Contents

CASO CLINICO N.º 2 HIPERTENSION ARTERIAL...............................................................................3

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.........................................................................................5
Valoración por patrones:.............................................................................................................................5
PATRÓN PERCEPCIÓN - CONTROL DE LA SALUD...................................................................5
PATRÓN DE RELACIONES - ROL (ASPECTO SOCIAL).............................................................5
PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS..........................................................................................5
PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO..................................................................................................5
PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO..........................................................................................5
PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO........................................................................................5
PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO...................................................................................6
PATRÓN DE ELIMINACIÓN.............................................................................................................6
PATRÓN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN.............................................................................6
CAPITULO 2: Diagnósticos de Enfermería y/o de Riesgo..........................................................................7
1. Diagnósticos de Enfermería encontrados.........................................................................................7
PLAN DE CUIDADOS...............................................................................................................................8
1. PC HIPERTENSIÓN. –.................................................................................................................8
2. Dolor Agudo. –................................................................................................................................9
3. PC Desequilibrio de electrolíticos. –.............................................................................................10
References.................................................................................................................................................11
ANEXOS.....................................................................................................................................................11
 CASO CLINICO N.º 2 HIPERTENSION ARTERIAL
26/08/2023

7:00 am.

Señora Juana de 58 años, con diagnóstico médico de crisis hipertensiva está hospitalizada en la
sala de observación del servicio de Emergencia.
A la evaluación se la observa en regular estado general, regular estado de hidratación, despierta,
LOTEP, refiere después de una discusión presenta cefalea Holo craneal en una puntuación de
EVA 7 /10, presencia de vía periférica en miembro superior derecho, perfundiendo Cloruro de
Sodio y agregados.
Presenta regular estado de higiene, piel y mucosas orales secas, respirando espontáneamente. A
la auscultación buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares, no ruidos adventicios. Ruidos
cardiacos rítmicos de intensidad aumentada. Abdomen blando depresible, ruidos hidroaéreos
normales. Se observa edema alrededor de los tobillos en ambos MMII con intensidad de (++).
Antecedentes personales:
Sobrepeso desde hace 10 años, actualmente pesa 90Kg. Consume dieta rica en grasas, hábitos
nocivos: vida sedentaria, no práctica ninguna actividad física programada. Manifiesta que:
“desconoce porque debe practicar ejercicios físicos regulares”
Su esposo menciona que: “hace 3 años le diagnosticaron hipertensión arterial y le dieron
medicación, pero olvida tomarlas con regularidad. No cumple los consejos sobre alimentación y
régimen de ejercicios físicos, sin embargo, ningún miembro de la familia practica ejercicios y
tampoco están habituados a comer saludables”.

Antecedentes familiares: Padre diabético e hipertenso.

Funciones vitales:
FC 110 x´; FR 22 x´; PA: 170/100 mmHg; Tº 36.8 ºC, SATO2 97%

Datos familiares:
Religión: Evangélica.
Ocupación: ama de casa
Madre de familia de 3 hijos

Laboratorio:
Hb: 15.3.0 g/dl,
Hcto 46%,
Leucocitos: 6.900/uL
plaquetas 195.000/uL,
Glucosa 90 mg/dl,
Urea 31mg/dl,
Creatinina 1 mg/dl,
Sodio 147 mmol/L,
Potasio 3.5 mmol/L. (El rango normal es de 3.7 a 5.2 (mEq/L) (DrTango, 2021)

Indicaciones Médicas:
Dieta Hipocalorica y baja en sal.
Ketorolaco de 60Mg. PRN a dolor intenso.
Captopril 50 mg. Sublingual si PA ≥ 160/100
Control de presión arterial cada 2 horas
Alprazolan 0.25 mg. VO.
Losartan 50 mg VO c/12 horas
BHE.
Interconsulta con Cardiología.

Guía de estudio
Realizar las siguientes actividades:
a) Contenído teórico:
1. Definición de la Hipertención Arterial.
2. Causas, tipos, manifestaciones clínicas y tratamiento
3. Medidas preventivas de la HTA

b) Desarrollar el plan de cuidados utilizando el esquema de la Escuela de Enfermería.

