Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2023-04-05 20:15:11
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20230405194035590295

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
VALLE DEL CAUCA PALMIRA 765200668809
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
815005074 TODOMED LTDA PALMIRA
Dirección: Teléfono:
CARRERA 24 A # 19 - 43 DE PALMIRA 2859844 - 312 8739318 - 313 7501759

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1113635042 PANTOJA MEJIA JORGE ANDRES
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1113635042 F708 RETRASO MENTAL LEVE, OTROS SUBSIDIADO HOSPITALARIO - DOMICILIARIO
DETERIOROS DEL COMPORTAMIENTO

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ALTA EN 220 MILILITRO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) TOMAR UNA 180 / CIENTO
PROTEÍNA - ESPECIAL BOTELLA DE OCHENTA /
PROTEÍNA MAYOR ENSURE ADVANCE BOTELLA
AL 20% DE LA DE 220ML CADA 12
ENERGÍA TOTAL- HORAS,
ENSURE ADVANCE TRATAMIENTO
LÍQUIDO LÍQUIDO PARA 3 MESES.
220 ML / BOTELLA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1082657248 INGRID VANESSA ORTEGA LUCERO
Registro Profesional:
1082657248
Especialidad: Firma
CodVer: C102-99B9-8C24-67E2-4101-8DC5-1F89-620B
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2023-04-05 20:16:31 Página 1