Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-07-01 18:55:54
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200701190020282930

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110012347106
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900496641 CLÍNICOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL S.A.S. IPS
Dirección: Teléfono:
AV. AMÉRICAS 65-09 7460885

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC20116298 GALLEGO DE MURCIA LAURA MARIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
20116298 E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
MODERADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA PULMONAR - ALTO 69 GRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 6 MES(ES) 1 SOBRE AL DIA 180 / CIENTO
APORTE DE ESPECIAL OCHENTA / SOBRE
PROTEÍNA Y
MODERADO
APORTE EN
GRASA.-PROWHEY
EPOC POLVO 69 G
/ SOBRE

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1049633207 JAVIER GIOVANNY RODRIGUEZ RAMIREZ
Registro Profesional:
1049633207
Especialidad: Firma
CodVer: CFEA-BDDC-2378-61D4-6D4F-907F-F617-B580
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-07-04 13:48:13 Página 1