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CAPÍTULO 1
Una historia clínica más eficiente
F R A N C I S C O J AV I E R L E A L Q U E V E D O
Una historia clínica más eficiente
F R A N C I S C O J AV I E R L E A L Q U E V E D O
Introducción
La Historia clínica es el principal instru-
mento del acto médico. Es el medio clásico
de recabar información, de adquirir un sus-
trato idóneo para hacer un diagnóstico y to-
mar decisiones terapéuticas. Ella podría lle-
nar, sin agotarse, todas las páginas de este
libro, es tal su importancia en el ejercicio
médico.
La Historia clínica en Pediatría es con se-
guridad más compleja que la historia clínica
de Medicina Interna o de cualquier otra es-
pecialidad médica pues la semiología pediá-
trica se enfrenta a una mayor diversidad por
la variabilidad entre las distintas edades pe-
diátricas; ej.: de un prematuro a un adoles-
cente hay pocos elementos en común. De esta
manera cada edad pediátrica crea un con-
texto que interviene en la interpretación de
los signos y síntomas. Los datos varían de sig-
nificado según el marco de referencia, no sólo
de edad sino del complejo sintomático, ej.:
SINTITUL-1 25
¡Uno sólo encuentra lo que busca,
uno sólo busca lo que sabe!
Goethe
¡Es tan importante conocer la
persona que padece la enfermedad,
como la enfermedad que padece la persona!
Sir William Osler
un reflejo patelar es muy diferente en un niño
que consulta por fiebre que en un paciente
en coma. Se supone que en Pregrado, en Post-
grado y en la práctica clínica hemos adquiri-
do ese contexto que debe ser integral, podría-
mos decir holístico, incluyendo los aspectos
biológicos, sicológicos y sociales.
Ya tuvimos oportunidad, en “La entrevista
en Pediatría”, de revisar con algún detalle la
estructura de la clásica Historia clínica pe-
diátrica, no se trata entonces de repetir lo
dicho allí, el objetivo actual es dar algunas
recomendaciones adicionales, útiles para ha-
cer más eficiente la adquisición de esta in-
formación y utilizar mejor ese contexto clí-
nico que ya poseemos.
Este objetivo, elaborar una Historia clí-
nica integral, pone a prueba nuestra sabidu-
ría médica, porque se crea un círculo virtuo-
so entre lo que sabemos, buscamos y
encontramos. El aforismo popular lo resu-
me así: “uno ve más, si sabe más. Uno sabe
más si logra ver más”.
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 26 EL PEDIATRA EFICIENTE
La Historia clínica es un documento que
va completándose en entrevistas sucesivas. Es
por ello que el paciente habitual prefiere
muchas veces a su médico tratante porque
“usted ya conoce bien el caso”. Se estructura
así una base de datos de la que va a salir un
diagnóstico y un tratamiento. La intención
es, a partir de los diversos fragmentos de his-
toria logrados a través del tiempo, tener una
visión unificada y cada vez más plena sobre
el paciente y su Historia y no datos aislados
y yuxtapuestos sin visión de conjunto.
Además el modelo aprendido de Histo-
ria clínica lo cambiamos pronto. Nuestro
entrenamiento médico nos obligó a repetir,
disciplinada y obsesivamente, un modelo
clásico de historia clínica, de cerca de un
siglo de vigencia. Al final logramos hacerla
parte de nuestro formato mental, casi la ela-
boramos con cierto automatismo, sin ne-
cesitar pensarla demasiado. Ese formato es
con seguridad más adecuado para la prác-
tica hospitalaria que para la práctica am-
bulatoria. La realidad es que luego de unos
pocos años de ejercicio profesional, ya ha-
cemos una historia médica muy diferente
de la que nos enseñaron en la facultad y
también de la que nos enseñan los libros de
texto. Aligeramos el método, somos más
concretos en nuestras búsquedas diagnós-
ticas y tomamos decisiones terapéuticas más
rápidas. ¿Por qué hay tanta diferencia entre
la Academia y la práctica real? Porque el es-
quema clásico es obsoleto y poco práctico,
porque cada diagnóstico puede estar me-
tiendo bajo un sólo rótulo diversos proble-
mas que requieren atención y solución se-
paradas, porque las notas de evolución
diarias son rutinarias, poco eficaces y debe-
rían reemplazarse por notas de progreso en
la resolución de cada uno de los problemas
clínicos. Para resolver esta dicotomía ha
surgido otro modelo de Historia clínica cen-
trado en problemas (POMR: problem-
oriented medical record).
