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CATEDRA: CUIDADOS PALIATIVOS

“CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE

CON CUIDADOS PALIATIVOS”

AUTOR

MARCO SUNTAXI

TUTOR

MD. KEVIN SIDEL

CARRERA

ENFERMERIA

3 SEMESTRE “A”

16 DE MAYO DE 2023

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1. INDICE

2. OBJETIVO GENERAL............................................................................................................5

3. DESARROLLO........................................................................................................................6

4. Caso Clínico.............................................................................................................................6

5. Historia Clínica.........................................................................................................................6

6. Descripción de diferentes patologías....................................................................................9

7. Detalles y descripción de los fármacos usados...................................................................9

8. PAE.........................................................................................................................................11

9. CONCLUSIONES..................................................................................................................13

10. RECOMENDACIONES......................................................................................................14

11. BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................15

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1. INTRODUCCION

El presente informe tiene como fin crear y analizar un caso clínico de un

paciente con cuidados paliativos, dentro de la misma abordaremos el tema

realizando una historia clínica, recopilación de datos del paciente (su

anamnesis), el fin es poder determinar la condición de salud exacta, una

valoración con un diagnóstico fidedigno.

Al poder identificar cada necesidad del paciente, el personal de

enfermería, y en este caso el estudiante, deberá ser capaz de realizar un

proceso de atención para el usuario, definiendo dentro de la misma cada

necesidad que el tenga, así como también cada intervención de enfermería

sin descuidar ninguna de ellas, para lograr conservar la salud y vida del

paciente y haciendo de su estadía dentro del hospital un lugar de descanso,

buen trato y una perfecta atención por parte del proveedor de salud, y así

de esa manera poder aportar en la recuperación del usuario, logrando así,

la reinserción del paciente a sus actividades de la vida diaria.

Por último, podemos decir, que como futuros profesionales en salud

necesitamos ser empáticos y atender por vacación, no por obligación. Es

decir “Donde quiera que ame el arte de la medicina se ama también a la

humanidad” (Medica, 2019) una atención de excelencia es lo que el

profesional debe proveer, esto también lo afirma el MSP. En el art.4 (Código

de ética) (ISSUU, 2013). Podemos decir también que dentro de este

informe iremos desarrollando paulatinamente la destreza y capacidad en

poder realizar un proceso de atención de enfermería acorde a las

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 necesidades y confort del paciente, acompañadas un aporte científico y

tecnico.

2. OBJETIVO GENERAL

Desarrollar un caso clínico de un paciente con cuidados intensivos,

abordando dentro de la misma, cuidados y procedimientos de enfermería.

OBJETIVO ESPECÍFICOS

1. Elaboración de un caso clínico.

2. Historia clínica y anamnesis.

3. Descripción de las diferentes patologías.

4. Detalles y descripción de los fármacos usados.

5. Aplicación de PAE

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3. DESARROLLO

4. Caso Clínico

Paciente con cuidados paliativos (geriátrico)

Llega a la sala de emergencia un paciente adulto mayor de sexo masculino,
que refiere malestar general y desea atención inmediata para poder
continuar en sus actividades diarias.

5. Historia Clínica

Evaluación Inicial:

Nombre: Lucio Cuichan Edad: 70 años Genero: Masculino

Vivienda: Parque central de Sangolquí Teléfono: no usa. Hemo
dinámicamente inestable.

Antecedentes patológicos:

 Hipertensión arterial controlada con medicamentos.

 Diabetes tipo 2 controlada con dieta y medicamentos orales.
 Deterioro cognitivo leve diagnosticado hace 2 años.
 Historial de caídas no recurrentes, sin fracturas previas

Antecedentes personales:

 Paciente jubilado, vive con su hija, quien es su apoyo.

 Paciente refiere ser viudo desde hace 5 años
 Actividad física, limitada por perdida del equilibrio y debilidad

Antecedentes patológicos familiares:

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 Padre fallecido por Alzheimer.
 Madre falleció por Neumonía.
 Su Abuelo tubo hipertensión arterial.

Valoración física:

Las constantes vitales del paciente fueron: Glasgow 14/15 T.A:130/90

mmhg F.C: 100 lpm F.R: 12 rpm T.C: 36 grados SAT: 90% Peso: 55 kg
Talla: 1,65 cm. Examen físico: paciente hemo dinámicamente inestable,
asténico y aparentemente con deshidratación.

