UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO HIPERTENSIÓN ARTERIAL

INTEGRANTES:
➢ Alcantara Gil, Alisson Nicole
➢ Araujo Paredes, Giuliana
➢ Diaz Espinoza, Isvi Areli
➢ Jimenez Araujo Eva Maria
➢ Garcia Paredes,Perlita Leyla

ASIGNATURA:
Cuidados de Enfermería en salud del adulto II

DOCENTE:

Horna Neri Jhoel

TRUJILLO
2023-20
 CASO CLÍNICO
1- DATOS GENERALES:
. NOMBRE Y APELLIDO: JGH
. Edad: 60 años
. Sexo: Masculino
. Estado civil: Casado
. Nivel de Educación: Primaria incompleta.
. Procedencia: Trujillo-laredo
. Forma de llegada: Caminando , a consulta externa de cardiología.
. Fuente de información: El mismo paciente y su esposa.
2. PERFIL DEL PACIENTE
MOTIVO DE LA CONSULTA: paciente acude a su cita en consulta externa, por
cefalea y sensación de desesperación varias veces al día. Viene con su esposa,
citado a las 10 am.
RECUENTO CRONOLÓGICO: Paciente ha dejado de tomar sus fármacos de la
presión arterial, detectados hace más de 10 años. Tiene su Hcl. En el que ha tenido
que dejar de tomar sus pastillas de la presión alta, por que le causaban mareos.
ESTADO ACTUAL: Paciente despierto, con funciones vitales: FC = 88x T°
= 37. 4 °C, PA: 170/110 mmHg., presenta cefalea persistente en región frontal,
palpitaciones varias veces al día. Se encuentra preocupado por su salud, piensa que
pueden hospitalizarlo.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
1. PERCEPCIÓN MANEJO DE LA SALUD
Usuario no sabe de su enfermedad, anteriormente refieren que tomaba sus pastillas de la
presión alta, pero las dejó y siempre las ha tomado cuando se acordaba, es conciente
que no cumplio con las indicaciones de su medico. Suele tomar medicamentos cuando
“se siente mal”. Tiene antecedentes quirúrgicos de apendicectomía, hace 19 años su
visión disminuyó, no tiene ningún tipo de alergias, su consumo de alcohol era de forma
esporádica, no fuma, realizaba su higiene cada 2 días. No recuerda qué pastillas tomaba.

2. PATRÓN ROL- RELACIONES

Paciente refiere que vive con su esposa y sus dos nietos, tiene un hijo que trabaja para
sostener la casa y la familia, pero viaja mucho. Sus relaciones son armoniosas, sin
embargo al tratar de su salud , su esposa refiere que es descuidado.

3. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Paciente refiere que le gusta comer rico, intenta cuidarse, pero le gusta el chicharrón
de cerdo con su mote, su piel y mucosas están hidratadas, no le gusta la comida sin
sal. Su Peso = 66 Kg. Talla= 1.60 cm.

4. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Refiere no tener molestias al miccionar, pero va muchas veces al baño por las noches.
5. PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO
Paciente sale al mercado dejando un día, camina poco, siente mucho frío, porque
el clima está con temperatura muy baja.

6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTIVO

Paciente se encuentra lúcido, conversa coherentemente con el médico. Refiere
que a veces se olvida donde deja sus llaves, usa anteojos hace varios años.

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO

Paciente siente que ha envejecido, pero aún puede valerse por sí mismo, refiere
aun tener fuerzas para atender sus necesidades, cuidar a su esposa y a sus nietos.

8. PATRÓN DESCANSO- SUEÑO

Paciente descansa por las tardes, por las noches se despierta por cefalea en varias
oportunidades, cede con paracetamol.

9. PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente refiere que piensa mucho en su vida, se siente satisfecho con todo lo
logrado, pero se siente preocupado por las molestias en su salud, que se han hecho
más frecuentes.
10. PATRÓN VALORES- CREENCIAS
La esposa refiere que el paciente es católico, siempre reza junto con su esposa.
EXAMEN FÍSICO:
a. CABEZA
No dolor a la palpación, su dolor es a nivel de la frente 5/10 en escala del
dolor. Cede con pastillas.
b. OJOS
No sangrado conjuntival en ambos ojos, pupila derecha poco reactiva,
topsis palpebral, usa anteojos de medida.
c. NARIZ
No secreciones, no aleteo nasal,
d. OÍDOS
Simétrico, no secreciones, refiere a veces dolor de oídos también.
e. BOCA
Labios simétricos, piezas dentarias incompletas, regular estado de higiene,
no prótesis.
f. CUELLO
Cuello corto, sin molestias a la palpación.
g. TÓRAX
Simétrico, piel hidratada, no edemas.
h. CORAZÓN
Ritmo cardiaco irregular, paciente refiere palpitaciones, FC = 100 X
minuto, durante el examen físico.
i. PULMONES
Buen pasaje de murmullo vesícular, sin ruidos agregados.
j. ABDOMEN
Globuloso, ruidos hidroaéreos presentes, no masas, no hernias, cicatriz
antigua por IQx. De apendicitis.
k. EXTREMIDADES SUPERIORES
No déficit motor, dolor en las manos de vez en cuando 3/10, fuerza
conservada en ambos MS.
l. EXTREMIDADES INFERIORES
Pulso pedio y poplíteo presentes,dolor de las rodillas 4/10, no lesiones no
várices.
m. APARATO GENITAL
Controla esfínteres vesical e intestinal, no usa pañal
 EXÁMENES AUXILIARES DEL DÍA DE LA CONSULTA:
Hematocrito : 41%
Hemoglobina : 13.90g/dl
Leucocitos : 7,700 m/mm3
Neutrófilos : 87
Linfocitos : 27%
Eosinófilos : 1%
Segmentados : 64 %
Plaquetas : 242,000mil/mm3
Hemoglobina Glicosada : 6.50
Triglicéridos : 280 mg/dl
Colesterol : 297 mg/dl
Creatinina : 0.87mg/dl
Glucosa : 121 mg/dl
TGP ALAT : 20 U/L
TGO ASAT : 22 U/L
UREA : 25 mg/dl
Microalbuminuria (24 Horas) : 17.63mg/l
ORINA : Color amarillo,
Transparente, ph: 5
Densidad: 1030

TRATAMIENTO:

Dieta hiposódica, no frituras, muchas ensaladas de la estación.

Controlar su presión arterial en el centro de salud más cercano a su casa.
Losartán 50mg c/12h
Captopril 25mg S.L si su presión arterial es de 180 o más.
Furosemida de 20 mg. 1 pastilla cada 24 hs.
Control de la glucosa en ayunas.
Atorvastatina de 10 mg. Una c/24 hs. Por las noches.
Toma de EKG de 12 derivaciones.
Siguiente control, dentro de 15 días

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

I. Datos significativos
● Edad 60 años
● Paciente con hipertensión crónica
● T°= 37. 4 °C
● PA: 170/110 mmHg
● Se encuentra preocupado por su salud (piensa que pueden hospitalizar)
● Tomaba sus pastillas de la presión alta, pero las dejó y siempre las ha tomado
cuando se acordaba.
● Paciente refiere tener un mal hábito nutricional
 ● IMC = 25.8
● Paciente refiere que por las noches se despierta por cefalea
● Dolor 5/10 de EVA
● Colesterol : 297 mg/dl
● Hemoglobina Glicosada : 6.50
● Triglicéridos : 280 mg/dl
● UREA : 25 mg/dl

AGRUPACIÓN DE DATOS:

● Organización de datos
❖ Grupo 1:
- Paciente con hipertensión crónica
- PA: 170/110 mmHg
- UREA : 25 mg/dl
- T°= 37. 4 °
- Edad 60 años
- Tomaba sus pastillas de la presión alta, pero las dejó y siempre las ha
tomado cuando se acordaba.

