Que es la ictericia? Es la coloracin amarillenta de la piel, escleras y mucosas por aumento de la bilirrubina y su acumulacin en tejidos corporales. Se aprecia clnicamente cuando la bilirrubina srica es superior a 2 mg/dL (34 mol/L) en nios o mayor de 5 mg/dl (85 mol/L) en neonatos. Metabolismo de la bilirrubina Etapa fetal: la bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por el hgado materno. Nacimiento: el proceso se corta bruscamente es asumido por los rganos y sistemas del recin nacido (deben adaptarse y madurar para asumir el proceso de forma eficiente) La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida a la albmina Fisiopatologa La hiperbilirrubinemia (HB) se produce cuando existen alteraciones en las diferentes fases que componen el metabolismo de la bilirrubina: Transporte hasta el hgado de la bilirrubina unida a la albumina Captacin de bilirrubina por el hepatocito Conjugacin en el sistema reticuloendotelial por la glucuroniltransferasa produciendo la bilirrubina conjugada (BC) Secrecin activa a travs de la membrana del hepatocito de la BC hacia el canalculo biliar Circulacin enteroheptica: por accin de enzimas enterocticas y de la flora intestinal la B pasa a urobilingeno
Etiopatogenia La ictericia nunca es una identidad en si mismo si no el reflejo de una enfermedad especifica subyacente con varias etiologas a distintos niveles del metabolismo de la bilirrubina. A la hora del diagnostico es esencial diferencial entre hiperbilirrubinemia no conjugada (HBNC), hiperbilirrubinemia conjugada (HBC) y periodo de inicio (neonatal o no) por estar ocasionados estos cuadros por entidades diferentes. La ictericia aparece en sentido cfalo- caudal por lo que resultan tiles los criterios de Kramer como una manera de establecer alguna correlacin entre el grado de ictericia y la bilirrubinemia. Zonas de fijacin de Kramer Zona de fijacin Concentracin promedio de bilirrubinas sricas (mg/dL o nmol/L) I CARA 5.8 (100) II MITAD SUPERIOR DEL TRONCO 6.7 (150) III INCLUYE ABDOMEN 11.6 (200) IV PORCIN PROXIMAL DE EXTREMIDADES 14.6 (250) V PORCIN DISTAL DE EXTREMIDADES >14.5 (>250) Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia neonatolgica Prematurez Septicemia Hipoglucemia Hipotermia Trauma obsttrico Onfalitis Hipoxia Enterocolitis Infecciones Antecedentes familiares Enfermedad hemoltica Hepatoesple- nomegalia Criterios para diferenciar una ictericia fisiolgica de una patolgica La forma ms practica es utilizando la tcnica administrativa aplicada a la ciencia mdica, y otra es tomando en cuenta la fisiopatologa del sndrome ictrico. El Dx de la ictericia se puede establecer apoyndose en la clnica y algunos parmetro tiles como: 1. El Dx del sndrome ictrico, en cuanto a su etiologa, no es fcil establecerlo. 2. La ictericia que se observa en el primer dia de nacido, es de etiologa hemoltica, hasta no demostrar lo contrario. 3. La ictericia mal llamada fisiolgica no la vemos en las primeras 24 h. de vida. No existe bilirrubina en la orina. 4. Las heces acolicas y la coliuria, significa obstruccin de las vas biliares. 5. En la septicemia, la ictericia comienza en el 4to da con bilirrubina directa. Ictericia por hiperbilirrubinemia No conjugada en el periodo neonatal Se debe a una limitacin del hgado por metabolizar el exceso de bilirrubina producidos en los primeros das de vida. No requiere tratamiento pero si observacin y seguimiento por si se tratara de una ictericia patolgica. Ictericia monosintomtica de inicio a partir del segundo dia de vida, con un pico mximo de bilirrubina de 12- 15 mg/dL en el tercer a quinto dia, no persistiendo mas alla del sptimo dia. ICTERICIA FISIOLGICA ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA Ictericia asintomtica de inicio tardo entre el cuarto y sptimo da con cifras de bilirrubina hasta 20 mg/ dL en la segunda semana que puede prolongarse hasta la cuarta a doceava semana de vida. El diagnostico es clnico tras la exclusin de otras causas. El tratamiento es aumentar el numero de tomas, buena hidratacin y, si es preciso por la cifra de bilirrubina , fototerapia. Ictericias patolgicas ICTERICIAS HEMOLTICAS Ictericia isoinmune: por incompatibilidad feto materna, produciendo cuadros de ictericia grave de inicio muy precoz (<24 horas de vida) asociada a anemia con test de Coombs positivo. Ictericias no isoinmunes: por