UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

MÓDULO DE PEDIATRÍA

CASO CLÍNICO – NEUMONÍA

INTEGRANTES:
DANIELA CHICO, EDWIN BARREROS, EDUARDO BARRANZUELA
CURSO: NOVENO “B”
DOCENTE: DR. ESP. CARLOS VACA
 HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS.

1.1. Datos de Filiación.

Nombres y Apellidos: NN. Lugar de Residencia: Callate – Píllaro.

Edad: 13 años, 6 meses. Residencias Ocasionales: No refiere.

Sexo: Masculino.
Raza: Mestizo.
Nacionalidad: Ecuatoriano.
Fecha de Nacimiento: 02 del diciembre
del 2006.
Lugar de Nacimiento: Píllaro –
Tunguragua – Ecuador.
Instrucción: Cursando la secundaria.
Lateralidad: Diestro.
Religión: Católico.
Grupo Sanguíneo: O Rh +
Transfusiones: No Refiere.
Fuente de Información: Madre y paciente.

1.2. Antecedentes Heredo-Familiares.

Madre. Padre.

NN, 42 años, estado civil casada, NN, 46 años de edad, estado civil casado,
instrucción secundaria incompleta, instrucción primaria completa, operador
profesión comerciante, ingreso de maquinaria agrícola, ingreso mensual
mensual de 450$, grupo sanguíneo O de 800$, desconoce su grupo sanguíneo,
Rh +, buen estado de salud, no buen estado de salud, no presenta
presenta toxicomanías, religión toxicomanías, religión católica, de
católica, de lateralidad diestra. lateralidad diestro.

1.3. Antecedentes Personales.

Antecedentes Personales No Patológicos / Antecedentes Perinatales.

- Antecedentes Prenatales.
G:3 P:3 C:0 A:0 HV:3.

Producto de la tercera gesta, madre de 29 años al momento del embarazo, embarazo no

planificado, se realiza 9 controles prenatales, y 3 ecografías con reportes normales,
recibió hierro y ácido fólico y 2 dosis de toxoide tetánico, no refirió complicaciones en
el embarazo y se mantuvo así hasta su conclusión.

- Antecedentes Natales.
Paciente masculino producto de tercera gesta a las 39 semanas, nace por parto
eutócico, las características del líquido amniótico y la placenta fueron normales, no
 se presentaron complicaciones durante el parto, tampoco se requirió hospitalización
en neonatología.

Medidas Antropométricas: peso 3100 gramos, talla 49 cm, perímetro cefálico 35,
apgar 8-9.

- Antecedentes Posnatales. Llanto inmediato, alojamiento conjunto inmediato,

tamizaje auditivo neonatal normal, tamizaje metabólico normal, esquema de
vacunación completo para la edad que no se comprueba con carnet, desarrollo
psicomotor adecuado para la edad, lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses,
entorno familiar y social adecuado.
Historia del Desarrollo Psicomotriz. Adecuado para la edad del paciente.

- Sostén Cefálico: 2 meses.

- Sedestación con Apoyo: 3 meses.
- Sedestación sin Apoyo: 5 meses.
- Bipedestación con Apoyo: 8 meses.
- Bipedestación sin Apoyo: 11 meses.
- Control de Esfínteres: 2 años 6 meses.
- Sonrisa Social: 2 meses.
- Balbuceo (producción de sonidos sin significado): 6 meses.
Historia de Inmunizaciones. Completas para la edad del paciente, no se comprueba
con el carnet de vacunas.

Antecedentes Nutricionales.

- Lactancia: seno materno exclusivo hasta los 6 meses de edad.

- Leche de fórmula: no refiere.
- Ablactación: a los 6 meses de edad, empieza a dar coladas y papillas de frutas y
verduras.
- Integración a la dieta familiar: sí.
- Suplementos y vitaminas: no refiere.
- Intolerancia alimentaria: no refiere.
- Grupos de alimentos: carbohidratos en gran cantidad, productos lácteos, cárnicos,
frutas y verduras.
Dentición. Inicio de la dentición a los 6 meses de edad.

Hábitos.

- Alimentación: 3 veces al día, 2 lunchs.