Además, nuestro afán práctico y eficiente
no nos puede hacer olvidar que en la época
actual, la Historia clínica comporta otra pro-
blemática adicional, es un documento que
SINTITUL-1 26
tiene efectos legales acerca de nuestra respon-
sabilidad médica.
Este campo tan amplio que es la Histo-
ria clínica pediátrica debe caber aquí en
unas pocas páginas. La filosofía de este li-
bro, de buscar la excelencia sin sacrificar la
eficiencia, nos lleva a intentar condensar tan
importante meollo sin disquisiciones inne-
cesarias, pero sin caer en simplificaciones
pobres.
Una perspectiva histórica
Con seguridad, desde que el médico es
médico, siempre se ha enfrentado a la elabo-
ración de una historia clínica. Existen papi-
ros de aproximadamente 400 a. C. con refe-
rencias a enfermedades de un paciente.
Desde Hipócrates, el médico ha querido
conocer sistemáticamente el padecimiento
en el contexto del paciente y al paciente en
el contexto de su enfermedad. Se trata de
conocer las raíces del problema de salud,
hacer un reconocimiento de la situación
presente y trazar unas directrices futuras.
Pero la historia clínica como documento
formal, estructurado, es reciente. Los pri-
meros reportes individuales que se conser-
van son del St Bartholomew’s Hospital, UK,
1123 d. C. Un formato uniforme para una
institución, en el cual se registraban las di-
ferentes visitas, viene del St Mary’s Hospi-
tal, 1907. Luego recibió un gran desarrollo
y se implementó oficialmente en el Presb-
yterian Hospital de New York, en 1916. Re-
cordemos que el consultorio no se generali-
za sino después de la primera guerra
mundial, antes el médico atendía en la casa,
generalmente en la cama del enfermo.
Se convirtió así en instrumento clásico el
formato que consta de datos generales, mo-
tivo de consulta, enfermedad actual, antece-
dentes personales y familiares, revisión por
sistemas, examen físico, diagnóstico y plan,
Es el método que aprendimos a utilizar du-
rante el entrenamiento de pregrado y luego
perfeccionamos en nuestro postgrado. Sin
embargo, ha recibido críticas serias que han
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llevado a su revisión. En 1969 Lawrence
Weed ha sistematizado estas inquietudes en
el llamado Record médico orientado a pro-
blemas (POMR). Propone un sistema con-
ciso de recolección y análisis de datos, que
tiene un acrónimo SOAP (en inglés Subjeti-
ve: subjetivo, Objective, objetivo, A, assess-
ment: valoración o interpretación, y Plan,
plan). La información se estructura con base
en problemas, que no son necesariamente
diagnósticos nosológicos.
Muchos hemos podido comprobar que en
la práctica privada y en la hospitalaria este
esquema POMR es más dinámico y eficien-
te. En el caso del paciente institucional, la
Historia clínica va a ser utilizada por varias
personas, se requiere una metodología simi-
lar, coherente y ágil, ojalá de validez univer-
sal. Y que permita que los diferentes médi-
cos que se ocupan del caso hablen el mismo
lenguaje, manejen las mismas categorías
mentales acerca de la Historia clínica y to-
men conductas terapéuticas bajo unos mis-
mos parámetros.
En la actualidad, con la posibilidad de
realizar una historia computarizada, que
puede guardarse por mucho tiempo en un
medio sencillo, se comienza a pensar, en va-
rias instituciones, en el proyecto de una His-
toria clínica única y universal. Así la Histo-
ria clínica tendrá un solo registro y no uno
diferente en cada institución. Y además de la
simplificación lograda, ante la globalización
de la salud, ya que un paciente va a requerir
ser visto en el curso de su vida en varias ins-
tituciones y por varios médicos, la anamne-
sis será bastante completa y se evitará la du-
plicidad de exámenes diagnósticos.
