Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-08-27 14:13:41
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200827154022673439

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
CÓRDOBA MONTERÍA 230010153702
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900363673 UNIDAD DE ATENCIÓN AMBULATORIA MONTERÍA
Dirección: Teléfono:
CALLE 24 N° 5-53 7894023

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC50937754 FLOREZ SEÑA RAFAELA ANTONIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
50937754 J458 ASMA MIXTA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [FLUTICASONA 50 INHALATORIA 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 180 DÍA(S) APLICAR 1 6 / SEIS / DISCO
PROPIONATO] MICROGRAMO(S) ESPECIAL INHALACION CADA
500µG/1DOSIS ; 12 HORAS POR
[SALMETEROL] 180 DIAS.
50µG/1DOSIS /
POLVOS PARA NO
RECONSTITUIR

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC50911247 SARA ADRIANA SOCARRAS MARCHENA
Registro Profesional:
2352801
Especialidad: Firma
CodVer: 35E5-5730-D609-F41E-A538-A437-0DD6-D030
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-08-27 14:13:55 Página 1