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Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-10-14 10:18:15
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20201014170023648109

DATOS DEL PRESTADOR


Departamento: Municipio: Código Habilitación:
VALLE DEL CAUCA CALI 760010375605
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
805016006 UNIPS
Dirección: Teléfono:
CRA 39 NO. 4A 13 4854493

DATOS DEL PACIENTE


Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC6300358 OSORIO GARCES LEONARDO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
6300358 E220 ACROMEGALIA Y GIGANTISMO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
HIPOFISARIO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [LANREOTIDA] 120 MILIGRAMO(S) SUBCUTANEA 28 DÍA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) APLICAR UNA 3 / TRES / JERINGA
240MG/1ML / ESPECIAL JERINGA PRE
OTRAS LLENADA DE 120
SOLUCIONES MG EN EL GLUETO
CADA 28 DIAS
,SUBCUTANEO

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC31166506 DIANA STELLA DUARTE MONTERO
Registro Profesional:
2355/91
Firma
Endocrinologia.
Especialidad:
CodVer: FCE3-527D-69B8-A440-2F08-40C7-2986-64C0
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-10-14 10:18:21 Página 1

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