Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-10-29 10:36:23
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
VALLE DEL CAUCA TULUÁ 768340866209
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900517017 IPS VIVIR TULÚA
Dirección: Teléfono:
CALLE 26 # 32 - 30 3123128392

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC29806096 ARIAS RAIGOSA HEIDEL
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
29806096 E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO
SEVERA, NO ESPECIFICADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA DIABETES - BAJA 237 MILILITRO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) TOMAR 1 BOTELLA 90 / NOVENTA /
CARGA DE ESPECIAL CADA 24 HORAS BOTELLA
CARBOHIDRATOS-
GLUCERNA
LÍQUIDO 237 ML /
BOTELLA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1111803528 CAROL TATIANA BASTIDAS ORTIZ
Registro Profesional:
1111803528
Especialidad: Firma
CodVer: 1BBB-8E8D-A0D2-FD70-0032-A16F-D206-08DD
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-10-29 10:36:56 Página 1