❖ Grupo 2:
- Triglicéridos : 280 mg/dl
- Colesterol : 297 mg/dl
- Hemoglobina Glicosada : 6.50
- IMC = 25.8
- Paciente refiere tener un mal hábito nutricional

❖ Grupo 3:
- Paciente refiere que por las noches se despierta por cefalea
- Dolor a nivel de la frente 5/10 de EVA
- Paciente refiere que el dolor cede con paracetamol
- Se encuentra preocupado por su salud (piensa que pueden hospitalizar)
 ● Análisis de datos

Grupo 1 Edad 60 años, Paciente con hipertensión crónica , PA: 170/110 mmHg, UREA : 25 mg/dl,
T°= 37. 4 °, Microalbuminuria (24 Horas) : 17.63mg/l, Tomaba sus pastillas de la presión
alta, pero las dejó y siempre las ha tomado cuando se acordaba.

Análisis
La presión arterial (PA) es un parámetro biológico con marcada variable, de ahí la
dificultad en establecer los límites normales. De cualquier forma, el riesgo cardiovascular
aumenta progresivamente desde la cifra más baja. La definición de la HTA es arbitraria y
se la considera a partir de la cifra en que el riesgo cardiovascular aumenta o disminuye
con el tratamiento médico; esta se caracteriza básicamente por la existencia de una
disfunción endotelial, con ruptura del equilibrio entre los factores relajantes del vaso
sanguíneo y los factores vasoconstrictores. Es conocida la disminución a nivel del
endotelio de la prostaciclina-PGI2 vasodepresora y el aumento relativo del
tromboxano-intracelular vasoconstrictor.y el paciente se encuentre con la precio 170/110
la cual implica que se considera alta y está asociada con un mayor riesgo de daño a
órganos como el corazón, los riñones y urea alta , Por lo general, un nivel alto de
nitrógeno ureico en la sangre significa que tus riñones no funcionan correctamente En
general, entre aproximadamente 6 y 24 mg/dL (2,1 a 8,5 mmol/L ) se considera normal.el
paciente tiene una urea 25 mg/dl por lo tanto lo tiene un poco elevada

Por Otro lado tenemos a la Microalbuminuria , una variedad de proteinuria glomerular,

se define como la excreción de 30 a 300 mg de albúmina en 24 hrs. La microalbuminuria
generalmente se detecta temprano en los pacientes diabéticos y se puede usar como un
marcador pronóstico de la nefropatía diabética en pacientes insulina-dependientes.
también se asocia con riesgo aumentado para enfermedad cardiovascular.

Conclusión La presión arterial (PA) es un parámetro biológico variable, y la definición de la

hipertensión arterial (HTA) se basa en el aumento del riesgo cardiovascular. HTA se
caracteriza por disfunción endotelial y desequilibrio entre factores vasodilatadores y
vasoconstrictores. Un valor de 170/110 se considera alto y aumenta el riesgo de daño a
órganos como el corazón y los riñones, indicado por una urea elevada de 25 mg/dl. La
microalbuminuria, la excreción de 30 a 300 mg de albúmina en 24 horas, se asocia con
diabetes y mayor riesgo cardiovascular.

Diagnóstico
de - Perfusión tisular periférica ineficaz R/C E/P PA 170/110 mmhg
enfermería
Grupo 2 Triglicéridos : 280 mg/dl, Colesterol : 297 mg/dl, Hemoglobina Glicosada : 6.50, IMC
= 25.8, Paciente refiere tener un mal hábito nutricional

Análisis Los triglicéridos son un tipo de grasa. Son el tipo más común de grasa en su cuerpo.
Provienen de alimentos, especialmente mantequilla, aceites y otras grasas que
usted come. Los triglicéridos también provienen de calorías adicionales. Estas son
las calorías que usted come pero que su cuerpo no necesita de inmediato. Su cuerpo
cambia estas calorías adicionales en triglicéridos, y los almacena en las células de
grasa. Cuando su cuerpo necesita energía, libera los triglicéridos. Sus partículas de
lipoproteína de muy baja densidad llevan los triglicéridos a sus tejidos.

