Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-08-11 11:10:45
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200811165021986548

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ANTIOQUIA GIRARDOTA 053080556814
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
890900841 CENTRO INTEGRAL DE SALUD GIRARDOTA
Dirección: Teléfono:
CL 18 # 5A - 65 5742895388

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC21283171 VASQUEZ DE MARIN MARTHA LUCIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
21283171 Z921 HISTORIA PERSONAL DE USO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO
(PRESENTE) DE ANTICOAGULANTES POR
LARGO TIEMPO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [APIXABAN] 1 DOSIS ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 180 DÍA(S) TOMAR UNA 360 /
5MG/1U / ESPECIAL TABLETA CADA 12 TRESCIENTOS
TABLETAS DE HORAS POR 6 SESENTA /
LIBERACION NO MESES TABLETA
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC15502378 VICTOR JAVIER VASQUEZ GONZALEZ
Registro Profesional:
4530
Especialidad: Firma
CodVer: 95F7-05A9-50BC-8107-19D7-76AD-194E-12EC
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-08-11 11:10:59 Página 1