 Cabeza: simétrica, sin nevus, adecuada higiene y la inspección alopecia

genética. Presencia de cerumen en cavidad auditiva. Nariz
descongestionada. Boca sin cambios de coloración ni ulceras.
Orofaringe no eritematosa lengua blanquecina, con presencia de
deshidratación. piezas de dentarias incompleta, con prótesis bucal de
maxilar superior completo. Cuello simétrico, no se palpan ganglios ni
adenopatías nódulos.

 Cuello: Cuello simétrico, no se palpan ganglios ni adenopatías nódulos

 Tórax: auscultación cardiaca normal pero disminuidos en intensidad y

pulmonar murmullo vesicular normal, Columna con leve sifosis, sin
presencia de ulceras.

 Abdomen: simétrico, ruidos peristálticos normales, sin distensión

abdominal

 Tacto rectal: sin presencia de hemorroides.

 Extremidades: fuerza y tono muscular reducidas, presencia de pulsos y

reflejos disminuidos, sin edema o deformidades articulares.

 Neurológico: Trastornos del habla negativos, equilibrio normal

disminuida, por propia de edad.

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 Piel: sin lesiones tróficas, úlceras o tumoraciones y piel turgente a la
palpación. ((ScIELO), 2017)

Valoración física por patones funcionales:

1. Percepción y manejo de la salud:

• El paciente presenta dificultades para recordar tomas de medicamentos
y citas médicas. Pero es ayudad por su hija en el cuidado y tratamiento de
patologías de base.
2. Nutrición y metabolismo:
• Existe riesgo de desnutrición debido a olvido de comidas y dificultad
para cocinar de forma segura, en cuanto esta sin compañía.
3. Eliminación:
• No se observan problemas en el patrón de eliminación, aparentemente
normal.
4. Actividad y ejercicio:
• Presenta debilidad muscular y pérdida de equilibrio, lo que aumenta el
riesgo de caídas, según escala de morse (riesgo bajo < a 24)
5. Sueño y descanso:
• La paciente experimenta dificultades para dormir durante la noche, con
episodios de insomnio.
6. Percepción y cognición:
• Se evidencia deterioro cognitivo moderado, con dificultad para recordar
información reciente y seguir instrucciones complejas.
7. Autopercepción y concepto de sí mismo:
• El paciente muestra frustración y tristeza debido a su deterioro cognitivo
y pérdida de independencia lo disminuye si sistema inmune.
8. Relaciones y sexualidad:

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 • Mantiene una relación cercana con su hija, quien brinda apoyo en el
cuidado diario, parcialmente dependiente de otros.
9. Adaptación y tolerancia al estrés:
• La paciente presenta dificultad para adaptarse a situaciones nuevas y
cambios en la rutina y puede realizar actividades como: bañarse solo ir a la
tienda y comprar cosas básicas.
10.Valores y creencias:
• La paciente tiene creencias religiosas y encuentra consuelo en la
oración durante momentos de confusión.
6. Descripción de diferentes patologías.

El paciente Lucio Cuichan presenta un deterioro cognitivo moderado,

caracterizado por dificultades en la memoria, atención y resolución de
problemas, podríamos hablar de una pre demencia. Este deterioro afecta su
capacidad para llevar a cabo actividades diarias de forma independiente y
aumenta el riesgo de accidentes, como caídas. El deterioro cognitivo puede
tener un impacto significativo en su calidad de vida y requerir cuidados
especializados para garantizar su seguridad y bienestar. Adjunto a ello
podemos ver según nos refiere patología de base: HTA Y Diabetes que esta
bajo cuidados. Sin embargo, no podemos descartar posibles complicaciones,
debe estar en constante monitoreo y bajo vigilancia.
Tenemos un factor de riesgo hacia la posibilidad que el paciente pueda
tener UPP o un ACV.

7. Detalles y descripción de los fármacos usados

Según datos del paciente y datos por parte del familiar a continuación
detallamos los tipos de fármacos que usa y permiten controlar su patología
de base.

 Medicación antihipertensiva: Enalapril 10 mg una vez al día. (medicación

que le ayuda a controlar su T.A)
 Medicación antidiabética: Metformina 500 mg dos veces al día.
(medicación que ayuda a mantener estable su glucosa)

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  Analgésicos para el control del dolor: Paracetamol 1 g cada 6 horas
según necesidad. (medicación que le permite estar libre de dolor leve
prn)

Estos son fármacos que el paciente usa y que lo mantiene en control de

su patología.

Adicional al tratamiento que lleva procederemos a hidratar al paciente,

para reposición de líquidos.

Malnutrición por exceso de alimentos ricos en carbohidratos:

Los factores de riesgo para este apartado básicamente se dan a partir

del sobrepeso y obesidad en la que el paciente se encuentra como
condición actual, por tal motivo sus factores de riegos según el MSP.
(SALUD, 2018), pág. 28. Son los siguientes.

