Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2022-10-03 16:27:09
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20221003125034245801

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
CESAR VALLEDUPAR 200010001801
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900008328 CLINICA INTEGRAL DE EMERGENCIAS LAURA DANIELA S.A
Dirección: Teléfono:
CARRERA 19 NÚMERO 14-47 PBX.5803535

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC22321554 OCHOA NUNEZ NORA ELENA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
22321554 E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO HOSPITALARIO - INTERNACIÓN
SEVERA, NO ESPECIFICADA

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA PULMONAR - ALTO 237 MILILITRO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 30 DÍA(S) EN HORARIOS 60 / SESENTA /
APORTE DE ESPECIAL ESTABLECIDOS. LATA
PROTEÍNA Y
MODERADO
APORTE EN
GRASA.-
PULMOCARE
LÍQUIDO 237 ML /
LATA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1129565065 ANYELITH ANDREA COBO NUÑEZ
Registro Profesional:
03541
Especialidad: Firma
CodVer: 1EAF-80E1-134A-5D5A-CFB9-AC23-7816-CC7C
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2022-10-03 16:27:11 Página 1