Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2023-10-21 18:47:27
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NORTE DE SANTANDER CÚCUTA 540010289601
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
901313049 RED SALUD INTEGRAL IPS
Dirección: Teléfono:
AVENIDA 4AE # 5 - 37 BARRIO POPULAR 5970160

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC27884205 CORREA VELANDIA JULIANA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
27884205 E109 DIABETES MELLITUS CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE
COMPLICACION

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA DIABETES - BAJA 56 GRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) DILUIR 56 6 / SEIS / LATA
CARGA DE ESPECIAL GRAMOS EN 200
CARBOHIDRATOS- MILILITROS DE
PROWHEY DM AGUA, UNA VEZ AL
POLVO 850 G / DÍA, DURANTE
LATA TRES MESES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1094266679 YERALDIN MOGOTOCORO CAPACHO
Registro Profesional:
1094266679
Especialidad: Firma
CodVer: 3AEE-A146-54D3-7671-EC0B-16AA-8A7A-39C6
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2023-10-21 18:47:36 Página 1