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Historia Clínica
Parte II
1) Antecedentes Personales:
- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA (DM HACE 15 AÑOS, HTA HACE 5 AÑOS, VARICELA A LOS
8 AÑOS)
-FAMILIAR NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS.
- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS (APENDICECTOMIA A LOS 12 AÑOS).
2) Antecedentes Familiares:
3) Hábitos Psicobiologicos:
4) Examen Funcional:
General: NIEGA
Piel: NIEGA
Cabeza: NIEGA
Ojos: NIEGA
Oídos: NIEGA
Nariz: NIEGA
Boca: NIEGA
Garganta: NIEGA
Respiratorio: DISNEA
Osteomuscular: NIEGA
Cardiovascular: HTA
Gastrointestinal: NIEGA
Ginecológicos: NIEGA
Nervioso y Mental: NIEGA
Nombre: José Pérez 55 años
Fecha de Ingreso: 22/06/2018 Hora: 04:00 PM
Cabeza: Normocéfalo
Ojos: simétricos
Abdomen: abdomen sin cambios de coloración, simétrico, sin masas palpables, plano
depresible y sin dolor a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaéreos presentes
Recto: no explorado
Extremidades: simétricos
Neurológico Y psíquico: activo, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona; ECG: 15 pts., pares
craneales: pupilas isocoricas reactivas a la luz, resto indemne, FMG 5/5 pts., reflejos de extensión: ++,
sensibilidad superficial y profunda conservada, autonómico conservado, sin signos de hipertensión
endocraneana, cerebelosos y/o irritación meníngea.
Nombre: José Pérez 55 años
Fecha de Ingreso: 22/06/2018 Hora: 04:00 PM
RESUMEN DE INGRESO
PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, DISNEICO, NORMOCEFALO, OJOS SIMETRICOS,
FOSAS NASALES PERMEABLE, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIMETRICO, TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE,
RSRSPS EN AS/HS S/A RSCSPS RITMICOS NO AUSCULTO SOPLOS, ABSOMEN PLANO, NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL Y PROFUNDA, RSHS +, EXTREMIDADES SIMETRICAS, NEUROLOGICO CONSCIENTE, VIGIL, ORIENTADO, ECG
15 PTS, PARES CRANEALES PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ, RESTO INDEMNE, FUERZA MUSCULAR G. 5/5 PTS
SEGÚN ESCALA DE DANIEL´S, REFLEJOS DE EXTENSION ++, SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PRFUNDA CONSERVADA, SIN
SIGNOS DE HEC, CEREBELOSO Y/O MENINGEOS.
DIAGNOSTICO PROVISIONAL:
COMENTARIO: SE DISCUTE CASO CON R3 DRA FARÍAS. QUIEN EN VISTA DE CLINICA Y DE HALLAZGOS EN ECG INDICA
INGRESAR BAJO OBSERVACION MÉDICA PENDIENTE DISCUTIR CASO CON ESPECIALISTA PARA DECIDIR CONDUCTA FINAL.
SE SOLICITA PARACLINICA.
Nombre: José Pérez 55 años
Fecha de Ingreso: 22/06/2018 Hora: 04:00 PM
ORDENES MÉDICAS