Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2022-08-26 08:15:53
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
CAUCA SANTANDER DE QUILICHAO 196980618803
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
891500182 COMFACAUCA IPS
Dirección: Teléfono:
KR 9 NO. 5-53 57928292183 EXT. 447

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC38217506 VILLAQUIRAN PAZ AMPARO MARIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
38217506 E46X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA, SUBSIDIADO AMBULATORIO - PRIORIZADO
NO ESPECIFICADA

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA MODULOS DE 30 GRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) DISOLVER 1 90 / NOVENTA /
PROTEINA, ESPECIAL SOBRE EN UN 1 SOBRE
CARBOHIDRATOS, VASO DE AGUA Y
LIPIDOS- TOMAR 1 VEZ AL
PROWHEY PLUS DIA
POLVO 30 G /
SOBRE

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1234193127 ANGELA MARIA MORENO GIL
Registro Profesional:
1234193127
Especialidad: Firma
CodVer: D206-F237-19E6-9F54-8562-D670-02E8-E490
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2022-08-26 08:15:57 Página 1