Tener un alto nivel de triglicéridos puede aumentar el riesgo de enfermedades del

corazón, como la enfermedad de las arterias coronarias.El colesterol es una
sustancia cerosa y parecida a la grasa que se encuentra en todas las células de su
cuerpo. Su cuerpo necesita algo de colesterol para producir hormonas, vitamina D y
sustancias que le ayuden a digerir los alimentos. Su cuerpo produce todo el
colesterol que necesita. El colesterol también se encuentra en alimentos de origen
animal, como yemas de huevo, carne y queso.

Si tiene demasiado colesterol en la sangre, puede combinarse con otras sustancias

en la sangre para formar placa. La placa se pega a las paredes de sus vasos
sanguíneos. Esta acumulación se llama arterioesclerosis. Puede provocar
enfermedad de las arterias coronarias, la que puede estrecharse o incluso
bloquearlas. HDL significa lipoproteínas de alta densidad en inglés. En ocasiones se
le llama colesterol "bueno" porque transporta el colesterol de otras partes de su
cuerpo de vuelta al hígado. Su hígado luego elimina el colesterol de su cuerpo

LDL significa lipoproteínas de baja densidad en inglés. A veces se le llama colesterol

"malo" porque un nivel alto de LDL lleva a una acumulación de placa en las
arterias. Lipoproteína de muy baja densidad (VLDL en inglés). Algunos también la
califican como colesterol "malo" porque contribuye a la acumulación de placa en las
arterias. Pero la lipoproteína de muy baja densidad y el LDL son diferentes; la
lipoproteína de muy baja densidad transportan triglicéridos y el LDL principalmente
lleva colesterol

La glucosa es un tipo de azúcar en su sangre que proviene de los alimentos que

 usted come. Sus células utilizan la glucosa para obtener energía. Una hormona
llamada insulina ayuda a la glucosa a entrar en sus células. Si usted tiene diabetes,
su cuerpo no produce suficiente insulina o sus células no la utilizan bien. Como
resultado, la glucosa no puede entrar en sus células, por tanto, aumentan sus
niveles de azúcar en la sangre. La glucosa en la sangre se adhiere a la hemoglobina,
una proteína en sus glóbulos rojos. Al aumentar los niveles de glucosa en la sangre,
más hemoglobina se cubrirá con glucosa. Una prueba de A1C mide el porcentaje de
sus glóbulos rojos que tienen hemoglobina cubierta de glucosa.

Una prueba de A1C puede mostrar el promedio de nivel de glucosa de los últimos
tres meses porque: Niveles altos de A1C son un signo de glucosa en la sangre alta
por diabetes. La diabetes puede causar serios problemas de salud, incluyendo
enfermedades cardíacas, enfermedades renales y daño a los nervios. Sin embargo,
con tratamiento y cambios en el estilo de vida, usted puede controlar los niveles de
glucosa en la sangre.El Sobrepeso, es un estado premórbido de la obesidad y al
igual que ésta se caracteriza por un aumento del peso corporal y se acompaña a
una acumulación de grasa en el cuerpo, esto se produce por un desequilibrio entre
la cantidad de calorías que se consumen en la dieta y la cantidad de energía (en
forma de calorías) que se gasta durante las actividades físicas. Se ha sugerido que
el porcentaje de grasa acumulado en el cuerpo, es un indicador del riesgo de
enfermedades cardiovasculares por lo que cada vez más frecuentemente se emplean
el índice cintura/cadera (ICC) y el contorno de la cintura.

