HISTORIA CLINICA PEDIATRIA

INFORMANTE: MADRE
PACIENTE: FEMENINO DE 7 AÑOS DE EDAD
ANTECEDENTES NEONATALES:
Madre de 34 años al momento del embarazo, producto de la Gesta 1 ( C: 1 ), fue deseado
y no planeado. Se entera de la gestación a los 2 meses por amenorrea y prueba
inmunológica positiva, iniciando control prenatal a partir de ese momento, con 7 consultas
prenatales, se realiza 3 USG reportados como normales; ingesta de hierro y acido fólico
durante la gestación, refiere que no se aplicó vacunas durante la gestación.
Refiere embarazo normoevolutivo, negando: amenazas de aborto, parto pretérmino,
infección de vías urinarias, niega preeclampsia, niega diabetes gestacional.
Inicia a las 40 sdg con contracciones, por lo que acude con su médico particular a revisión
quien le refiere que presenta DCP y como el producto es de termino la programa para
cesárea.
Nace producto femenino en clínica privada, vía abdominal sin complicaciones aparentes,
lloró y respiró al nacer, ameritando únicamente maniobras básicas de reanimación, Peso
al Nacer: 2610 grs, Talla al nacer: 47 cm, APGAR: 9/9, Capurro: 40 sdg.
Egresado el binomio como sano a las 48 horas posteriores al nacimiento. Niega presencia
de ictericia o alguna complicación durante el primer mes.
Onfalorrexis: 8 días.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Alergias: Negadas.
Transfusionales: Negados.
Quirúrgicos: Negados.
Traumáticos: Negados.
Hospitalización: Al año de edad por deshidratación secundario a cuadro de gastroenteritis,
permaneciendo hospitalizado por 4 dias.
Exantemáticas: Niega varicela, sarampión o rubeola. No le han aplicado vacuna contra
varicela.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Aun no presenta menarca.

Manuel Vega y Pio Bravo, Tel.: 2830752 – 2837911 Cel.: 0994958427 / uasybmc.ucacue@gmail.com
Av. Che Guevara, Tel.: 2241613 – 2243444 Cel.: 0998057052 / uasybsa.ucacue@gmail.com
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ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Madre de 38 años, licenciatura en derecho, actualmente dedicada a labores del hogar,
casada, aparentemente sana, niega enfermedades crónico-degenerativas, alergias
negadas , niega consumo de alcohol y tabaco.
Padre de 42 años, licenciatura en Veterinaria, actualmente ejerce como veterinario en
clínica particular, casado, aparentemente sano, niega enfermedades crónico-
degenerativas, alergias negadas , niega consumo de alcohol y tabaco.
Abuela materna con Hipertensión Arterial, abuelo paterno fallecido por complicaciones de
Diabetes Mellitus, se interrogan antecedentes de cáncer, problemas tiroideos o renales en
el resto de la familia y son negados.
Abuelos paternos aparentemente sanos, se interrogan antecedentes de Hipertensión
Arterial, Diabetes Mellitus, cáncer, problemas tiroideos o renales en el resto de la familia y
son negados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Habita en casa propia de material perdurable, cuenta con 2 habitaciones para dormir, así
como cocina-comedor y un baño, cuenta con servicios de luz eléctrica, agua, drenaje,
recolección de basura tres veces a la semana. Cocinan con gas. Habitan 4 personas,
baño con cambio de ropa diario, cepillado de dientes 2 veces al día. Refieren presencia
de 3 perros.
ALIMENTACION:
Alimentada con seno materno y formula de inicio 6 meses, posteriormente inicia
alimentación complementaria con papillas de verduras y posteriormente agrega frutas, se
integra a la dieta familiar al año de edad.
Carnes rojas: 3/7 Pollo: 4/7 Cereales: 3/7 Leche: 7/7 Frutas: 5/7 Verduras: 4/7
Hojas verdes: 3/7 Huevo: 3/7 Tortillas de maíz: 5/7 Tortillas de harina: 1/7 Pan dulce:
3/7 Agua simple: 500 ml/día, refrescos gasificados: 1/7, jugos industrializados: 1/7.
Actualmente integrada a dieta familiar.
RECORDATORIO DE 24 HORAS:
9 am: 1 huevo estrellado con 1/3 bolillo + un vaso de leche entera con chocolate + medio
vaso de atole de arroz, 11.30 am: medio plátano, 13 hrs: medio plato de crema de elote +
medio plato de picadillo con una tortilla de maíz + un vaso de agua de naranja, 17 hrs: una
pieza de pollo rostizado con una rebanada de queso panela + un vaso de refres, 19 hrs:
una rebana de pastel y 1/3 vaso de leche, 23 hrs: una taza de yogurt.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

