UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“Año Del Bicentenario del Perú: 200 años de

Independencia”

TEMA:
Caso Clínico

INTEGRANTES:

Velásquez Rosas Cecilia Jeanet

Rodríguez Amasifuen Rosita Annel

DOCENTE:
Vargas Díaz Elsa

CURSO:
Enfermería Fundamental – Practica

CICLO:
II

AÑO:
2021
 UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA ASIGANATURA:
ENFEREMERIA FUNDAMENTAL I

CASO CLÍNICO
El señor R.J.U.Z de 68 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus por más de
15 años, el cual manifiesta tratamiento irregular de su patología, con antecedentes
personales de sedentarismo, con complicaciones en su salud como alteración en la
visión y la movilidad física, actualmente se encuentra hospitalizado en el servicio de
medicina del Hospital Belén de Trujillo.
Al realizar la valoración la enfermera, el paciente le refiere sentir hormigueo en la vista y
dolor a nivel de miembros inferiores, lo que disminuye su caminata; así mismo, le
manifiesta sentirse preocupado y ansioso porque no sabe cuántos días va a
permanecer en hospitalización.
La enfermera controla signos vitales: T axilar: 36,7°C, Frecuencia respiratoria: 16 x´,
Frecuencia cardíaca:72 x´, PA: 120/80 mmHg y Sat de 0xígeno 96% al ambiente.

Leyenda

Datos generales

Datos objetivo

Datos subjetivos

Datos generales

 Nombres y apellidos :R.J.U.Z

 Edad: 68 años
  Sexo: Masculino
 Estado civil:
 Dirección:
 Lugar de admisión :Emergencia del Hospital Belén
 Fecha de ingreso :07/07/21
 Ocupación:
 Fuente de información :Usuario

I.DATOS OBJETIVOS

 Usuario refiere “alteración en la visión y la movilidad física.

 T axilar: 36,7°C.
 FR: 16 x .́
 FC: 72x ́.
 PA: 120/80 mmHg.
 Sat de 0xígeno 96% al ambiente.

Datos significativos:

 Edad 68 años
 Usuario “diagnosticado de diabetes mellitus.
 Usuario refiere “manifiesta tratamiento irregular de su patología”.
 Usuario refiere “con antecedentes personales de sedentarismo”.
 Usuario refiere “complicaciones en su salud como alteración en la visión y la
movilidad física”.
 Usuario refiere “sentir hormigueo en la vista y dolor a nivel de miembros
inferiores lo que disminuye su caminata ”.
 Usuario manifiesta “sentirse preocupado y ansioso porque no sabe cuántos días
va permanecer en hospitalización”.
 T axilar: 36,7°C.
 FR: 16 x ́.
 FC: 72x ́.
 PA: 120/80 mmHg.
 Sat de 0xígeno 96% al ambiente.

II. PERFIL DEL USUARIO

 MOTIVO DE CONSULTA: Paciente ingresa al Hospital Belén de Trujillo

 RECUENTRO CRONOLÓGICO: Paciente de 68 años con dx, Diabetes Mellitus desde

hace 15 años, en lo cual manifiesta tratamiento irregular de su patología, con antecedentes
personales de sedentarismo, con complicaciones en su salud como alteración en la visión y
la movilidad física, actualmente se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina del
Hospital Belén de Trujillo.

 ESTADO ACTUAL: Adulto mayor refiere sentir hormigueo en la vista y dolor a nivel de
miembros inferiores, lo que disminuye su caminata; así mismo manifiesta sentirse
preocupado y ansioso porque no sabe cuántos días va a permanecer en hospitalización.

Se controló los signos vitales:

o T axilar: 36,7°C.
o FR: 16 x ́.
o FC: 72x ́.
o PA: 120/80 mmHg.
o Sat de 0xígeno 96% al ambiente.
 III.VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1. Patrón Percepción- Manejo de salud

Usuario con diagnóstico de diabetes mellitus, el cual manifiesta tratamiento irregular de

su patología.

2. Patrón Nutricional – Metabólico

Usuario manifiesta tratamiento irregular de su patología.

3. Patrón Actividad –ejercicio

Usuario refiere dificultad en la movilidad física lo que a nivel de miembros inferiores, lo
que disminuye su caminata.

