UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD

PROGRAMA DE ESTUDIO DE ENFERMERÍA

CASO
INTEGRANTES :
• Chiquez Lujan Karen
Alexandra.
• Solsol Leveau Estefani
Prisila. CLÍNICO
CURSO:Enfermería Fundamental.

DOCENTE:Vilma Contreras Castro .

VALORACIÓN
 CASO CLÍNICO

El señor R.J.U.Z de 68 años de edad con diagnóstico de diabetes

mellitus por más de 15 años, el cual manifiesta tratamiento irregular
de su patología, con antecedentes personales de sedentarismo, con
complicaciones en su salud como alteración en la visión y la
movilidad física, actualmente se encuentra hospitalizado en el
servicio de medicina del Hospital Belén de Trujillo.
Al realizar la valoración la enfermera, el paciente le refiere sentir
hormigueo en la vista y dolor a nivel de miembros inferiores, lo que
disminuye su caminata; así mismo, le manifiesta sentirse
preocupado y ansioso porque no sabe cuántos días va a
permanecer en hospitalización.
La enfermera controla signos vitales: T axilar: 36,7°C, Frecuencia
respiratoria: 16 x´, Frecuencia cardíaca:72 x´, PA: 120/80 mmHg y
Sat de 0xígeno 96% al ambiente.
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Datos significativos:

• Edad 68 años.

• Antecedente de diabetes mellitus por más de 15 años.

• “Manifiesta tratamiento irregular de su patología”.

• Refiere “con antecedentes personales de sedentarismo”.

• Refiere “complicaciones en su salud como alteración en la visión y la

movilidad física”.

• Refiere “sentir hormigueo en la vista y dolor a nivel de miembros

inferiores lo que disminuye su caminata ”.

• Manifiesta “sentirse preocupado y ansioso porque no sabe cuántos

días va permanecer en hospitalización”.
 AGRUPACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVO

GRUPO 2

- Antecedente de diabetes mellitus por más de

GRUPO 1 15 años.
Edad 68 años. - “Manifiesta tratamiento irregular de su
patología”.
- Tratamiento irregular
- Alteración en la visión
- Refiere sentir hormigueo en la vista

GRUPO 3
- Usuario diagnosticado de diabetes mellitus GRUPO 4
- Refiere sedentarismo, alteración en la
movilidad física. - Refiere preocupación.
- Refiere sentir dolor a nivel de miembros - Refiere sentirse ansioso.
inferiores lo que disminuye su caminata.
- Paciente hospitalizado.
 GRUPO 01
Según Erikson el paciente
de 65 años en adelante se
PACIENTE DE encuentra en la etapa final
68 AÑOS del desarrollo del individuo
se ha denominado “edad
dorada”, Integridad vs.
Desesperación.

Su estilo de vida es más

sedentario, a pesar de
múltiples cambios y
ajustes que experimentan
en estos últimos años
también aumenta la
necesidad de protección y
seguridad.
La diabetes mellitus GRUPO 02 Las causas de la diabetes mellitus son:
comprende un grupo de Antecedentes familiares, sobrepeso,
enfermedades metabólicas obesidad, escases en actividades
caracterizadas por físicas, Sedentarismo sobre todo
hiperglucemia, resultante de después de los 50 años, exceso de
defectos en la secreción de glucosa en la sangre, la hipertensión
insulina, en la acción de la arterial, presión arterial alta, hábitos
insulina o en ambas. alimenticios, edad , sexo , triglicéridos, y
presentar otras enfermedades
vasculares previas.

DIAGNÓSTICO : Puede controlar en la mayoría de los

• Riesgo de nivel de glucemia
Usuario diagnosticado inestable R/C la actividad física
diaria promedio es menor a la
de diabetes mellitus,
recomendada por sexo y edad,
manifiesta tratamiento
no adherencia el plan terapéutico
irregular de su de la diabetes.
patología, sentir • Autogestión ineficaz de la salud
hormigueo en la vista, R/C déficit de conocimiento del
alteración en la visión régimen terapéutico E/P
tratamiento irregular de su
patología.
casos como: Practicar actividad física
siguiendo las indicaciones médicas.
Mantener un control médico anual,
reconocer la historia natural de la
enfermedad, incluido la fase preclínica y
los factores de riesgo que la pueden
desencadenar con el fin de desarrollar
alternativas de prevención efectivas desde
el punto de vista de beneficio o riesgos.
 El sedentarismo se considera hoy un
GRUPO 03 importante problema de salud pública a nivel
La diabetes mellitus es
una enfermedad mundial debido a sus graves implicaciones para
sistémica que comprende la salud. A nivel físico, una persona sedentaria
a un grupo de tiene causas como la pérdida de elasticidad
enfermedades en el cuerpo, alteraciones en la movilidad
metabólicas, afectando física, dolores osteomusculares, pérdida de
así a la mayoría de las fuerza, agilidad o flexibilidad en las
personas que tienen la extremidades superiores e interiores , aumento
glucosa alta en la sangre. de la retención de líquidos, debilidad en
músculos y articulaciones, produciendo dolores
e incluso contracturas.