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Sostén cefálico: 3 meses, fijación de la mirada: 2 mes, sonrisa social: 1 mes, toma
objetos: 6 meses, cambio de objetos de una mano a otra: no recuerda, rodamiento: 8
meses,

balbuceo: 8 meses, sedestación con ayuda: 7 meses, sedestación sin ayuda: 9 meses,
gateo: 10 meses, bipedestación con ayuda: 1 año 2 meses, deambulación: 1 año 7
meses, correr: 2 años, sube escaleras con ayuda: 2 años, sube escaleras solo: 3 años,
come solo: 1 año 6 meses, bebe del vaso solo: 1 año 4 meses, bisílabos: 1 año, frases
cortas: 1 año 10 meses, frases estructuradas: 2 años 3 meses, avisa cuando ya ensucio
el pañal: 2 años 2 meses, control de esfínteres: 2 años 6 meses, colores: 3 años, triciclo:
3 años 6 meses.
Actualmente acude a guarderia infantil, refiere la madre que presenta adecuada
integración y relacion con sus compañeros.
Actualmente en 3er año de primaria, con buen desempeño escolar y promedio general de
9.8. Refiere la madre buena integración en la escuela, sociable, pronuncia
adecuadamente vocales, puede contar hasta 20: 4 años
INMUNIZACIONES - TAMIZ:
Se realizó tamiz metabólico al 2do dia de vida, refiere la madre con resultado normal. Se
realiza tamiz auditivo al 13er dia de vida, reportado normal.
BCG: SI
HEPATITIS B: 3 DOSIS
PENTAVALENTE: 3 DOSIS
ROTAVIRUS: 3 DOSIS
NEUMOCOCO: 3 DOSIS
INFLUENZA: SI
SRP: SI
SABIN: SI
DPT: SI
VARICELA: SI
HEPATITIS A: SI

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Padecimiento actual:
Inicia su padecimiento hace 5 días con síntomas nasales caracterizado por rinorrea
hialina que dura tres días, congestión nasal de predominio nocturno, irritabilidad, se
añade tos de predominio nocturno, con movilización de secreciones, sin embargo, no
logra expectoración, hace 48 horas presenta fiebre intermitente cuantificada en 38.3 C
(axilar), hiporexia.
Exploración física:
• Frecuencia cardiaca 144 latidos por minuto • Frecuencia respiratoria 44 respiraciones
por minuto • Temperatura axilar 38.6 °C • Oximetría de pulso 90 % Aire ambiente •
Tensión arterial 90/65 mm Hg
Peso 22 Kg Talla 122 cm
Inspección general
• Irritable, con ataque al estado general.
• Cráneo normocéfalo sin exostosis o hundimientos, narinas con rinorrea hialina,
mucosa nasal pálida, conducto auditivo sin alteraciones, orofaringe con descarga
retrofaríngea hialina, halitosis, amígdalas grado II/IV.
• Cuello con adenopatías de 1 centímetro cervicales posteriores no dolorosas a la
palpación, tráquea central, desplazable.
• Tórax simétrico, normolíneo, FR incrementada, amplexión y amplexación
aumentadas, percusión claro pulmonar, murmullo vesicular disminuido en bases
pulmonares, estertores crepitantes alveolares bilaterales de predominio en base
pulmonar derecha, tiraje intercostal y subcostal, precordio hiperdinámico sin soplos o
agregados.
• Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, peristalsis presente, sin datos de
irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias.
• Extremidades simétricas, móviles, pulsos periféricos palpables, sin alteraciones
• Región Inguno – Genital: Sin alteraciones.
• Neurológicamente íntegra, sin focalizaciones.

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