radio lucidez
en área pulmonar así como un leve ensanchamiento peri bronquial.