La forma más común de averiguar el sobrepeso u obesidad es calcular su índice de

masa corporal (IMC). Éste se calcula a partir de la estatura y el peso (peso en
kilogramos/estatura en metros elevados al cuadrado) (IMC=Kg/m2). De acuerdo a
la Organización Mundial de la Salud, se considera que un individuo tiene sobrepeso
cuando su índice de masa corporal (IMC) se encuentra entre 25kg/m2 y 29,9kg/m2.
En nuestro caso el paciente presenta un IMC de 25.8.

Conclusión En conclusión el análisis nos da a conocer sobre los valores correctos que debemos
tener tanto en nuestro peso como también en nuestros triglicéridos, colesterol y
hemoglobina, también podemos concluir que el paciente tiene una mala
alimentación por lo cual lleva a tener un alto valor de cada uno mencionado
anteriormente.

Diagnósticos
de - Sobrepeso R/C patrones anormales de conducta alimentaria E/P IMC 25.8
enfermería
Grupo 3 Paciente refiere que por las noches se despierta por cefalea, además presenta dolor a
nivel de la frente 5/10 de EVA, refiere que el dolor cede con paracetamol, se encuentra
preocupado por su salud (piensa que pueden hospitalizarlo).

El hecho de que el paciente se despierte por la noche debido a cefalea es un síntoma

significativo. Las cefaleas nocturnas pueden estar relacionadas con una variedad de
condiciones médicas, y es importante evaluar la causa subyacente.
Problemas para conciliar el sueño o mejor conocido como el insomnio, es el más común
trastorno del sueño ya que el paciente refiere presentar dificultad para dormir, las
principales estructuras nerviosas son la corteza cerebral, el tálamo, el hipotálamo y el
tronco cerebral, a nivel del puente, este es un centro neuronal situado en el hipotálamo
cerebral cuya función es dar la señal al resto de las estructuras del cerebro para iniciar
y para finalizar el sueño. El prosencéfalo basal, promueve el sueño y la vigilia, queda
ANÁLISIS cerca de la parte frontal e inferior del cerebro, donde actúa como sistema de despertar
está regulado por el llamado “reloj biológico”, este es un centro neuronal situado en el
hipotálamo cerebral cuya función es dar la señal al resto de las estructuras del cerebro
para iniciar y para finalizar el sueño.La cefalea se define como una sensación dolorosa
de intensidad variable localizada en la bóveda craneal, parte alta del cuello o nuca y
mitad superior de la cara (frente). el dolor aparece por dilatación de la arteria temporal
o sus ramas y estimulación de las estructuras sensibles que rodean estas arterias; esto
puede ser asociado a la hipertensión arterial en lo cual se caracteriza por ser matutino,
occipital o global, de tipo pulsátil que aumenta con la actividad física y se puede
acompañar de náusea y alteraciones visuales específicas. Su duración es variable,
generalmente de pocas horas y mejora con el uso de hipotensores. El dolor libera
cortisol, la hormona del estrés, produciendo una sensación de desesperación; esto es un
sentimiento que surge al no encontrar alternativas de solución ante una determinada
situación.El paciente describe el dolor en la frente con una puntuación de 5/10 en una
escala visual analógica (EVA). Esto proporciona una medida subjetiva del nivel de
dolor. La ubicación en la frente podría estar relacionada con varios factores, como
tensión, migraña o problemas sinusal.El paciente informa que el dolor cede con la
administración de paracetamol. Esto puede indicar que el dolor es de origen
primariamente nociceptivo (relacionado con una lesión o irritación) y no neuropático
(relacionado con nervios dañados). La respuesta al paracetamol es útil para el manejo
del dolor.El paciente está preocupado por su salud y teme ser hospitalizado. Esto puede
reflejar ansiedad o temor sobre su estado de salud y la necesidad de tratamiento
médico. Es importante abordar estas preocupaciones de manera adecuada.El paciente
es hipertenso pero no está tomando sus medicamentos. Esto es especialmente
relevante, ya que la hipertensión no controlada puede aumentar el riesgo de
complicaciones graves, como enfermedades cardiovasculares. La falta de cumplimiento
con la medicación es una preocupación que debe abordarse.