El contexto pediátrico
La experiencia clínica que tenemos nos
ha dado un contexto, que no necesariamen-
te tiene que ser explicitado aquí. Esa visión
general agiliza nuestra actividad médica,
nuestro juicio práctico nos lleva a simplifi-
car ese contexto. Ej.: la historia de la ablacta-
ción en un paciente que ingresa por una le-
SINTITUL-1 27
UNA HISTORIA CLÍNICA MÁS EFICIENTE 27
sión deportiva, puede ser una pérdida de
tiempo. O la evaluación de signos de displa-
sia de cadera puede ser absolutamente inne-
cesaria en un niño de 4 años con una mar-
cha adecuada. O es diferente el fenómeno
febril en un paciente confuso que en otro que
presenta claros signos de congestión gripal.
Este contexto no puede ser dado por reglas
fijas sino únicamente por nuestra experien-
cia, por el feed-back que nos han dado nues-
tros aciertos y nuestros errores. Es lo que en
gran parte nos hace buenos o malos clínicos.
Ningún manual sobre Historia clínica nos va
a proporcionar ese contexto, sólo nos puede
ayudar a utilizarlo mejor.
Las habilidades básicas
del entrevistador
Las habilidades básicas que debe tener el
entrevistador han de ser:
1. Establecer un clima de empatía.
2. Saber escuchar.
3. Saber observar con atención.
4. Sintonizar el estilo de la comunicación y
captar su contenido.
5. Adecuar el lenguaje a cada paciente.
6. Dar libertad al entrevistado para usar sus
propias expresiones pero orientarlo cor-
tezmente cuando empiece a divagar.
Unas recomendaciones
aparentemente obvias
Aunque cada uno de nosotros ha dispues-
to según sus gustos y carácter el entorno en
que ocurre la entrevista médica, y es muy
cierto que “el estilo es el hombre”, unas cor-
tas observaciones de sentido común pueden
ser de utilidad.
Es importante cómo llega el paciente a
la entrevista, ojalá no haya sido maltratado
en la sala de espera, precisamente por una
larga espera. Es dolorosa la dicotomía que
existe entre los consultorios privados y las
instituciones. Generalmente en los prime-
ros le damos mayor importancia al confort
10/23/2009, 10:14 AM
 28 EL PEDIATRA EFICIENTE
del paciente, incluyendo el respeto por su
tiempo.
La educación del paciente comienza en la
sala de espera. Debemos disponer de mate-
rial educativo, videos, un explicativo escrito
de la Historia clínica. En la Entrevista en Pe-
diatría hemos sugerido un posible modelo
de Historia, que se puede tener disponible
en forma impresa en la sala de espera, para
que los padres vayan comenzando a elabo-
rarla o al menos a ordenar sus pensamien-
tos. Un paciente ya “entrenado” con este ins-
tructivo nos dará una mejor información en
menor tiempo.
El encuentro y saludo inicial son crucia-
les. “El primer acto del tratamiento es darle
la mano al paciente” (E. Von Leyden). El ob-
jetivo es crear la atmósfera de amistad médi-
ca. La mirada inicial es un acto de reconoci-
miento, una mirada peticionaria que se
encuentra con una mirada regazo. A pesar
de estar cada vez más sujetos a la tiranía del
tiempo, debemos intentar que sean posibles
unos minutos de “contextualización”, unas
frases de ambientación y relajación, sin rela-
ción directa con la posible dolencia, que si
sabemos ver, nos mostrarán muchas cosas
sobre la idiosincrasia de nuestro paciente.
Importante, desde el comienzo manifes-
tar afecto, no se puede sacrificar éste por la
eficiencia, debe aprenderse a manifestar afec-
to al niño y a sus padres. Es diferente para
cada edad la manifestación del afecto.
Ojalá que nada se interponga entre mé-
dico y paciente, algunos hablan de supri-
mir el escritorio, en especial cuando se tra-
ta de adolescentes. Es deseable que el
entusiasmo actual con el computador per-
sonal no cree otra barrera al ubicar entre
los dos un abultado PC, un monitor y una
impresora. Si han de utilizarse deben estar
en una mesita lateral.