4 Patrón Cognitivo- Perceptivo

Usuario refiere alteración en la visión, hormigueo en la vista

5. Patrón Autopercepción- auto concepto

Usuario Manifiesta sentirse preocupado y ansioso porque no sabe cuántos días va
a permanecer en hospitalización.
GRUPO 1
- Edad 68 años.

GRUPO 2
- Usuario diagnosticado de diabetes mellitus.
-Usuario refiere “Sedentarismo.
-Usuario Manifiesta tratamiento irregular de su patología.
GRUPO3
-Usuario diagnosticado de diabetes mellitus.
-Usuario refiere sentir hormigueo en la vista.
-Alteración en la visión.
GRUPO 4
-Usuario diagnosticado de diabetes mellitus.
-Usuario refiere sedentarismo.
-Alteración en la movilidad física.
-Usuario refiere sentir dolor a nivel de miembros inferiores lo que disminuye su
caminata.
Grupo 5
-Usuario refiere estar preocupado.
-Usuario refiere estar ansioso porque no sabe cuántos días va permanecer en
hospitalización.
ANALISIS DE DATO
Grupo 1: Edad 68 años

El paciente se encuentra en la etapa final, Integridad del yo vs.

Desesperación. En donde no tiene que esforzarse por lograr, es el
momento en que puede descansar y disfrutar los frutos de su labor.
En esta edad la salud de la persona disminuye a medida que va
envejeciendo, adquiere una decadencia general del funcionamiento de
todos los sistemas del cuerpo, en este caso el paciente presenta un
diagnóstico de hipertensión arterial, lo cual es una muestra de los factores
de esta etapa.
Su estilo de vida es más sedentario, a pesar de múltiples cambios y ajustes
que experimentan en estos últimos años también aumenta la necesidad de
protección y seguridad.
Las personas tienen que ser un poco más selectivo en los alimentos que
come o sufrirá la molestia de una indigestión. Con el envejecimiento,
disminuye la percepción sensorial, y su capacidad física.
Erikson menciona que las personas mayores de 60 años están en una
etapa donde conjugan la integridad y la desesperanza adaptarse a una
fuerza física y salud en declive, adaptarse a una jubilación y una reducción
de ingresos, adaptarse a la muerte de la pareja y viudez, adoptar y
adaptarse a roles sociales de manera flexibles.
Los cambios emocionales y los pensamientos hacia la muerte, la
percepción de la vida, la enfermedad continua, es causa de minusvalía para
aquellos que no saben enfrentar esta nueva etapa de la vida, por lo
contrario integra una secuencia de reflexión de lo vivido con anterioridad

El usuario está expuesto a diversos cambios, en esta etapa de su vida,

tanto emocionales y físicos; la tolerancia, la perseverancia se ven
mermados a causa de la fatiga física y emocional, por los problemas que
enfrenta al adaptarse a su nueva etapa como la vejez, el cansancio, los
dolores y la muerte.
Grupo 2: Usuario diagnosticado de diabetes mellitus, usuario refiere
Sedentarismo, usuario Manifiesta tratamiento irregular de su patología.

La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas

caracterizadas por hiperglucemia, resultante de defectos en la secreción de insulina,
en la acción de la insulina o en ambas. La diabetes se puede asociar con
complicaciones agudas que pueden dar lugar a alteraciones importantes, como
precipitación de accidentes cardiovasculares o cerebrovasculares, lesiones
neurológicas y riesgo vital, en caso de no tratamiento urgente. Igualmente, la
hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia a daños a largo plazo, que provocan
disfunción y fallo de varios órganos: en especial, ojos, riñones, nervios, corazón y
vasos sanguíneos.

Las causas de la diabetes mellitus son: Antecedentes familiares, sobrepeso, obesidad,

escases en actividades físicas, Sedentarismo sobre todo después de los 50 años,
exceso de glucosa en la sangre, la hipertensión arterial, presión arterial alta, hábitos
alimenticios, edad , sexo , triglicéridos, y presentar otras enfermedades vasculares
previas.