1. Ubicar los datos del paciente en la guía de valoración.

2. Realizar el análisis de los datos presentados en el caso de estudio.
3. Identificar los diagnósticos de enfermería o PC que presenta el paciente.
4. Realizar la priorización de los diagnósticos de enfermería o PC identificados.
5. Desarrollar el plan de cuidados de los tres diagnósticos o PC prioritarios
considerando: Diagnóstico de enfermería, resultado con sus respectivas escalas e
indicadores, intervenciones con las actividades correspondientes.
 GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Universidad Peruana Unión – EP Enfermería – Facultad Ciencias de la Salud
DATOS GENERALES

Nombre del usuario: J Fecha nacimiento: ___________ Edad: 58 años

Fecha de ingreso al servicio: 26/08/23 Hora: 7:00am Persona de referencia: su esposo Telf.________________
Procedencia: Admisión Emergencia Otro ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio Silla de ruedas Camilla
Peso: 90 Kg Estatura: 1.56 PA: 170/100 FC: 110x’ FR: 22x’ Tº 36.8°C
Fuente de Información: Paciente Familiar/amigo Otro: ____________________________________________
Motivo de ingreso: Dx. Médico: Crisis hipertensiva
Fecha de la valoración: 05/09/2023

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Valoración por patrones:

PATRÓN PERCEPCIÓN - CONTROL DE LA SALUD
o Antecedente de HTA
o Antecedentes personales: Sobrepeso hace 10 años, HTA hace 3 años y vida
sedentaria
o Antecedentes familiares: Padre con diabetes mellitus y HTA
o No menciona alergias
o Paciente refiere “desconoce porque debe practicar ejercicios físicos regulares”
o No menciona consumo de alcohol, tabaco y drogas
o Medicamentos:
 Ketorolaco de 60Mg. PRN a dolor intenso.
 Captopril 50 mg. Sublingual si PA ≥ 160/100
 Alprazolan 0.25 mg. VO.
 Losartan 50 mg VO c/12 horas
o Muestra estado de higiene regular
PATRÓN DE RELACIONES - ROL (ASPECTO SOCIAL)
o Casada
o Tiene 3 hijos
o Ocupación: Ama de casa
PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS
o Profesa la religión evangélica
 PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL
ESTRÉS
o
PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO
PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO
o Paciente se encuentra despierta, orientada en tiempo, espacio y persona.
o Presenta dolor
PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO
o Actividad respiratoria
 Paciente con respiración profunda
 Ruidos respiratorios normales
 No presenta tos
 No presenta secreciones
 Saturación: 97%
 o Actividad circulatoria
 PX:110
 Paciente presenta edema de ++ localizado en miembro inferiores (tobillos)
 Presencia de vía periférica en miembro superior derecho
o EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
 Paciente totalmente independiente, fuerza muscular conservada y movilidad
muscular conservada.
PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO
o Paciente presenta coloración pálida y piel seca
o Paciente presenta mucosas secas
o Paciente pesa 90kg
o No tiene dificultad para deglutir
o Abdomen blando
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
o Sin comentarios
PATRÓN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
o Sin comentarios
CAPITULO 2: Diagnósticos de Enfermería y/o de Riesgo

1. Diagnósticos de Enfermería encontrados

 PC hipertensión arterial

 Dolor agudo relacionado con lesión por agente físico como se evidencia conducta

expresiva, verbaliza su dolor mediante la escala de EVA 7/10 y cambio en los parámetros

fisiológicos.

 Pc desequilibrio de electrolíticos

 Riesgo de perfusión cerebral R/C Hipertensión 170/100 mmHg

 Obesidad R/C Sedentarismo, Conducta alimentaria desordenada, C/P peso actual de

90Kg

 Sedentarismo R/C vida sedentaria, Desconocimiento de los beneficios que para la salud

conlleva la realización de ejercicio físico, Carencia de interés C/P Sobrepeso desde hace

10 años, desconoce porque debe practicar ejercicios físicos regulares, No cumple los

consejos sobre alimentación y régimen de ejercicios físicos.

 Déficit de conocimientos R/C sedentarismo, no hace ejercicios con regularidad C/P

paciente menciona desconocer sobre el porqué debe practicar ejercicios físicos regulares.
PC Hipertensión Arterial. –

Análisis e interpretación. –

Es identificar y gestionar la hipertensión para prevenir complicaciones y para

identificar a los pacientes que tienen una presión arterial elevada relacionadas con
la presión arterial alta y mejorar la calidad de vida del paciente.
La presión crónica hipertensión arterial (PC-HTA) es una condición en la que la
presión arterial se mantiene por encima de los niveles normales, aún con la toma de
medicamentos. La PC-HTA puede conducir a enfermedades cardiacas, renales y
vasculares, y es un factor de riesgo importante para la aparición de un infarto
cardiaco o un derrame cerebral.
Dolor Agudo. –

Análisis e interpretación. –

Es importante en la atención de pacientes que experimentan dolor de corta

duración y generalmente es causado por una lesión, procedimiento médico, cirugía
u otra condición médica aguda.
En el caso de la hipertensión arterial, el dolor agudo en holo craneal puede estar
relacionado con una crisis hipertensiva. Una crisis hipertensiva ocurre cuando el
nivel de presión arterial se eleva a niveles peligrosamente altos y puede causar
dolor en la cabeza, enfermedad cerebral o un infarto.
PC Desequilibrio de electrolíticos. –

Análisis e interpretación. –
Un desequilibrio electrolítico ocurre cuando las concentraciones de electrolitos en
el cuerpo se desvían de los niveles normales. Los electrolitos son sustancias
minerales, como el sodio, el potasio, el calcio y el magnesio, que están presentes
en el cuerpo y tienen una función importante en el funcionamiento de los
músculos, el corazón y las células nerviosas.