Conclusión El análisis de los datos del paciente revela la importancia de abordar de manera
integral su situación de salud. Aunque la cefalea nocturna responde al paracetamol,
las preocupaciones del paciente y su falta de cumplimiento con los medicamentos para
la hipertensión son aspectos críticos a considerar.

Diagnósticos - Dolor agudo R/C Lesión por agente biológico E/P Manifestación verbal(Escala
de de dolor 5/10)
enfermería - Ansiedad R/C crisis situacional, factores estresantes E/Se encuentra preocupado
- Deprivación de sueño R/C Disconfort E/P refiere no dormir por el dolor que
presenta.
● Diagnóstico priorizados:
1. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Cefalea E/P PA 170/110
mmhg
2. Dolor agudo R/C Lesión por agente biológico E/P Manifestación verbal.
3. Ansiedad R/C crisis situacional, factores estresantes E/Se encuentra
preocupado
4. Deprivación de sueño R/C Disconfort E/P refiere no dormir por el dolor que
presenta.
5. Sobrepeso R/C patrones anormales de conducta alimentaria E/P IMC 25.8
 III. Plan de cuidados

DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Cefalea E/P PA 170/110 mmhg

OBJETIVO (NOC) [211503] Alteración del

[2115] Severidad de la enfermedad arterial periférica color de la piel en las
extremidades

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

(NIC) (NOC)

1.- Manejo de los Los signos vitales proporcionan información [2115] Severidad de la
signos vitales. esencial sobre el estado general de salud de una enfermedad arterial
persona. Cambios en estos parámetros pueden ser periférica:ESCALA 14
indicativos de problemas médicos o condiciones Grado de un estado o
subyacentes. Por ejemplo, una fiebre alta puede respuesta negativo o
ser un signo de infección, y una frecuencia cardíaca adverso
elevada puede indicar estrés o enfermedades
cardiovasculares.

La monitorización neurológica constante puede

ayudar a detectar cambios en la función
neurológica de un paciente. Esto es especialmente
importante en situaciones de emergencia, como
traumatismos craneoencefálicos, accidentes
cerebrovasculares (ACV) o convulsiones, donde la
2.-Monitorización identificación temprana de cambios puede ser vital
neurológica. para la toma de decisiones médicas.

El uso adecuado de los medicamentos es un factor

3.-Terapia importantísimo para aliviar los síntomas que se
intravenosa (i.v.) estén padeciendo o curar la enfermedad que se
esté sufriendo, además de ser imprescindible para
proteger al paciente de reacciones adversas por
causa de la toxicidad propia de los medicamentos.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA Sobrepeso R/C patrones anormales de conducta alimentaria E/P IMC 25.8

OBJETIVO (NOC) [1854] Conocimiento: dieta saludable Indicador: [185401]

Objetivo dietéticos
alcanzables Escala: 2 -
Conocimiento escaso

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

(NOC)

1. Establecer una 1. La relación enfermera-paciente Indicador: [185401]

relación permite desarrollar el cuidado Objetivo dietéticos
terapéutica basada enfermero, siendo el contexto en el alcanzables Escala: 5 -
en la confianza y el que se da una interacción entre ambos Conocimiento extenso
respeto. con el objetivo de ejecutar un plan de
cuidados y conseguir resultados en
salud.
2. Facilitar la
identificación de 2. La conducta alimentaria se define
las conductas como el comportamiento normal
alimentarias que se relacionado con: los hábitos de
desean cambiar. alimentación, la selección de
alimentos que se ingieren, las
preparaciones culinarias y las
3. Proporcionar cantidades ingeridas de ellos.
información acerca
de la necesidad de 3. La información nutricional nos sirve,
modificación de la no sólo para limitar el consumo de
dieta por razones determinados nutrientes que,
de salud (p. ej., ingeridos en exceso pueden ser
pérdida de peso, perjudiciales para nuestra salud, sino
ganancia de peso, también para consumir mayores
restricción del cantidades de aquéllos que la
sodio, reducción del favorecen
colesterol).
4. Contribuye a conocer hábitos de
alimentación, horarios, preferencias
4. Disponer una alimentarias, intolerancias y
derivación/consulta enfermedades existentes, entre otras.
a otros miembros Ayuda a calcular la cantidad de
del equipo calorías y nutrientes consumidos en la
asistencial, según dieta del paciente.
corresponda.
DIAGNÓSTICO Dominio 12. Confort - Clase 1 - Código 00132
DE Dolor agudo R/C Lesión por agente biológico E/P Manifestación verbal.
ENFERMERÍA