Aunque la diabetes mellitus no es curable, pero si se puede controlar en la mayoría de

los casos como: Practicar actividad física siguiendo las indicaciones
médicas‚ Mantener un control médico anual, reconocer la historia natural de la
enfermedad, incluido la fase preclínica y los factores de riesgo que la pueden
desencadenar con el fin de desarrollar alternativas de prevención efectivas desde el
punto de vista de beneficio o riesgos. No obstante, en primera, instancia que el
paciente, supere el sentimiento de pérdida de su salud y que ya no tendrá su vida
como los demás, así mismo con mucha frecuencia, hace que decaiga en un estado
efectivo, produciendo una serie de cambios fisiológicos bien definidos que agrava su
situación en su enfermedad.

En conclusión el paciente refiere sedentarismo, siendo así la causa de su enfermedad,

a lo que manifiesta un tratamiento irregular de su patología por lo cual puede decir
que tiene riesgo de tener alteraciones en los niveles de azúcar en sangre. Entonces
se formuló el siguiente diagnóstico.

Diagnostico enfermero:

Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C la actividad física diaria promedio es

menor a la recomendada por sexo y edad, no adherencia el plan terapéutico de la
diabetes.
GRUPO 3: Usuario diagnosticado de diabetes mellitus, Usuario refiere sentir
hormigueo en la vista, alteración en la visión.

La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que comprende a un grupo de

enfermedades metabólicas, afectando así a la mayoría de las personas que tienen la
glucosa alta en la sangre, también es conocida por hiperglucemia crónica. La
hiperglucemia es la que causa complicaciones metabólicas agudas, siendo resultante
del déficit absoluto o relativo de insulina.

Las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en: macrovasculares, que son

las que afectan a las arterias en general produciendo enfermedad cardíaca coronaria,
cerebrovascular y vascular periférica; Microvasculares, que incluiría la retinopatía,
nefropatía y neuropatía, y el pie diabético, que aparecería como consecuencia de la
neuropatía y/o de la afección vascular de origen macroangiopático.

La retinopatía es la afección de la microvascularización retiniana. La retina es la

estructura ocular más afectada por la diabetes, pero la enfermedad puede afectar a
cualquier parte del aparato visual, provocando la oftalmopatía diabética en la que,
aparte de la retina se puede afectar el cristalino de cataratas más frecuentes, la
cámara, la córnea, el iris, el nervio óptico y los nervios oculomotores. Es la
complicación crónica más frecuente que presentan los diabéticos estando su
prevalencia relacionada a la duración de diabetes. Así mismo la nefropatía diabética es
la causa principal de insuficiencia renal en el mundo occidental y una de las
complicaciones más importantes de la diabetes de larga evolución. La neuropatía
diabética es la gran desconocida, la gran olvidada de las complicaciones crónicas de la
diabetes, y ello a pesar de su alta prevalencia y de sus importantes implicaciones en la
morbilidad del paciente diabético.

Los síntomas de la retinopatía son: Edema macular, neurodegeneración retiniana,

inflamación crónica, pérdida de la visión, manchas o hebras oscuras que flotan en
la vista (moscas volantes), visión borrosa, visión variable, visión de colores
alterada y zonas de la visión oscuras o vacías. Las complicaciones de la retinopatía
están relacionados con el deterioro del sistema vascular, esto afecta a pequeños
vasos.

En conclusión según me refiere mi usuario hormigueo y alteración en la visión que

son síntomas de su enfermedad, en lo cual se puede presentar aún complicaciones
en la vista sino realiza el cuidado adecuado. Entonces se formula el siguiente
diagnóstico.
Diagnostico enfermero:

GRUPO 4: Usuario diagnosticado de diabetes mellitus, usuario refiere sedentarismo,

alteración en la movilidad física, usuario refiere sentir dolor a nivel de miembros
inferiores lo que disminuye su caminata.

La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que comprende a un grupo de

enfermedades metabólicas, afectando así a la mayoría de las personas que tienen la
glucosa alta en la sangre, también es conocida por hiperglucemia crónica. La
hiperglucemia es la que causa complicaciones metabólicas agudas, siendo resultante
del déficit absoluto o relativo de insulina.

Las causas de la diabetes mellitus son: Antecedentes familiares, sobrepeso, obesidad,

escases en actividades físicas, Sedentarismo sobre todo después de los 50 años,
exceso de glucosa en la sangre, la hipertensión arterial, presión arterial alta, hábitos
alimenticios, edad , sexo , triglicéridos, y presentar otras enfermedades vasculares
previas.

