UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO CASO CLNICO.

Nombre: John Romero Cevallos. Semestre: Noveno A

Datos de filiacin: Farinango Darquea Britany Samantha, de 1 ao 4 meses (fecha de nacimiento: 07 de mayo del 2010), nacida en Quito (Maternidad Isidro Ayora), Lugar de residencia: Quito-San Jos de las Monjas, calle Martn Falcn pasaje S3K; telfono 319-5084; etnia: mestiza; grupo sanguneo: no refiere; fecha de ingreso: 15 de septiembre del 2011. Datos de filiacin de la madre: Sra. Lisbeth Darquea, 16 aos, soltera, nacida y residente en Quito, instruccin secundaria incompleta; ocupacin QQDD; grupo sanguneo: no refiere. Datos de filiacin del padre: Sr. der Alfonso Farinango, 20 aos, floricultor, soltero, nacido y residente en Cayambe, instruccin secundaria incompleta, grupo sanguneo: no refiere.

Motivo de consulta: Alza trmica Enfermedad actual: Madre de la paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas y sin causa aparente presenta alza trmica no cuantificada, sin predominio de horario, tos no cianotizante, no emetizante, adems se acompaa de decaimiento, por lo que acude a facultativo quien prescribe ibuprofeno 80 mg (10 mg/kg/dosis) VO c/8h durante 1 da y loratadina 2mg (0.2 mg/kg/da) por 1 ocasin sin obtener mejora. Hace 12 horas cuadro se exacerba presentando tos perruna, cianotizante, no emetizante; dificultad respiratoria, por lo que acude a esta casa de salud, donde se decide su ingreso. Revisin de Aparatos y Sistemas: General: Astenia: Si refiere hace +/- 2 das. Hiporexia hace +/- 2 das. Aparato respiratorio: Lo referido en E.A. Aparato circulatorio: S.P.A Aparato digestivo: S.P.A Hgado y vas biliares: SPA

Aparato urogenital: S.P.A Aparato Urinario: SPA Aparato Genital femenino: SPA Sistemas endocrino, nervioso y locomotor: rganos de los sentidos: Disminucin de la agudeza auditiva bilateral. Antecedentes prenatales: G: 1 P: 1 A: 0 C: 0 HV: 1 G1: femenino, 1 ao 4 meses

CPN: 9 ECO: 3 normales. Recibe vitaminas, no hierro, recibe vacuna antitetnica 1 dosis a los 5 meses de edad gestacional

Antecedentes natales: Producto primera gesta, nace a trmino por parto cfalo-vaginal, 39 semanas de edad gestacional, no llanto inmediato, no refiere complicaciones segn la madre. No tiene carnet. Desarrollo psicomotriz: no sostn ceflico. Se sienta con ayuda al ao 3 meses, no gatea, no camina. Antecedentes patolgicos personales: Clnicos: PCI diagnosticada a los 7 meses en HEG. Actualmente en terapia fsica en HBO. Hipoacusia bilateral diagnosticada al 1 ao 3 meses Neumona a los 7 meses Neumona al 1 ao con tratamiento hospitalario. Neumona al 1 ao 3 meses con tratamiento hospitalario. Tratamiento y control por neurologa con fenobarbital, no refiere dosis VO QD, desde hace 1 mes. Quirrgicos: No refiere. Alergias: No refiere. Transfusiones: desconoce

Hbitos: Alimentario: 5 v/da. Desayuno colada-avena-tapioca. Media maana: papilla de pltano, manzana, papaya. Almuerzo: sopa licuada de verduras, administra bibern, carne de pollo. Media tarde: coladas. Merienda: sopas licuadas. Defecacin: 1-2 veces al da Condicin socioeconmica: Paciente vive en casa prestada, construccin de bloque, cuenta con 3 habitaciones, en la que conviven 4 personas (paciente, abuelo paterno, to paterno, madre de pcte), cuenta con todos los servicios bsicos. Fuente de informacin: Madre que lo hace de buena manera. Signos vitales: FC: 100x FR: 40x T ax: 36.5oC Peso: 7.4 Kg(-15D) Talla: 75 cm

Paciente consciente, hidratada, irritable al manejo, afebril, Cabeza: normocefica, cabello de implantacin normal, ausencia de cabello en regin occipital. Ojos: pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacin Fosas nasales permeables, rinorrea fluida. Boca: mucosas orales hmedas, presencia de pstulas en comisura labial al lado derecho, orofaringe congestiva, amgdalas no hipertrficas. Cuello: simtrico, movilidad y sensibilidad conservadas, no se palpan adenomegalias. Trax: simtrico, retracciones subcostales moderadas. Corazn: RsCsRs, no soplos. Pulmones: Entrada regular en campos pulmonares; presencia de estertores en ambos campos pulmonares, con predominio en campo pulmonar derecho

Abdomen: simtrico, no se observan lesiones drmicas. Suave, depresible, no doloroso a la palpacin. No se palpan visceromegalias. RHA presentes. Extremidades: simtricas, no edemas, pulsos distales presentes, llenado capilar <2 segundos. ENE: normal Glasgow 15/15 AO: 4, RV: 5, RM:6

BIOMETRA HEMTICA: Biometra Hemtica 15 /SEPT/2011 G. Rojos 4.48 x 10 / Ul Hcto 30 % 67 fl MCV 21.5 pg HCM 32.1 g/dl CHCM 16% IDE Plaquetas 884 000 / Ul 7.3 um3 VPM 0.645% PCT 10.3% IDP 15 /SEPT/2011 leucocitos: segmentados: Linfocitos: Monocitos: Eosinfilos: Basfilos: ALY: LIC: 7400 / mm3 57.3 % 32.8 % 6.1% 3.1% 0.5% 0.8 H 0.8 H Parmetros normales 3.8-5.3 12-18% 36-56 fl 80-100 pg 32-36 g/dl 10-16.5% 150.000-400.000 5-10 0.1-1 12-18

Anlisis: En esta biometra se observa que hay una anemia Microctica normocrmica.

Parmetros normales 42-85% 11-49% 0-9% 0-6% 0-2% 0% 0%

Anlisis: La frmula leucocitaria es normal.

VSG: 47 mm/h 15 /SEPT/2011 97 mg /dl Glucosa: 2 mg /dl Urea nitrgeno: 0.2 mg /dl Creatinina: 3.6 mg /dl Protena C reactiva: Rx de trax: Silueta cardiac dentro de limites normales. Consolidacin apical derecha, con signos de hiperinsuflacin de los lbulos superiores. ngulos cardiofrnicos y costofrnicos libres.

70-110 7-20 0.7-1.5 0-1 mg /dl

Anlisis: hay un ligero aumento de PCR

Impresin diagnstica: CRUP

NEUMONA PCI NO ESPSTICA. ANEMIA MICROCTICA NORMOCRMICA

Rp al ingreso: Dieta para la edad+ lquidos(dieta licuada) CSV+ Sat O2 DISH + cuidados Ampicilina 370 mg IV c/6 h Dexametasona 3 mg IV STAT NBZ con adrenalina racmica 0.5 ml+2.5 ml S.S 0.9% c/30 minutos por 3 ocasiones. Vigilar signos de dificultad respiratoria. O2 por CN para Sat O2>90%