Usuario diagnosticado
de diabetes mellitus, La neuropatía diabética es una de las
refiere sedentarismo, complicaciones sintomáticas más frecuente en
alteración en la DIAGNÓSTICO : pacientes con diabetes mellitus, afectando las
movilidad física, refiere Deterioro de la movilidad fibras sensitivas, motoras y autonómicas del
sentir dolor a nivel de física R/C estilo de vida sistema nervioso periférico de forma distal en
miembros inferiores lo sedentario E/P dolor de la extremidad inferior. Ocurren a consecuencia
que disminuye su los miembros inferiores . de la hiperglucemia que llevan a un daño no
caminata. solo funcional sino también estructural y
molecular de las fibras nerviosas.

La ansiedad es una reacción
emocional ante la percepción de
peligro o amenaza caracterizada
por ser anticipatoria, activadora
y facilitadora de la respuesta del
individuo, pudiendo llegar a
interferir en su capacidad para
superar las dificultades,
situación o entorno causantes si
esta ansiedad es elevada y
persistente.
Usuario refiere estar
preocupado, refiere
estar ansioso porque
no sabe cuántos días
va permanecer en
hospitalización.
GRUPO 04
Durante la hospitalización médica el
enfermo puede sufrir ansiedad si percibe el
medio hospitalario amenazante, por estar
alejado de sus familiares y amigos, si
fracasa en afrontar su enfermedad o si es
portador de algún trastorno de ansiedad,
conllevando una serie de respuestas
emocionales como sentirse saturado,
frustrado , asustado ,enfado y confuso .
Es muy probable que nuestro paciente
en estudio puede llegar a tener un alto
nivel de estrés , por es importante
DIAGNÓSTICO detectar oportunamente los estados de
Ansiedad R/C ánimo depresivo y ansioso en pacientes
estresores E/P refiere hospitalizados, con el fin de mejorar la
preocupación porque no recuperación del paciente y disminuir la
sabe el tiempo que vulnerabilidad a diversas enfermedades
permanecerá en y evitar prolongar la estancia
hospitalización hospitalaria.
PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
DE
ENFERMERÍA

Riesgo de nivel Usuario ●Valorar los niveles de ●El análisis de glucosa sanguínea proporciona Usuario logró
de glucemia controlará los glucemia del usuario. información útil para el control de la diabetes .Conocer a controlar los
inestable R/C no niveles de tiempo si tienes niveles altos de azúcar en sangre te niveles de
adherencia al glucemia en ● Administrar insulina permitirá anticiparse a la enfermedad y tomar medidas glucosa
plan terapéutico sangre, entre con prescripción preventivas. Identificando el nivel de glucosa sanguínea.
de la diabetes. los médica. ● La insulina, inhibe la producción hepática de glucosa
parámetros (glucogenólisis y gluconeogénesis), estimula la captación
normales. ●Valorar la respuesta y el metabolismo de la glucosa por el músculo y el tejido
del usuario después de adiposo.
la administración de ● Revaluar la evolución del medicamento en el tiempo y
insulina. conforme se implementa el plan terapéutico nos permite
comprobar su adecuación y eficacia.
●Valorar las cantidades ● Me permite valorar la capacidad del paciente para
de ingesta de la dieta incorporar los cambios en su dieta.
prescrita del usuario. ● Una dieta hipoglucemiante es con bajo índice
glicémico, puede mejorar el control metabólico en la
●Administrar dieta diabetes, una alimentación saludable y adecuada ayuda a
hipoglucemiante. mantener un nivel óptimo de glucosa en la sangre
(glucemia), lo que ayuda a prevenir las complicaciones
●Orientar al usuario en de esta enfermedad.
el seguimiento de su ● La dieta y el ejercicio ayudan a controlar la diabetes.
dieta y de ejercicio. Mejora la capacidad del cuerpo para utilizar la insulina.
Ayuda a controlar la diabetes y a la vez se reduce la
cantidad de medicina o insulina necesarias para controlar
los niveles de azúcar.
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
DE
ENFERMERÍA

Autogestión Usuario ● Enseñar al usuario ●Brindar información de una Usuario logró