El sedentarismo se considera hoy un importante problema de salud pública a nivel

mundial debido a sus graves implicaciones para la salud. Por el contrario, dentro de
las actividades que se consideran sedentarias está ver televisión, hablar por teléfono,
hacer siesta, leer, jugar o trabajar en el ordenador, entre otras. A nivel físico, una
persona sedentaria tiene causas como la pérdida de elasticidad en el cuerpo,
alteraciones en la movilidad física, dolores osteomusculares, pérdida de fuerza,
agilidad o flexibilidad en las extremidades superiores e interiores , aumento de la
retención de líquidos ,debilidad en músculos y articulaciones ,produciendo dolores e
incluso contracturas.

Las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en: macrovasculares, que son

las que afectan a las arterias en general produciendo enfermedad cardíaca coronaria,
cerebrovascular y vascular periférica; Microvasculares, que incluiría la retinopatía,
nefropatía y neuropatía.

La neuropatía diabética es una de la complicación sintomática más frecuente en

pacientes con diabetes mellitus, afectando las fibras sensitivas, motoras y autonómicas
del sistema nervioso periférico de forma distal en extremidad inferior. Ocurren a
consecuencia de la hiperglicemia que llevan a un daño no solo funcional sino también
estructural y molecular de las fibras nerviosas.

Los síntomas de la neuropatía diabética varían dependiendo de las áreas afectadas

 son: Adormecimiento, Sensación de ardor en los pies, hormigueo y dolor , zonas
hipersensibles de la piel, pérdida de cabello en la parte afectada, piel brillosa, pérdida
de sentido del tacto, dificultades con la coordinación para caminar, náuseas,
indigestión o vómitos, diarrea, estreñimiento, mareos al ponerte de pie, disminución
problemas de la vejiga, como no vaciarla totalmente, resequedad vaginal ,
incapacidad para detectar los niveles bajos de glucosa en la sangre, problemas de
visión, como visión doble y pérdida del desequilibrio o desequilibrio.

Las consecuencias de la neuropatía es el pie diabético, cuando este tipo de evento

desencadenante conduce a la ulceración cutánea, en lo cual falla a la curación de la
herida, la cual la causa frecuente es la amputaciones de las extremidades inferiores,
como también la usencia del reflejo del tendón de alquiles, insensibilidad en el pie,
siendo peligrosa cuando no puedes sentir el dolor y se te desarrolla una úlcera en el
pie.
En conclusión el usuario presenta antecedentes de sedentarismo, causa de su
enfermedad, como también tiene alteraciones en su movilidad física y nos refiere
dolos en los miembros inferiores, por lo cual, puede dar origen a un pie diabético, ya
que no hay buena circulación en los vasos sanguíneos .Por lo tanto se formula el
siguiente diagnóstico.

Diagnostico enfermero:
Riesgo de perfusión tisular periférico ineficaz R/C estilo de vida sedentario.
 Grupo 5: Usuario refiere estar preocupado, usuario refiere estar ansioso porque
no sabe cuántos días va permanecer en hospitalización.
La ansiedad es una reacción emocional ante la percepción de peligro o amenaza
caracterizada por ser anticipatoria, activadora y facilitadora de la respuesta del
individuo, pudiendo llegar a interferir en su capacidad para superar las dificultades,
situación o entorno causantes si esta ansiedad es elevada y persistente. La
incertidumbre genera ansiedad, ya que puede disminuir la capacidad de
afrontamiento y adaptación del individuo. La ansiedad está relacionado con el
estrés, caracterizándose por tener sentimientos de temor e inquietud.
No obstante, puede llegar a ser un proceso muy estresante llegando a causar en la
persona con diabetes a un cuadro de ansiedad, generando un sentimiento de
miedo y desconocimiento donde puede ocurrir ataque de pánico sin ningún
desencadenante específico, siendo así un síntoma muchos más graves que los
síntomas de la ansiedad. En lo cual según mi usuario me refiere estar ansioso
porque no sabe cuántos días va permanecer en hospitalización.
Durante la hospitalización médica el enfermo puede sufrir ansiedad si percibe el
medio hospitalario amenazante, por estar alejado de sus familiares y amigos, si
fracasa en afrontar su enfermedad o si es portador de algún trastorno de ansiedad,
conllevando una serie de respuestas emocionales como sentirse saturado, frustrado
, asustado ,enfado y confuso .Es muy probable que nuestro paciente en estudio
puede llegar a tener un alto nivel de estrés , por es importante detectar
oportunamente los estados de ánimo depresivo y ansioso en pacientes
hospitalizados, con el fin de mejorar la recuperación del paciente y disminuir la
vulnerabilidad a diversas enfermedades y evitar prolongar la estancia hospitalaria.
En conclusión relacionando la bibliografía con mi paciente encontramos que
presenta ansiedad debido que se encuentra en hospitalización y desconoce el
tiempo que permanecerá internado. Por lo tanto se formula el siguiente
diagnóstico.

