Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2023-08-24 08:51:50
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20230824168036671185

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010134801
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800131518 FUNDACION GRUPO DE ESTUDIO BARRANQUILLA
Dirección: Teléfono:
CARRERA 44 NO.72-131 3145885430

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC22295583 ESCOBAR OSPINO ELSA BEATRIZ
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
22295583 G309 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, NO SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ESPECIFICADA

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA DENSIDAD 220 MILILITRO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) DAR ENSURE 180 / CIENTO
CALÓRICA - 1 A 2 ESPECIAL PLUS HN LIQUIDO OCHENTA /
KCAL/ML-ENSURE 220 ML CADA 12 BOTELLA
PLUS HN LÍQUIDO HORAS POR 90
220 ML / BOTELLA DIAS 180
BOTELLAS

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC77168787 ALEJANDRO JOSE MORENO ARRIETA
Registro Profesional:
298200
Especialidad: Firma
CodVer: FDCB-40D1-2F6D-CF89-B91A-3844-F854-12D0
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2023-08-24 08:58:41 Página 1