ineficaz de la gestionará acerca de su patología a una persona, le permitirá cambiar la
salud R/C déficit eficazmente su patología y tener una percepción de su percepción que
de conocimiento salud, cambiando tratamiento enfermedad y la gravedad de no tenía de su
del régimen la percepción que terapéutico. adherirse al tratamiento, por lo que enfermedad.
terapéutico E/P tiene de su el paciente puede tomar conductas
tratamiento enfermedad ● Cumplimiento saludables.
irregular de su progresivamente sobre los ●Los medicamentos recetados para
patología medicamentos la diabetes no pueden subestimarse.
prescritos. Si no lo hacen, pueden provocar
complicaciones en su condición,
● Enseñanza de la incluidas enfermedades oculares y
importancia de daño renal.
adherirse a ●Una alimentación saludable y
la dieta prescrita. adecuada ayuda a mantener un
nivel óptimo de glucosa en la sangre
(glucemia), lo que ayuda a prevenir
las complicaciones de esta
enfermedad.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
DE
ENFERMERÍA
Deterioro de la Usuario Usuario logró
movilidad física disminuirá el ●Examinar la integridad de la piel ●El proceso de envejecimiento o individuos con mejorar la
R/C estilo de vida deterioro de de las extremidades inferiores del diabetes, hacen que la piel sea sensible y esté más movilidad física.
sedentario E/P la movilidad usuario. vulnerable a daños.
dolor de los física. ●Fomentar el ejercicio en el ●El ejercicio isotónico permite el aumento de la
miembros usuario. circulación y la función respiratoria.
inferiores . ●Fomentar en el usuario a realizar ●Permite la movilidad articular, mejora la oxigenación del
caminatas. organismo, ayuda a disminuir la presión arterial y
● Enseñar sobre el cuidado de los disminuye el riesgo de arteriosclerosis al incrementar los
pies: niveles de HDL.
-Lavar los pies con agua y jabón ●Una piel íntegra protege al paciente de una lesión
neutro. mecánica o química. El proceso de envejecimiento
-Hidratar después de secarlos en el altera las características de la piel lo que la vuelve más
talón, planta y dorso en ambos sensible a daños. La Diabetes puede dañar los nervios y
pies, para evitar la resequedad. vasos sanguíneos de los pies. Este daño causa
-Inspección del zapato antes de reducción de la sensibilidad en los pies. Como resultado
usarlo con el fin de detectar de esto, sus pies son más propensos a lastimarse y
cualquier piedrecilla u objeto puede que no sanen bien si se lastiman.
afilado.
-Escoger adecuadamente el
calzado para sus pies.
-Evitar andar descalzo sobre
cualquier tipo de superficie o piso.
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA

Ansiedad R/C Usuario ●Valorar el nivel de ●Para valorar la ansiedad de una persona se Usuario logró
estresores E/P disminuirá el ansiedad. tiene en cuenta estos tres niveles: Ansiedad disminuir el nivel
manifestaciones nivel de leve, asociada a tensiones de la vida diaria; ansiedad.
verbales refiere ansiedad ●Brindar apoyo ansiedad moderada, en la cual la persona se
preocupación porque evolutivamente emocional al usuario, centra sólo en las preocupaciones inmediatas;
no sabe el tiempo . manteniendo una ansiedad grave, es cuando hay una reducción
que permanecerá en escucha activa. significativa del campo perceptivo.
hospitalización ●La buena escucha ofrece la posibilidad a la
●Proporcionar seguridad persona que nos está hablando de comunicar
y comodidad al usuario. y expresar sus pensamientos, sus emociones
y sus sentimientos.
●Proporcionar un ●Comunicar empatía y presencia tranquila,
ambiente tranquilo. contacto ocular, hablar lento y tranquilamente,
permitir que exprese sus sentimientos, no
●Enseñar al usuario la hacer juicio sobre su comportamiento ayuda a
técnica de relajación reducir la ansiedad de la persona.
como la respiración. ●Para disminuir la ansiedad se debe
proporcionar un ambiente terapéutico y
disminuir la estimulación sensorial (ruido, luz,
etc.).
●Las técnicas de relajación pueden ayudar a
su cuerpo a relajarse y disminuir su presión
arterial y su frecuencia cardíaca. Esto se
denomina respuesta de relajación
EJECUCIÓN :
El plan de cuidado se efectuó teniendo en cuenta el uso de diversos
recursos:
● Recursos humanos: Se contó con la colaboración del usuario,
estudiante de enfermería y la docente del área.

● Recursos materiales: Se utilizó el caso clínico y la investigación

bibliográfica ,libros de consulta, Nanda ( NNNCONSULT ), DuGas .

● Recursos institucionales: La acción planificada fue por el grupo

de estudiantes de enfermería .
EVALUACIÓN:
Valoración: No se tuvo inconvenientes al realizar esta etapa, gracias a la colaboración del paciente, se
lograron obtener los datos necesarios mediante la entrevista personal del paciente, la observación, el
examen físico y los datos recolectados de la historia clínica.

Diagnóstico: Se realizó teniendo en cuenta los datos significativos, los cuales se agruparon y analizaron,
para luego poder priorizarlos de acuerdo a las necesidades del paciente. Se usó el NANDA.

Planificación: Se presentaron un poco de complicaciones, pero con el desarrollo de nuestras

capacidades se llegó a realizar la planificación. Primeramente se priorizaron los diagnósticos, asimismo se
realizaron los objetivos para cada uno de ellos, como también se formularon las intervenciones. Se usó los
libros Fundamentos de Enfermería y Du Gas.
GRACIAS