policitemias, cefalohematomas, deglucin de sangre, etc. Presentando ictericia mas leve, de inicio mas tardo y sin asociarse a anemia. ICTERICIAS POR DEFECTO DE LA CONJUGACIN Sndrome de Crigler-Najjar tipo I: se debe a la ausencia de la glucuroniltransferasa con herencia autosmica dominante. Provoca una ictericia precoz, intensa con niveles de B indirecta >25 mg/dL. Sndrome de e Lucey-Driscoll o hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria: ictericia grave que se inicia en las primeras 48 horas, normalizndose alrededor de los 14 das de vida. Ictericia por obstruccin del tracto gastrointestinal: se produce por el aumento de la circulacin enteroheptica. Ictericias por endocrinopatas: el hipotiroidismo, los hijos de madre diabtica, la galactosemia pueden presentar ictericia asociada a los sntomas del defecto endocrino. Ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada No neonatal ICTERICIAS POR AFECTACIN HEPATOCELULAR Hepatitis vricas agudas: suele ser ir precidida por prdomos como fiebre, vomitos, anorexia,etc. Ocasionalmente puede pueden evolucionar a un fallo heptico fulminante. Hepatitis por frmacos: esta se puede producir por toxicidad directa o reaccin. Hepatopata autoinmune: asociada a anticuerpos circulantes de etiologa desconocida. Hepatopatas de base metablica: enfermedad de Wilson ( alteracin del metabolismo del cobre con afeccin heptica y neurolgica), fibrosis qustica (hasta el 30% presentan hepatopata) ICTERICIAS POR ALTERACIN DE LA VA BILIAR Se caracteriza por aumento de la bilirrubina directa. Coledocolitiasis: causa rara de ictericia en la infancia Quiste o duplicacin del coldoco: produce un cuadro de dolor abdominal, masa en hipocondrio derecho o ictericia obstructiva. Colangitis esclerosante, pncreas anular. De los vasos umbilicales se debe tomar la sangre suficiente para las muestras: Grupo sanguneo y RH Coombs directo Gasometria de arteria Electroforesis de hemoglobina Estudio enzimtico de eritrocitos Parvovirus (IgM, IgG) TORCH (IgM, IgG) Biologia molecular (DNA/ RNA viral) Cariotipo Enzimas de almacenamiento lisosomal Estudios mtabolicos especiales (errores innatos del metabolismo) Del recin nacido se toman las muestras de: Biometra hemtica completa con reticulocitos Bilirrubinas Gasometra arterial o arterializada Glucosa, calcio, magnesio Protenas totales y albumina Tiempos de coagulacin (nicamente cuando haya evidencia de sangrado) Tamiz neonatal ampliado Tratamiento en la ictericia de recin nacido prematuro: 1.Neonatos <1.000 g. Se inicia la fototerapia al cabo de 24 h y la exanguinotransfusin se lleva a cabo con concentraciones de 10-12 mg/dL 2. Neonatos de 1.000-1.500 g. Fototerapia con concentraciones de bilirrubina de 7-9 mg/dL y exanguinotransfusin con valores de 12-15 mg/dL 3. Neonatos de 1.500-2.000 g. Fototerapia con concentraciones de bilirrubina de 10-12 mg/dL y exanguinotransfusin con valores de 15-18 mg/dL 4. Neonatos de 2.000-2.500 g. Fototerapia con concentraciones de bilirrubina de 13-15 mg/dL y exanguinotransfusin con valores de 18-20 mg/dL Fototerapia Las radiaciones lumnicas dan lugar a un a la fotoisomerizacin de la bilirrubina, con formacin de fotobilirrubina o limibilirrubinemia ms hidrosoluble. Radiacion ultravioleta, que tiene una funcin antiinflamatoria. Por cuna radiante: lmparas fluorescentes azules generan longitudes de onda especficas de luz que ayudan a descomponerla en componentes hidrosolubles no txicos que pueden ser excretados del cuerpo fcilmente. Para ello se coloca al beb desnudo bajo las luces cambindolo de posicin frecuentemente. Exposicin al sol Nomograma para la designacin de hiperbilirrubinemia en recin nacidos sanos de 35 SDG 1: bilirrubina serca 2: alta zona de riesgo 3: zona de alto riesgo intermedio 4: baja zona de riesgo intermedio 5: baja zona de riesgo 6:edad posnatal (horas)
1 2 3 4 5 6 Guia para fototerapia en recin nacidos hospitalizados > 35 SDG 1: total de bilirrubina srica 2: lactantes de bajo riesgo 3: lactantes con riesgo medio 4: lactantes con mayor riesgo 1 2 3 4 BIBLIOGRAFA Protocolos diagnsticos teraputicos de urgencias peditricas SEUP-AEP Normas y procedimientos de neonatologa (2009) INPerIer. Instituto Nacional de Perinatologa
Soluciones para la Diabetes y la Hipoglucemia (Traducido): Cómo prevenirla y deshacerse de ella de forma natural, sin medicamentos pero adoptando un estilo de vida saludable