Diagnostico enfermero:

Ansiedad R/C estresores E/P manifestación verbal (Refiere preocupación porque

no sabe el tiempo que permanecerá en hospitalización
 PRIORIZAR DATOS

 Ansiedad R/C estresores E/P manifestación verbal (Refiere

preocupación porque no sabe el tiempo que permanecerá en
hospitalización


 Riesgo de perfusión tisular periférico ineficaz R/C estilo de vida

sedentario.

 Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C la actividad física diaria

promedio es menor a la recomendada por sexo y edad, no adherencia
el plan terapéutico de la diabetes.
 DOCUMENTACIÓN DE PLAN ENFERMERO:

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVA

CIENTIFICO
IAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
CIENTIFICO
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALU
CIENTIFICO
GNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUAC
CIENTIFICO
 EJECUCIÓN:

 No se ejecutó a un 100% el plan de cuidados, debido a que hubo poco

tiempo para realizar las intervenciones y la evaluación.
 Se ejecutó el plan de cuidados con el apoyo del usuario y profesora.
 Se usó el estetoscopio, linterna, bajalenguas, reloj entre otros.

I. EVALUACIÓN

 Valoración: Se realizó el examen físico con el uso de nuestras

capacidades. No se presentó ninguna dificultad.

 Diagnóstico: Hubo al inicio un poco de dificultad para realizar el

análisis pero con las capacidades se logró realizarlo. Se usó el NANDA.

 Planeamiento: Si hubo dificultades en realizar los objetivos e

intervenciones, pero luego con las capacidades y con el empeño se
logró realizar el planeamiento, esto con el fin que se consiga realizar los
objetivos para la mejora de salud del usuario. Se usó el libro de
Fundamentos de Enfermería y Du gas.

 Ejecución: No se pudo realizar por completo el plan de cuidados debido

a la falta de tiempo.

 Evaluación: No se presentó dificultades, con las capacidades adquiridas

se logró realizar la evaluación.
Referencia bibliográfica
1. Universidad Inca Garcilaso de la Vega.Repositorio:UIGV-InstitucionalOAI
Identifier:oai:repositorio.uigv.edu.pe:20.500.11818/2073Autor:Supo Cruz, Sonia Magali

Disponible en https://alicia.concytec.gob.pe/vufind/Search/Results?
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2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes

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Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197.

Disponible en :https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/39047588/40v27n03a10022281pdf001.pdf?
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%3DDiabetes_Mellitus.pdf&Expires=1626409002&Signature=LzEao3-
OIQkqBdNfkfek8afea6FfzJOMHAgWZi4wptaPS1FxRKHqXJzAv00FROELV9cS9vwGgSVeuYJkzt38S-
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3. J Pérez-Jáuregui · 2009 · Mencionado por 2 — Report of the Expert Committee on the Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20(7):1183-1197.

Disponible en :https://www.binasss.sa.cr/poblacion/diabetes1.pdf

4. Conget DI, Giménez A M. Estrategias de prevención de la diabetes mellitus tipo en sujetos con riesgo.
Evidencias actuales y perspectivas
futuras. Av Diabetol. 2007; 23(2): 77-86.

Disponible en https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/01/1145643/9618-20780-1-sm.pdf

5. Index Enferm vol.22 no.1-2 Granada ene./jun. 2013

Disponible en :https://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962013000100013

6. Xerostomía en pacientes con diabetes mellitus atendidos en el Hospital Regional de Loreto los meses
de julio y agosto del 2016,por: Sáenz Siños, Gerard Richard
Publicado: (2016)

Disponible en https://alicia.concytec.gob.pe/vufind/Search/Results?
lookfor=la+diabetes+mellitus+&type=AllFields