El desequilibrio de electrolitos en personas con hipertensión arterial se refiere a

una desviación del equilibrio normal de las concentraciones de potasio, sodio,
calcio y otras sustancias en la sangre. Por lo tanto, estos electrolitos son
importantes para el funcionamiento de la vida.
 PLAN DE CUIDADOS

1. PC HIPERTENSIÓN. –

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO Resultados e indicadores P. Puntuació Intervenciones/Actividades P. final P. de
basal n diana (1-5) cambio
Resultado: Mantener Intervención:
en:
Autocontrol:
1 M T N
hipertensión Aumentar Manejo de la hipertensión

a: 3
Escala: 1-5 Actividades Fundamento Científico

Indicadores Obtener una historia clínica Cada persona tiene un historial médico único, que documenta la
detallada del paciente de sus información más importante sobre su salud que puede ser
antecedentes y actuales de HTA decisiva tanto para el diagnóstico como para las decisiones de 7.00a 1.00p
7.pm
y otros. tratamiento futuros y al enfermero obtener esa información m m
ayudará a conocer la evolución de la enfermedad y en el control
de esta misma (Tonc, 2023)
2 Asegurar la valoración de la PA. La hipertensión arterial es uno de los principales factores de
Utiliza medicación según
riesgo de las enfermedades cardiovasculares por esto la 7.00a 1.00p
lo prescrito 7.pm
PC hipertensión valoración de la presión arterial es importante en pacientes con m m
arterial 2 hipertensión arterial porque se usa para diagnosticar y controlar
Mantiene peso corporal
la enfermedad (Tagle, 2018)
óptimo
Monitorizar al paciente a través Monitorizar el paciente a través de los signos vitales es
Controla complicaciones 1 de los signos vitales como FC, importante porque estos datos proporcionan información sobre
FR, SAT%, T°C, y análisis de el estado general del paciente y pueden indicar la aparición de 7.00a 1.00p
de la HTA 7.pm
sangre para identificar complicaciones. (Tagle, 2018) m m
Utiliza estrategias para la precozmente las complicaciones.
reducción del peso 1
Instruir al paciente sobre lo que Es importante porque la información y la educación son
Sigue la dieta causa la hipertensión y sobre los esenciales para la prevención y el control de la enfermedad. Es
recomendada 1 cambios que debe tener, como fundamental señalar que la hipertensión arterial es una
mantener una dieta saludable, enfermedad controlable, que disminuye la calidad y la
7.00a 1.00p
Disminuye las raciones ejercicios, hábitos saludables, expectativa de vida puesto que aumenta el riesgo de padecer
m m
de alimentos reducir estrés, peso, la ingesta de enfermedades cardiovasculares. La modificación del estilo de 7.pm
2 sodio y aumentar el ejercicio vida y el tratamiento con medicación específica permiten
Controla la presión como se indica. controlar la hipertensión arterial. (wikicardio, 2018)
Arterial
 2. Dolor Agudo. –

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO Resultados e indicadores P. Puntuació Intervenciones/Actividades P. final P. de
basal n diana (1-5) cambio
Resultado: Mantener Intervención:
en:
Manejo del dolor
3 M T N
Aumentar
a:4
Escala:
Actividades Fundamento Científico
1-5
Indicadores Realizar una valoración La evaluación correcta del dolor es fundamental para
exhaustiva del dolor que incluya poder determinar qué tratamiento será más adecuado para el
localización, aparición, paciente. (Goberna, 2021) 7.00a 1.00p
7.pm
duración, frecuencia e m m
intensidad, así como los factores
que lo alivian y agudizan
Dolor agudo Asegurarse de que el paciente La buena analgesia, además de evitar un sufrimiento
relacionado con reciba atención analgésica innecesario, rompe la secuencia de mecanismos que generan
cefalea Holo inmediata antes de que el dolor estas respuestas, y evita la aparición de una patología «añadida»
craneal evidencia se agrave o antes de las a la causa productora de dolor. (Florez, 2020) 7.00a 1.00p
por conducta 7.pm
actividades que lo inducen m m
expresiva, Los analgésicos surten su máximo efecto si se toman a un
verbaliza su dolor horarioregular, antes de que el dolor se intensifique. (Caballero,
mediante la 3 2019)
Describe el dolor
escala de EVA
7/10 y cambio en Reconoce el Monitorizar el dolor utilizando Es necesario evaluar el dolor porque una evaluación
3
los parámetros comienzo del dolor una herramienta de medición correcta se asocia a un buen tratamiento posterior. Una
fisiológicos válida y fiable apropiada a la adecuada evaluación, un buen manejo y una correcta
Utiliza a analgésico 3 edad y a la capacidad de interpretación del dolor disminuye las complicaciones e 7.00a 1.00p
comunicación incrementa la calidad de vida y la satisfacción del paciente. 7.pm
como se m m
Recomienda (Mescua, 2022)
3
Utiliza medidas de alivio
no analgésicas 2 Preguntar al paciente sobre el La importancia de realizar una evaluación adecuada del dolor,
nivel de dolor que permita su no solamente centrada en la intensidad del mismo, sino
Refieredolor controlado
comodidad y tratarlo valorando su posible etiología y sus repercusiones de forma
apropiadamente, intentando multidimensional, todavía no tenemos definidas las herramientas
7.00a 1.00p
mantenerlo en un nivel igual o correctas de valoración.
m m
inferior. 7.pm
Conocer bien el síntoma y sus repercusiones es esencial para
poner en marcha estrategias efectivas de tratamiento. (Babarro,
2011)
 3. PC Desequilibrio de electrolíticos. –

