Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-07-24 15:36:53
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200724160021241480

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
SANTANDER FLORIDABLANCA 682760166601
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
890205361 FUNDACION OFTALMOLOGICA DE SDER FOSCAL
Dirección: Teléfono:
CALLE 155 A NO. 23 - 09, AUTOPISTA A FLORIDABLANCA

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC37752129 BECERRA ROJAS MAYERLY
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
37752129 K295 GASTRITIS CRONICA, NO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ESPECIFICADA

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA [CLARITROMICINA] 1 DOSIS ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 14 DÍA(S) TOMAR 1 TABLETA 28 / VEINTIOCHO /
500MG/1U / ESPECIAL CADA 12 HORAS TABLETA
TABLETAS DE POR 14 DIAS VIA
LIBERACION NO ORAL
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1098732785 MONICA PAOLA CONTRERAS AMOROCHO
Registro Profesional:
1098732785
Especialidad: Firma
CodVer: 8F0A-7003-5064-A472-3865-DABF-EC0B-9E1E
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-07-24 15:36:59 Página 1