Cuando se trata de un paciente conoci-
do, debemos releer la historia antes de su in-
greso. Además, obviamente, de haber memo-
rizado su nombre.
Acerca de la comunicación debemos re-
cordar que ella no sólo se hace por palabras,
comprende lo paraverbal, lo verbal y los si-
SINTITUL-1 28
lencios. Y como lo paraverbal, incluido el
vestido, los gestos, la entonación, etc., apor-
tan una información valiosísima pero prác-
ticamente imposible de adquirir a no ser por
el contacto directo con el paciente que nos
da la práctica clínica. Por ello Lain Entralgo
habla de la importancia del entrenamiento
en aprender a ver el paciente, no en la se-
miología clásica y descriptiva sino en “opsi-
técnica médica”, en una visión amplia e inte-
gral del paciente.
Para utilizar nuestro tiempo eficientemen-
te es importante circunscribirnos a la enfer-
medad actual. ¿Por qué me lo trae hoy? Hacer
énfasis en el hoy, eso hace que el informante
se concrete en el motivo de consulta. Algunas
madres quieren comenzar a contar la historia
desde el comienzo, es mejor comenzar por el
final, es decir, por el hoy y marchar hacia atrás.
El paciente comienza haciendo una anamne-
sis “espontánea”, luego de unos minutos ini-
ciaremos la anamnesis “dirigida”.
No hablamos ya de “interrogatorio”, que
huele a estrado judicial, sino de “diálogo te-
rapéutico” . Debemos entonces concretar el
diálogo terapéutico en:
z Deslindar la queja actual de las dolencias
anteriores.
z Precisar el carácter agudo, crónico o re-
currente de las manifestaciones.
z Precisar la secuencia de la aparición y
desaparición de los síntomas.
z Precisar la severidad.
Aunque la dolencia sea obvia, luego de la
anamnesis, el examen físico es irremplazable,
no sólo por la información preciosa, y a veces
sorprendente, que aporta, sino también por-
que el paciente lo espera. “El enfermo debe
salir del consultorio con la sensación de que
el examen ha sido el más completo que jamás
le hicieron” Riesmann. En Pediatría, reviste es-
pecial importancia la auxología para valorar
el crecimiento, en especial en los primeros
años. Plata Rueda afirmaba por ejemplo, que
para él las tablas de crecimiento eran aun más
importantes que el fonendoscopio.
Un buen clínico comienza a elaborar una
hipótesis diagnóstica desde el inicio del con-
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tacto con el paciente. Para hacerlo más efi-
cientemente:
z Siempre debe pensar primero en las en-
fermedades comunes, para ello debe co-
nocer las estadísticas generales y las loca-
les. Una hipótesis seria debe basarse en
criterios de probabilidad. La probabilidad
y la utilidad siempre guiarán nuestras ac-
ciones. Es una de las claves de la eficiencia.
z Debemos buscar una explicación central
a los diversos padecimientos. Un proble-
ma simple suele tener una explicación
sencilla. Datos sin hipótesis son una lista.
Generalmente uno interpreta las quejas,
anatómicamente. Luego, fisiológicamen-
te, luego patofisiológicamente. La hipó-
tesis sugerida debe ser acorde con los me-
canismos fisiopatológicos conocidos.
z La importancia de la explicación unita-
ria no debe cerrarnos la posibilidad de
más de una entidad. El chance de tener
dos enfermedades comunes simultánea-
mente puede ser mayor que el de tener
una enfermedad rara.
z Debemos estar abiertos a nuevas eviden-
cias clínicas, de laboratorio, de evolución.
El laboratorio debe encaminarse a com-
probar una hipótesis. Nunca solicite un
examen si no sabe interpretarlo. Es posi-
ble que cerca de un 60% de los exámenes
de laboratorio sean innecesarios. El labo-
ratorio se solicita para soportar una hi-
pótesis, no como quien está jugando a la
lotería. Es útil jerarquizar los exámenes
de laboratorio. Ojo: en los tiempos actua-
les se requieren más exámenes de labora-
torio que en épocas anteriores pues he-
mos de protegernos de la acusación de
mala práctica al omitir un diagnóstico
importante.
