Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2023-03-02 09:27:33
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20230302115035322167

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
SANTANDER PIEDECUESTA 685470028910
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
890212568 HOSPITAL INTERNACIONAL DE COLOMBIA
Dirección: Teléfono:
FINCA CASA LA LOMA KILOMETRO 7 VIA PIEDECUESTA FLORIDABLANCA VEREDA 3153748872
MENSULI

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC72016076 GARCIA ORTIZ JOSE LUIS
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
72016076 C161 TUMOR MALIGNO DEL FUNDUS SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
GASTRICO

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ESTÁNDAR - 107 GRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) CONSUMIR 107 24 /
DISTRIBUCIÓN ESPECIAL GRAMOS AL DIA VEINTICUATRO /
NORMAL DE LA LATA
DIETA-ENSURE
POLVO POLVO 400
G / LATA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC63531766 SANDRA MILENA FLECHAS AMAYA
Registro Profesional:
03112
Especialidad: Firma
CodVer: F180-CB7C-9F36-2646-2275-873B-2024-BF8C
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2023-03-05 17:30:28 Página 1