Factores de riesgo por malnutrición por

exceso

Cardiopatias hipertensión

diabetes algunos tipos de cáncer

Como bien podemos ver, al tener malnutrición por exceso de alimentos no

necesariamente nutrientes necesarios. Podemos tener los siguientes factores
de riesgo, para adquirir alguna de estas patologías, que si bien es cierto son

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una problemática y muchas de ellas terminan en muertes prematuras, debido al
descuido de la salud del usuario. Y nuestro paciente esta dentro de la
estadista, por ende, un beneficio adicional a lo mencionado seria, poder
trabajar en el estilo de vida y calidad nutritiva del paciente, para evitar caso de
muerte prematura.

8. PAE

1. Diagnóstico de enfermería: Riesgo de caídas

• Intervenciones de enfermería (NIC):

• Evaluar el ambiente en busca de posibles peligros y realizar

adaptaciones para minimizar el riesgo de caídas.

• Implementar medidas de prevención de caídas, como el uso de

dispositivos de asistencia y supervisión adecuada.

• Resultados esperados (NOC):

• La paciente no experimentará caídas durante el periodo de atención.

• La paciente demostrará conocimiento y cumplimiento de medidas de

seguridad para prevenir caídas.

2. Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la memoria relacionado

con el deterioro cognitivo

• Intervenciones de enfermería (NIC):

• Proporcionar recordatorios visuales y escritos para ayudar a la paciente

a recordar tareas y eventos importantes.

• Establecer una rutina estructurada y predecible para brindar estabilidad

y reducir la confusión.

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• Resultados esperados (NOC):

• La paciente utilizará estrategias de compensación para superar el

deterioro de la memoria.

• La paciente mostrará una participación activa en actividades de

estimulación cognitiva.

3. Diagnóstico de enfermería: Riesgo de desnutrición relacionado con

olvido de comidas y dificultad para cocinar

• Intervenciones de enfermería (NIC):

• Evaluar el estado nutricional y las necesidades dietéticas de la paciente.

• Colaborar con un dietista para desarrollar un plan de comidas

equilibrado y adaptado a las limitaciones de la paciente.

• Resultados esperados (NOC):

• La paciente mantendrá un estado nutricional adecuado durante el

periodo de atención.

• La paciente seguirá el plan de comidas recomendado y solicitará ayuda

cuando sea necesario.

Para las otras patologías de base: hipertensión arterial y diabetes. El

tratamiento se mantendrá como el paciente lo habría estado realizando, pero
en caso de la medicación tienda a ser fallida posteriormente se procederá a
realizar otro PAE acordes a la patología, detallando cuidados de enfermería y
demás.

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9. CONCLUSIONES

 Se pudo realizar un caso clínico básico acordes a los parámetros

solicitados.

 Se pudo detallar el estado del paciente adjunto a ella una valoración

integral que técnicamente favorece al personal de enfermería para

poder realizar su PAE.

 Uno de los agravantes de salud del paciente fueron la HTA y

Diabetes, concluimos diciendo que el paciente debe seguir en un

estricto plan de nutrición estricto y balanceado.

 Según el (juramento hipocrático) “La salud de mis pacientes será el

objetivo prioritario de mi trabajo.” Esto debe ser nuestro deseo

salvaguardar la vida de las personas en cada proceder de enfermería

con la mejor técnica y en promoción y prevención en salud.

 Se pudo plantear los cuidados de enfermería al paciente según

códigos: Nanda, Nic y Noc, favoreciendo así la salud del paciente en

pro de su recuperación acompañada de medidas de alivio y confort.

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10. RECOMENDACIONES

 Podemos decir que el personal de salud en cuanto esté en su

posibilidad, debe educar al paciente hacia buenos hábitos alimenticios
para general una salud optima del usuario.

 Como nación deberíamos seguir realizando campañas de control y

prevención para la salud, para poder así tener menos índice esta disco
de enfermedades crónicas no transmisibles como: diabetes, hipertensión
y demencia.

 Brindar charlar de nutrición, cuidados hacia el familiar del paciente para

así lograr un retroceso en el avance progresivo y degenerativo de la
menta del paciente.

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11. BIBLIOGRAFIA

(ScIELO), R. d. (Junio de 2017). Valoración geriátrica integral. Obtenido de Valoración geriátrica

integral: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-
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%20difiere,se%20consignan%20peso%20y%20talla).

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y tratamiento de la hipertensión arterial; Programa 20-20:
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Instituciones Adscritas: https://issuu.com/saludecuador/docs/doc_codigo_etica

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