Acerca del diagnóstico, que veremos pue-
de no ser una categoría nosológica clásica,
piense siempre en:
1. Un número limitado de diagnósticos que
sean compatibles con los signos y sínto-
mas principales.
2. Siempre considere primero lo más co-
mún. Igualmente en el manejo siempre
SINTITUL-1 29
UNA HISTORIA CLÍNICA MÁS EFICIENTE 29
valore qué condición atenta más contra
la salud y la vida.
3. Fórmese un plan para confirmar la hipó-
tesis, que puede incluir reinterrogatorio,
más exámenes, interconsultas, etc.
4. Debe dar mayor prelación a lo que tiene
tratamiento.
5. Evite procedimientos diagnósticos “ruti-
narios” que no tienen cabida lógica.
Los exámenes deben tener también una
secuencia lógica, si no es paciente agu-
do, de los que no dan tiempo, debemos
empezar por un tamizaje, es decir, unas
pruebas generales, luego en rondas su-
cesivas iremos buscando perfeccionar el
diagnóstico con exámenes más especia-
lizados.
6. Siempre valore el confort del paciente, ej.:
pregúntese si es indispensable la endos-
copia “de entrada”, y valore costos. En
cuanto a los procedimientos, para valo-
rar si son necesarios, piense si usted fue-
ra el paciente si el examen está indicado.
“Nunca he tratado a paciente alguno de
forma distinta a como hubiera querido
ser tratado si yo fuera el paciente” (Os-
ler). Un viejo profesor sugería que al es-
tudiante y al residente se le debían reali-
zar en carne propia prácticamente todos
los procedimientos para que valorara más
el confort del paciente, no apruebo la idea
en su totalidad pero la traigo como moti-
vo de reflexión. Muchos niños con dolor
abdominal recurrente, por ejemplo, son
sometidos a endoscopia como prueba ini-
cial, sin haber excluido antes otros diag-
nósticos comunes. Igualmente, muchas
madres presionan al médico para reali-
zarle exámenes paraclínicos a pacientes a
todas luces sanos y el médico para “ga-
narse el cliente”, acepta.
7. No olvide los datos que “no cuadran”,
pueden ser la clave de casos difíciles.
8. No descartar que exista más de un pro-
ceso patológico simultáneo. El chance de
tener dos enfermedades comunes al
tiempo es mayor que el de tener una rara.
Ej.: Asma con componente alérgico y
reflujo gastroesofágico, puede ser más
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 30 EL PEDIATRA EFICIENTE
frecuente que una neumopatía crónica
rara.
9. Si no puede descartar la posibilidad de
una enfermedad seria, piense si debe ini-
ciar un tratamiento de prueba.
10.Aun en el caso de no tener un trata-
miento específico, el diagnóstico es im-
portante porque permite dar un pro-
nóstico y aconsejar a padres y
pacientes. Ej.: valoración de cuadros
febriles que generalmente denomina-
mos como virosis y no intentamos pre-
cisar el agente etiológico.
Con los elementos, generalmente incom-
pletos, de anamnesis, exploración y exáme-
nes paraclínicos, debemos enfrentarnos al
problema realmente central: la decisión mé-
dica. La mente humana trabaja normalmente
supersimplificando y filtrando información
compleja. La decisión médica debe basarse
en un análisis combinatorio para compren-
der simultáneamente la individualidad del
paciente, la complejidad fisiopatológica de
la enfermedad, el balance riesgo/beneficio.
Este análisis combinatorio requiere nume-
rosos y simples cálculos, observaciones no
costosas, tests, procedimientos, la mayoría de
sentido común.
Al final de la entrevista, hay que explicar
el diagnóstico en lenguaje sencillo y el obje-
tivo de los exámenes paraclínicos, en el caso
de requerirse. El tratamiento debe ser expli-
cado y así se facilitará su cumplimiento.
Nuestra presencia, representada por el tra-
tamiento que se realizará ambulatoriamen-
te, es “una camaradería itinerante”. Va a
acompañarlo hasta la próxima consulta.