OBJETIVO [1605] Control del dolor INDICADOR:[160

(NOC) 511] Refiere dolor
controlado.
ESCALA: 1 Nunca
demostrado

INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

ES (NIC) (NOC)

1.Relación 1.La relación terapéutica se podría definir como una negociación Objetivo: [1605]
terapéutica intersubjetiva en la que a través del discurso que se establece Control del dolor.
entre terapeuta y paciente se va construyendo-reconstruyendo INDICADOR:
el binomio salud-enfermedad [160511] Refiere
dolor controlado
2.Evaluar los 2.Permite observar cambios positivos o negativos principales en Escala: 5
signos vitales el funcionamiento de los sistemas corporales Siempre
demostrado
3.Evaluar las 3.Es de carácter sordo y mal localizado. En ocasiones aparece
características como una sensación de plenitud abdominal. También puede ser
del dolor de tipo cólico (como un retortijón), acompañándo de náuseas,
vómitos, palidez y sudoración. Dolor parietal Está originado en
estructuras de la pared abdominal.

4. Evaluar el 4.Permite medir la intensidad del dolor que presenta el usuario,

dolor según la la intensidad del dolor se valora con la actitud de la paciente,
escala de EVA manera indirecta de estimarla es a través de las repercusiones
físicas y psíquicas (sudoración de la piel, ansiedad, inquietud
psicomotora, llanto).

5.Posición 5.Ayuda a prevenir el dolor. La Postura Antálgica combinado con

antálgica. la técnica del entrenamiento respiratorio, permite evitar
dolencias

6.Disponer de 6.Influye de manera positiva en el estado de ánimo del paciente,

una unidad permitiendo el descanso y sueño, los cuales son necesidades que
cómoda y más se deben satisfacer para gozar de una mejor vida
tranquila
7. Animar al paciente que cierre los ojos e imagine y describa
7 .Técnicas de algún evento agradable animando a que describa los detalles,
distracción La estimulación cutánea de la piel es capaz de reducir la
intensidad del dolor, esta estimulación táctil es útil para la
distracción de una experiencia dolorosa,La estimulación
 contralateral se consigue mediante la estimulación de la piel de
la zona opuesta al área dolorosa

DIAGNÓSTICO DE Deprivación de sueño R/C Disconfort E/P refiere no dormir por el dolor que
ENFERMERÍA presenta.
Dominio 4. Actividad/reposo Clase 1. Código 00096

OBJETIVO (NOC) [2102] Nivel del dolor Indicador: [210201] Dolor

referido.
Escala: 1 -Grave

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN (NOC)

1. Establecer una rutina de sueño, y Objetivo: [2102] Nivel del dolor

1. Aconsejar respetar el seguirla, es una de las claves más Indicador: [210201] Dolor
horario para dormir y/o importantes para una buena salud. referido.
descansar. Escala: 4 - Leve

2. Verificar que la cama

2. Sirve para acoger al paciente, por lo
del paciente esté que debe estar en perfectas
adecuadamente condiciones de conservación y
cómoda, sin arrugas, mantenimiento, para que este se
limpia y seca. sienta más cómodo.