- Micción: 5 veces al día.
- Defecación: 2 veces al día.
- Medicamentos: No refiere.
- Higiene: Baño 3 veces por semana, cambio de ropa diario, cuidado bucal 3 veces al
día.
 - Sueño: 8 horas por la noche, 1 siesta por la tarde de 1 hora.
- Recreación y Actividad Física: Diaria, en su colegio.

1.4. Antecedentes Patológicos Personales.

- Clínicos. Infecciones recurrentes de vías respiratorias altas.

- Quirúrgicos. Apendicectomía hace 2 años.
- Familiares. Línea materna abuela con DM tipo II, línea paterna: no refiere,
hermanos sin antecedentes patológicos.
- Alergias. No refiere.
- Traumas. No refiere.

1.5. Historia Social y Familiar.

Madre del paciente refiere vivir con su esposo y sus tres hijos en una casa propia de 2
pisos de cemento y ladrillo, la que cuenta con 3 habitaciones, 2 baños y todos los
servicios básicos, la familia mantiene buenas relaciones, poseen 2 mascotas (perros)
extradomiciliarios, el ingreso económico se realiza por padre y madre, ambos
contribuyen con los gastos del hogar.

Familiograma.

DM II.
62 años
72 años 68 años 64 años

46 años 42
51 años 38
años
años

13 años 6
21 16 años meses
años
Diego

Diagnóstico de la Familia. Familia nuclear funcional.

 2. MOTIVO DE CONSULTA. Alza térmica + tos.

3. ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente refiere que desde hace 24 horas como fecha real y aparente presenta alza
térmica no cuantificada de moderada intensidad, cuadro que se acompaña de tos
esporádica con expectoración amarillo verdosa en cantidad moderada. Hace 12 horas el
cuadro se exacerba y se acompaña de disnea y astenia; la madre refiere administrar
paracetamol por una ocasión.

4. EXAMEN FÍSICO.

4.1. Revisión de Aparatos y Sistemas. Sin patología aparente.

4.2. Signos Vitales.

- Frecuencia Cardiaca. 95 latidos por minuto.

- Frecuencia Respiratoria. 25 respiraciones por minuto.
- Temperatura. 38.6 °C.
- Saturación de Oxígeno. 90%.

4.3. Antropometría.

- Edad. 13 años 6 meses.

- Sexo. Masculinos.
- Peso. 45 kg.
- Talla. 1.48 cm.
- IMC. 20.5 kg/m2.
Peso para la Edad. Z0 y Z-1, peso normal.
Talla para la Edad. Z0 y Z-1, talla normal.

IMC para la Edad. Z0 y Z-1, Índice de Masa Corporal normal.

Diagnóstico Nutricional. Mantiene adecuadas medidas antropométricas para su edad.

 4.4. Examen General.
Paciente consciente, febril, hidratado, orientado en tiempo, espacio y persona.

4.5. Examen por Regiones.

- Piel. Elasticidad, y turgencia conservada, no presenta palidez, sin lesiones.

- Cabeza. Normocefálica, simétrica.
- Cabello. De implantación normal y distribución uniforme.
- Orejas. Pabellón auricular y región retroauricular de forma y posición normal.
- Ojos. Parpados y pestañas normales, conjuntivas: rosadas, húmedas, lisas y
brillantes, pupilas: isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación.
- Nariz. A la inspección sin desviación, no dolorosa a palpación, fosas nasales
permeables.
- Senos Paranasales. No dolorosos a la palpación bilateral.
- Boca. Mucosas orales húmedas, labios simétricos. Lengua simétrica, rosada no
saburral, con movimientos conservados.
- Orofaringe: Eritematosa, amígdalas eutróficas.
- Cuello. Simétrico, móvil, no se palpan adenopatías, ni ingurgitaciones, tiroides no
visible ni palpable.
- Tórax. Simétrico, con expansibilidad normal sin retracciones.
Pulmones. Murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar derecho, crepitantes
en campo pulmonar derecho.
Corazón. Ruidos cardiacos normofonéticos, rítmicos, no soplos.
- Abdomen. Simétrico, suave, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan
visceromegalias, a la percusión sonoridad conservada, ruidos hidroáereos presentes.
- RIG. Genitales masculinos de características normales.
- Extremidades. Simétricas, tono y fuerza conservados, sin presencia de edema. ,
pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud y frecuencia,
llenado capilar conservado (2 segs).
- Sistema Nervioso. Paciente despierto, Glasgow 15/15, no signos meníngeos ni de
focalidad neurológica, además reflejos conservados.