El modelo clásico
de historia clínica
Ya de todos conocido, sin embargo, para
comprender mejor los cambios sugeridos en
el nuevo modelo, recordemos que compren-
de los segmentos clásicos:
1.Identificación.
2.Motivo de consulta.
SINTITUL-1 30
3.Enfermedad actual.
4.Antecedentes.
5.Revisión por sistemas.
6.Historia personal.
7.Historia familiar.
8.Examen físico.
9.Impresión clínica. Se deben incluir los
diagnósticos bio-sico-sociales.
– biológicos: acordes con el compromi-
so orgánico.
– psicológicos: alteraciones en la psique
y el desarrollo psicoafectivo del niño.
– social: condiciones familiares, econó-
micas, higiénicas, actitudes y creencias
acerca de la salud.
10. Plan de tratamiento y manejo.
Cumplir esta historia de manera juiciosa
puede tomar fácilmente treinta minutos,
tiempo del cual generalmente no dispone-
mos en nuestros actuales sistemas de presta-
ción de servicios de salud. Entonces lo he-
mos ido reduciendo. Sin embargo, aunque
luego no lo sigamos tan “ortodoxamente”, no
creo que ese aprendizaje “clásico” haya sido
totalmente perdido, es necesario tener inter-
nalizado un sistema de anamnesis y de exa-
men físico. Esta parte debe ser fluida y fácil,
sin omisiones de los datos pertinentes, aun
en condiciones de máxima urgencia o ruti-
na, pero sin recargarse con datos innecesa-
rios para elaborar un diagnóstico y decidir
una terapéutica. La repetición por escrito
durante años nos da este mecanismo, que
lógicamente debe ser abreviado cuando se
trata de una urgencia.
La historia clínica basada
en problemas (POMR)
La percepción de que la complejidad tie-
ne que ser simplificada, que cada uno ha ido
haciendo durante su ejercicio, lógicamente
se le ha ocurrido ya a otros y sobre ello han
elaborado un sistema diferente de Historia
clínica.
En vez de elaborar unos diagnósticos no-
sológicos ya definidos, se trata de resumir la
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enfermedad en una lista de problemas, ésta
debe ser colocada en la parte frontal de la
historia y sirve de índice para el lector y debe
seguirse hasta su resolución. Los pasos bási-
cos para llegar a la decisión médica son: re-
colección de la información, formulación de
problemas (no necesariamente diagnósticos
o nombres de enfermedades), un plan de ma-
nejo sugerido, y revisión de la situación y del
plan, si es necesario. El enfoque es muy útil
pero no se ha aceptado tan ampliamente por-
que consume tiempo, al menos al comienzo
pues luego su práctica hace que sea un siste-
ma rápido. Agregaría que no es tan popular
porque además nos produce cierta resisten-
cia cambiar el esquema que nos fue impues-
to durante nuestro entrenamiento.
El sistema se resume en la nemotecnia
SOAP: que hemos quedado en traducir en
subjetivo, objetivo, valoración o interpreta-
ción y plan.
Subjetivo: incluye la información oral fa-
cilitada por el paciente o el informante, como
síntomas, medicación previa, antecedentes,
personales y familiares, la historia social, la
revisión por sistemas.
Objetivo: comprende la información
constatada, por signos, o señales objetivas o
datos cuantificados como signos vitales, la-
boratorio, imágenes.
Valoración o interpretación: Resulta de
unir objetivo con subjetivo, ponderar o va-
lorar las evidencias y se resume en la elabo-
ración de una lista de problemas: Ejemplo:
1. Diabetes Tipo I, inestable.
2. Stress situacional.
3. Talla baja secundaria a 1.
Plan: Incluye exámenes, interconsultas,
manejo interdisciplinario, medicamentos u
otros tratamientos.