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO Resultados e indicadores P. Puntuació Intervenciones/Actividades P. final P. de
basal n diana (1-5) cambio
Resultado: Mantener Intervención:
en:
M T N
2
Equilibrio hídrico Aumentar Monitorización de líquidos
a: 3

Escala: 1-5 Actividades Fundamento Científico

Indicadores Monitorizar el peso Es importante mantener un peso saludable o bajar de peso la 7.00a 1.00p
obesidad es un factor de riesgo importante para la hipertensión. 7.pm
m m
(Dr. Leslie Thomas, 2022)
Monitorizar la presión arterial, Pueden indicar si la enfermedad está bien controlada o si hay
frecuencia cardiaca y estado de cambios que necesitan ser tratados. El monitoreo también puede 7.00a 1.00p
7.pm
respiración ayudar a detectar otras condiciones médicas como enfermedades m m
Pc desequilibrio Presión Arterial cardíacas o problemas respiratorios. (Center, s.f.)
1
de electrolíticos
Sed (deshidratación) Verificar si el paciente presenta La sed puede ser un síntoma de desequilibrio hidroelectrolítico, 7.00a 1.00p 7.pm
3 sed lo cual puede afectar la función del corazón. Es importante m m
Velocidad de pulso verificar si un paciente con hipertensión arterial presenta sed
radial 3 porque esto puede indicar que la enfermedad no está bien
controlada (Medlineplus, 2021)
Frecuencia respiratoria Verificar tamaño del edema El edema es la acumulación de líquido en los tejidos, y se puede 7.00a 1.00p
1 detectar mediante un examen físico y una medición de la m m
Peso corporal estable circunferencia del tobillo. (Medlineplus, 2021) 7.pm
4
Cantidad de orina
Realizar análisis de ionograma Un ionograma es un examen que mide los niveles de iones, 7.00a 1.00p 7.pm
Peso corporal estable 1 como sodio, potasio y cloruro, en la sangre. El ionograma es una m m
herramienta importante para monitorizar el estado de salud de
los pacientes con hipertensión arterial, ya que los niveles de
iones en la sangre pueden indicar si el ritmo cardíaco o la
función respiratoria está disminuyendo. (medlineplus, 2021)
References

Center, U. o. (s.f.). Obtenido de https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID=85&ContentID=P03963

Diéguez, C. (1 de April de 2019). Obtenido de https://www.revistabencomo.com/edicion-especial-2019/como-controlar-la-hipertension-arterial
Dr. Leslie Thomas, n. (17 de Diciembre de 2022). Mayo Clinic. Obtenido de https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/high-blood-pressure/diagnosis-treatment/drc-20373417
DrTango. (5 de 1 de 2021). Obtenido de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003484.htm
medlineplus. (13 de septiembre de 2021). Obtenido de https://medlineplus.gov/spanish/pruebas-de-laboratorio/ionograma/
Medlineplus. (19 de Abril de 2021). Obtenido de https://medlineplus.gov/spanish/edema.html
Medlineplus. (2 de octubre de 2021). Obtenido de https://medlineplus.gov/spanish/fluidandelectrolytebalance.html
Tagle, R. (enero de 2018). Obtenido de https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-diagnostico-de-hipertension-arterial-S0716864018300099
Tonc, D. (27 de abril de 2023). Obtenido de https://doctoc.health/blog/importancia-de-la-historia-clinica
wikicardio. (17 de mayo de 2018). Servicio de Cardiología Hospital Universitario a través de wikicardio.org.ar. Obtenido de https://hospital.uncuyo.edu.ar/la-importancia-de-prevenir-y-tratar-la-hipertension-arterial

ANEXOS