Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-08-20 17:46:24
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
CASANARE YOPAL 850010014403
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
844003225 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SALUD YOPAL - CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN
SALUD CRE-SER CON AMOR- LA CAMPIÑA
Dirección: Teléfono:
CALLE 23 # 9 - 90 632 2507

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC20885709 QUINTERO RAMIREZ MELIDA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
20885709 E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
MODERADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA DIABETES - BAJA 1 UNIDADES ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) 1 BOTELLA CADA 180 / CIENTO
CARGA DE ESPECIAL 12 HORAS OCHENTA /
CARBOHIDRATOS- BOTELLA
GLUCERNA
LÍQUIDO 237 ML /
BOTELLA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1049639521 GINNA CAMILA MORENO VARGAS
Registro Profesional:
1049639521
Especialidad: Firma
CodVer: 51FA-E639-72CA-023C-D794-8D08-EFD6-46DE
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-08-20 17:46:26 Página 1