¿Qué ventajas aporta este sistema? Gene-
ralmente un problema médico es complejo,
ejemplo: un niño con mielomeningocele
puede presentar hidrocefalia secundaria, pro-
blemas ortopédicos, retardo psicomotor y al-
teraciones urinarias. El simple rótulo de Mie-
lomeningocele que escribiría al final la
historia convencional, no es un buen punto
SINTITUL-1 31
UNA HISTORIA CLÍNICA MÁS EFICIENTE 31
de partida para el manejo del paciente y para
valorar la evolución del padecimiento. Pero
la mente humana necesita simplificar. Sería
más útil hacer no sólo un diagnóstico noso-
lógico, sino una la lista de problemas ante
ese mismo paciente que hemos rotulado
“Mielomeningocele”: Ejemplo:
z Hidrocefalia secundaria.
z Infección urinaria (por alteración de la
motilidad vesical).
z Escoliosis.
z Atrofia de grupos musculares.
z Escaras dorsolumbares.
Este listado le permitirá a los diversos mé-
dicos que lo vean sucesivamente visualizar
los problemas importantes rápidamente.
La lista va cambiando con la evolución del
padecimiento y esto se va reflejar en las notas
de evolución o progreso, que cada vez nos
darán información más actualizada, ejemplo:
Ante un paciente febril, con claros signos
meníngeos, hacemos la impresión diagnós-
tica correspondiente:
1. Meningitis: se realizará Punción lumbar.
Pero luego el cultivo mostró el germen
causal, Haemophilus influenzae, entonces la
nueva lista será:
1. Meningitis por Haemophilus influenzae.
Luego el cultivo, que fue sometido a anti-
biograma, halló resistencia a amoxacilina. La
nueva lista será:
1. Meningitis por Haemophilus influenzae,
resistente a amoxacilina, etc.
Hay aquí un manejo dinámico de la lista
de problemas, que le ayuda al clínico que lle-
va el caso o a los interconsultantes, a tener
una visión rápida y actualizada.
Si un problema tiene varias manifestacio-
nes menores, puede ser útil incluirlos en el
mismo problema:
1. Fiebre reumática con carditis y artritis.
De esta manera la información va a ser
más amplia y visualizada de una sola vez.
Es posible que se presenten variaciones
menores, de un clínico a otro al construir una
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 32 EL PEDIATRA EFICIENTE
lista de problemas, ello no tiene importan-
cia, con tal que la visión sea coherente y com-
pleta y ayude a los diversos clínicos a trazar-
se un adecuado plan de acción.
Hay varias clases de problemas: ejemplo:
diagnósticos, terapéuticos, pronósticos. En
este esquema pueden incluirse todos en la
misma lista.
Existen otras diferencias entre los dos mo-
delos de historias clínicas. En el esquema tra-
dicional, el diagnóstico diferencial lleva a un
plan diagnóstico, que lleva a un diagnóstico
definitivo. Y allí se estructura un plan de tra-
tamiento. En la práctica real, se empieza a
trabajar desde la impresión diagnóstica en
el diagnóstico y tratamiento. En el nuevo sis-
tema se inicia el manejo desde el comienzo.
La lista de problemas sirve para organizar los
esfuerzos desde el principio. Ojalá jerarqui-
cemos los problemas, e.d, irá primero lo más
importante, luego problemas secundarios o
derivados del principal.
Existe un plan diagnóstico, un plan tera-
péutico y un plan de educación de padres y
pacientes. (Sin este último ítem, el acto mé-
dico es incompleto).
En el Plan, al hacer una lista, ésta debe
ser priorizada, en orden de importancia del
manejo de los problemas, ejemplo:
1. Completar vacunas.
2. Procurar reducir (luego eliminar) tetero
nocturno.
3. Manejar la sobreprotección materna.
Debemos enumerar, ojalá en orden de im-
portancia, que implicará una cronología de-
terminada, los diversos pasos del plan, que
tendrá varios objetivos:
z Establecer o confirmar un diagnóstico.
z Establecer una terapéutica.
z Anticipar curso y complicaciones. (No
sólo reconocer un hecho en curso).
Ejemplo: ante un paciente con desnutri-
ción:
z Plan diagnóstico: completar la historia
nutricional, realizar laboratorio, CH, pro-
teínas, séricas, etc. Descartar parasitismo
intestinal.
SINTITUL-1 32
z Plan terapéutico. Mejorar dieta, con én-
fasis en ingesta proteica.
z Plan educacional: enseñar a los padres
técnicas de alimentación, remitirlos a
apoyo nutricional.
