Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-06-13 08:23:31
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200613176019761913

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOLÍVAR CARTAGENA 130010256702
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800251440 EPS SANITAS CENTRO MEDICO PROVIDENCIA
Dirección: Teléfono:
DIAGONAL 32 NO. 71 A - 75 CONSULTORIO DEL 1 AL 20 6724647

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC3928828 GUZMAN PAJARO PEDRO JOSE
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
3928828 E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [ORLISTAT] 120 MILIGRAMO(S) ORAL 8 HORA(S) SIN INDICACIÓN 60 DÍA(S) COMIDAS 180 / CIENTO
120MG/1U / ESPECIAL OCHENTA /
CAPSULAS DE CÁPSULA
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC3814399 MIGUEL IGNACIO SIMANCAS COGOLLO
Registro Profesional:
1051
Especialidad: Firma
CodVer: BE71-0E11-CC8D-59F6-6ECD-FFA9-DC23-A1D2
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-06-13 08:23:47 Página 1