Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2023-06-01 22:43:44
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20230601180036027260

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
VALLE DEL CAUCA CALI 760010112501
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
890301430 CLINICA NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS
Dirección: Teléfono:
AV 2N # 24-157

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1114878105 ARRECHEA AGUILAR SHARI SANTIAGO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1114878105 R13X DISFAGIA CONTRIBUTIVO HOSPITALARIO - INTERNACIÓN

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA DENSIDAD 500 MILILITRO(S) SONDA 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 30 DÍA(S) SUMINISTRR 1000 60 / SESENTA /
CALÓRICA - 1 A 2 ESPECIAL C C EN 24 EASYBAG
KCAL/ML- HORAS
FRESUBIN 2 KCAL
HP LÍQUIDO 500
ML / EASYBAG

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC41668780 MARIA LUCERO TRUJILLO LOPEZ
Registro Profesional:
12060
Especialidad: Firma
CodVer: BF3B-7F7E-C4ED-3F67-39DC-1F1A-7725-CC47
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2023-06-01 22:44:55 Página 1