Las clásicas notas de evolución van a ser
reemplazadas por notas de progreso, éstas
pueden ser narrativas o flujogramas. Deben
incluir los cuatro puntos: Objetivo, Subjeti-
vo, Valoración o Interpretación y Plan.
Ejemplo: ante un paciente con dolor de
garganta.
z S: disfagia.
z O: fiebre, estreptotest + o cultivo +.
z A: Faringitis estreptocócica.
z P: Penicilina 10 días. Y hacer investiga-
ción de contactos familiares.
En muchas consultas ambulatorias espe-
cializadas puede ser conveniente tener un for-
mato bastante estructurado. Las Hojas de
progreso pueden ser especializadas según pa-
tología, ejemplo: tener mapas corporales para
valorar un niño con quemaduras, o un niño
con dermatitis atópica. Una hoja de líquidos
en un paciente con deshidratación o con in-
suficiencia renal aguda. Es deseable en una
institución hacer un acuerdo sobre las abre-
viaturas que se van a usar para agilizar las
historias, pues algunas son ya clásicas como
FC, FR, TA, etc., pero con frecuencia en el pa-
ciente institucional caemos en el error de uti-
lizar abreviaturas que sólo el autor entiende.
Acerca del Resumen final, o Epicrisis, re-
cordar que pueden ser piedra angular para
el seguimiento del padecimiento crónico. De-
bemos omitir datos puntuales transitorios;
ejemplo: todas las gasometrías de una neu-
monía. Este resumen será distinto si es un
caso cerrado o uno que queda abierto; ejem-
plo: un síndrome febril que se va sin diag-
nóstico. Aquí sí es útil ceñirnos a los diag-
nósticos nosológicos clásicos como la lista
internacional de enfermedades. Así también
las estadísticas de salud hablarán un mismo
lenguaje.
En nuestra práctica privada y hospitala-
ria, este modelo se ha mostrado muy eficien-
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te, en especial cuando varios médicos ma-
nejan el paciente.
Unas observaciones finales:
z Debemos evitar la seducción de la excesi-
va tecnología, no olvidar la importancia
de la adecuada anamnesis y exploración
física.
z Es conveniente interconsultar siempre
que sea necesario, pensando siempre en
el beneficio del paciente. Se observa una
dicotomía entre la práctica hospitalaria y
la privada, siendo menos las interconsul-
tas en esta última.
Aspectos éticos
de la historia clínica
Ante todo el paciente es el dueño de su
historia y tiene derecho a la privacidad. Los
médicos estamos obligados a guardar el se-
creto profesional sobre la información obte-
nida y no podemos disponer de ella sin el
consentimiento del paciente, excepto en
aquellos pocos casos en que los aspectos so-
ciales, como el bien común, que están con-
sagrados en las leyes, primen sobre el interés
individual. Esta propiedad rige también para
los trabajos de investigación, en cuyo caso
debe solicitarse autorización escrita de con-
sentimiento voluntario e informado del pa-
ciente. Este sigilo o secreto médico debe de-
nominarse más bien sigilo sanitario, pues
todos los profesionales de la salud (enferme-
ría, personal administrativo, etc.) que tengan
acceso a esta información deben guardar di-
cho secreto.
SINTITUL-1 33
UNA HISTORIA CLÍNICA MÁS EFICIENTE 33
“La historia clínica es el registro obliga-
torio de las condiciones de salud del pacien-
te. Es un documento privado, sometido a re-
serva, que únicamente puede ser conocido
por terceros, previa autorización del pacien-
te o en los casos previstos por la ley. En to-
dos los casos la Historia clínica deberá dili-
genciarse con claridad. Cuando quiera que
haya cambio de médico, el reemplazo está
obligado a entregarla, conjuntamente con sus
anexos, a su reemplazante”. Ley 23 de 1981,
artículos 34 y 36 (Colombia).
Conclusiones
Se requiere una Historia clínica dinámica
para lograr la excelencia. Este enfoque mixto
(clásico + POMR) puede ser una simbiosis más
integral, funcional, que nos puede facilitar lo-
grar la excelencia sin sacrificar la eficiencia.
BIBLIOGRAFÍA
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