Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-12-02 08:01:01
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20211202196031829801

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
CESAR VALLEDUPAR 200010001801
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900008328 CLINICA INTEGRAL DE EMERGENCIAS LAURA DANIELA S.A
Dirección: Teléfono:
CARRERA 19 NÚMERO 14-47 PBX.5803535

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1782299 TAMAYO PENARANDA JULIO CESAR
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1782299 E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA CONTRIBUTIVO HOSPITALARIO - INTERNACIÓN
MODERADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA PULMONAR - ALTO 237 MILILITRO(S) SONDA 8 HORA(S) INFUSIÓN 15 DÍA(S) ADMINISTRAR A 45 / CUARENTA Y
APORTE DE CONTINUA RAZON TITULABLE CINCO / LATA
PROTEÍNA Y HASTA ALCANZAR
MODERADO METAS
APORTE EN CALORICAS
GRASA.- BASALES.
PULMOCARE
LÍQUIDO 237 ML /
LATA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1129565065 ANYELITH ANDREA COBO NUÑEZ
Registro Profesional:
03541
Especialidad: Firma
CodVer: 9B71-B86B-9B65-426F-55A9-FBCA-AA46-031D
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-12-02 08:01:04 Página 1