Problemas Activos Problemas Pasivos

Fiebre. Infecciones recurrentes de vías
respiratorias altas.
Tos esporádica.
Expectoración amarillo verdosa.
Disnea y astenia.
Taquipnea.
Orofaringe eritematosa.
Murmullo vesicular disminuido en campo
pulmonar derecho, crepitantes en campo
 pulmonar derecho.
5. LISTA DE PROBLEMAS.

6. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA.

- Síndrome Respiratorio.
- Síndrome Infeccioso.

7. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

7.1. Biometría Hemática.

  Valores del Paciente Valores de Referencia

Leucocitos 15.7 K/ul 4.5 – 10 K/ul

Hematíes 4,80 M/ul 3.80 – 5.30 M/ul
HGB 14,3 g/dl 10.0 – 14.4 g/dl
HTO 42,8 % 32.0 – 43.0 %
VCM 86,0 fl 72.0 – 90.0 fl
HCM 29,7 pg 24.0 – 32.0 pg
MCHC 34,7 g/dl 28.0 – 36.0 g/dl
Plaquetas 371 K/ul 130 – 400 K/ul
Neutrófilos 68,5 % 31.0 – 51.0 %
Linfocitos 32,3 % 38.0 – 42.5 %
Monocitos 2,8 % 0.0 – 10 %
Eosinófilos 1,2 % 0.9 – 2.9 %
Basófilos 0,3 % 0.2 – 1.0 %

Leucocitosis con desviación a la izquierda + linfocitopenia.

7.2. Radiografía de Tórax.

Se evidencia consolidación en el lóbulo inferior derecho, que respeta el lóbulo medio
del mismo pulmón.

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Según un artículo de Neumonía Adquirida en la Comunidad del Hospital Infantil de La
Paz – Madrid nuestro paciente cumple con 3 de los criterios establecidos en la tabla lo
que nos orienta a un diagnóstico probable de neumonía adquirida en la comunidad
típica.

Además se puede corrobar también como neumonía típica bacteriana por la presencia
según la tabla II porque cumple 5 de los 7 criterios presentes como son la fiebre alta y
de presentación brusca, auscultación de consolidación, expectoración de características
purulentas, una radiografía de tórax sugerente y paraclínica de leucocitosis más
neutrofilia.

En adición, para corroborar el diagnostico se tiene en cuenta las características de sus

diferenciales:

- En la NAC atípica o viral tenemos que su afectación es principalmente al grupo

etario que se encuentra en el periodo menor de 3 y 4 años, con un inicio insidioso
como lo es un cuadro catarral con fiebres moderadas, además de otros síntomas
como faringitis, con estado general conservado y un hemograma variable. Presenta
además infiltrado intersticial.
- Por otro lado la NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae tiene un cuadro de
presentación de inicio insidioso o subagudo, con estado general conservado, en
donde evidenciamos mayoritariamente una tos irritativa, cefalea y mialgias, y
también puede presentar síntomas extrapulmonares tales como la encefalitis y
Guillain-Barré, entre otros; con un hemograma que suele ser normal.
De esta manera los síntomas y signos del paciente cabrían mejor en una NAC típica.

9. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

Neumonía adquirida en la comunidad – típica.

10. PLAN TERAPÉUTICO.

1. Líquidos en abundancia por vía oral.

2. Paracetamol 500 mg, 1 tableta cada 6 horas por vía oral, por 3 días.
3. Amoxicilina 1 gramo, 1 tableta cada 8 horas por vía oral, por 7 días.
4. Control en 5 días.
5. Signos de alarma.
Debido a que se trata de una Neumonía Adquirida en la Comunidad típica sin criterios
de ingreso hospitalario y siendo el agente causal más común de dicha patología el
Streptococcus Pneumoniae en todos los grupos de edad, siendo el responsable de hasta
el 60% de todas las neumonías bacterianas, el tratamiento se realizará de acuerdo a esta
afirmación; se conoce que este agente es sensible a penicilina y amoxicilina, por tanto el
antibiótico a utilizar será amoxicilina a dosis altas de 80-90 mg/kg/día divida en 3 dosis
es decir cada 8 horas, se considera que en neumonías no complicadas será por 7 días, se
considera estas dosis debido al antecedente de uso de antibióticos previamente.