3. Mantener al paciente 3. Cuando descansamos, nuestro cuerpo

se recupera y reinicia: la memoria
en estado de reposo.
mejora, el sistema inmune se
fortalece, la presión sanguínea baja,
la inflamación en el cuerpo se reduce,
la concentración y capacidad mental
mejora y se recupera la energía.
4. Ingerir líquidos unos minutos antes
4. Evitar el consumo de
de irse a la cama aumenta las
líquidos antes de
probabilidades de desarrollar una
dormir. sobrehidratación, que puede tener
efectos a largo plazo sobre el sueño:
"Si tienes un exceso de líquidos en tu
organismo, es posible que necesites ir
al baño por la noche, lo que causará
una interrupción del sueño.
5. Se acondiciona la Habitación con
temperatura adecuada, cuidar la
5. Ayudar a mejorar el intensidad de luz o el ruido teniendo
ambiente en donde se puertas cerradas y persianas
 encuentra
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
OBJETIVO (NOC)
INTERVENCIONES (NIC)
1)Establecer una relación
terapéutica enfermera -
paciente
2)Control de signos vitales
3)Enseñar técnicas que
disminuyen la ansiedad:
Relajación progresiva de
jacobson
4)Entrenamiento
autógeno de Schultz
bajadas.
Ansiedad R/C transmisión interpersonal E/P se encuentra preocupado
Dominio 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés. Clase 2. Código 00146
[1402] Autocontrol de la ansiedad Indicador: [140217] Controla la
respuesta de ansiedad.
Escala: 1 - Nunca demostrado
FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN (NOC)
1)La empatía entendiendo esta Objetivo: [1402] Autocontrol de la
como la capacidad de reconocer y ansiedad
compartir emociones y estados de Indicador: [140217] Controla la
ánimo con la otra persona para así respuesta de ansiedad.
comprender el significado de su Escala: 5 - Siempre demostrado
comportamiento
2)Parámetros que reflejan el estado
fisiológico del organismo humano,
proporcionan datos para evaluar el
estado homeostático del paciente,
indicando su estado de salud, ya
sea positiva o negativamente.
3)Provocar la tranquilidad mental
al suprimir todas las tensiones
musculares, consiste en aprender a
tensar y luego relajar todos los
grupos musculares del cuerpo de tal
manera que una vez que se aprenda
y se convierta en un hábito lo
sepamos llevar a esas situaciones
de la vida diaria que nos causan
tensión, ansiedad o emociones
negativas.
4)Es una técnica psicoterapéutica
basada en la concentración pasiva
en sensaciones físicas. La relajación
autógena es una técnica que se
 basa en las sensaciones que surgen
en el cuerpo a través del uso del
lenguaje

EJECUCIÓN DE ENFERMERÍA

El presente proceso de atención de Enfermería se desarrolló mediante un caso clínico, donde

se identificó los principales problemas del paciente.

Se contó con el apoyo de la docente en todo momento. Al establecer la planificación se llevó

a cabo todas las actividades programadas y se efectuó teniendo en cuenta el uso de diversos
recursos:

RECURSOS HUMANOS: estudiante de enfermería y profesor. RECURSOS

MATERIALES: laptop, textos de consulta. RECURSOS INSTITUCIONALES:
NNNCONSULT.

EVALUACIÓN DE ENFERMERIA

● Valoración: Al inicio se presentó un poco de dificultades, luego con el apoyo del

profesor, colaboración del equipo logramos afrontar y desarrollar nuestras dificultades
● Diagnóstico: Se elaboraron diagnósticos en base a patrones alterados
● Planificación: Las acciones planteadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos
propuestos de acuerdo a los diagnósticos de enfermería a fin de satisfacer los patrones
afectados.
● Ejecución: No se ejecutó el plan de cuidados.
● Evaluación: Se adquirió nuevos conocimientos y se revisó bibliografía nunca antes
revisada, adquiriendo mayor experiencia en el cuidado del paciente.
VI. Bibliografía

1. Nanda International . Diagnósticos de Enfermería: Definiciones y clasificaciones.

Undécima Edición. Madrid: Elsevier. 2021 – 2023
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