CASO CLINICO 1

A la emergencia llega un paciente de 67 años por presentar disnea 35

respiraciones por minuto de 3 días de evolución, refiere presentar fatiga
al realizar pequeños esfuerzos, fumador activo peso 97 kilos con
antecedentes de diabetes desde los 40 años, su familiar refiere que el
paciente abandono el tratamiento.
Examen físico: Paciente consciente y orientado. Temperatura 38ºC,
saturación de oxígeno de 89%, Presión arterial 160/90mmHg, frecuencia
cardiaca 113 latidos por minuto (lpm) Auscultación pulmonar:
disminución global del murmullo vesicular ( sonido normal). Tos con
expectoración amarilla en regular cantidad.

PROBLEMAS ENCONTRADOS

Modelo Análisis e Identificación del R/C Factor Diagnósticos de

Clasificación de interpretación problema causal enfermería
datos de datos etiológico NANDA
Dominio:
Clase:
Datos objetivos:

CASO CLINICO 2

Durante la valoración Ud. observa que su paciente presenta hemoptisis

con tos intensa, refiere que inicio hace 3 meses con dolor torácico,
luce adelgazado, piel y conjuntivas pálidas, mal estado de higiene.
Examen físico: Paciente consciente y orientado. Presión arterial: 130/80
mmHg. Frecuencia cardíaca: 56 latidos por minuto (lpm).Temperatura:
36.5°C. Ventila ambos campos pulmonares. Saturación de oxígeno:
95%.llenado capilar < 2”. Ligero tinte ictérico. Abdomen blando y
depresible. Micción espontanea.

PROBLEMAS ENCONTRADOS

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Clasificación de interpretación problema causal enfermería
datos de datos etiológico NANDA
Dominio:
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CASO CLINICO 3
Julia es una joven de 28 años que se encuentra hospitalizada, en
el servicio de Cardiología. La razón por la que está ingresada es
porque su frecuencia cardiaca es muy inestable, tiene pulsaciones
máximas de 200 y mínimas de 30, y se va a someter a una
intervención para colocarse un marcapasos. Julia nos cuenta que es
deportista, va al gimnasio 4 o 5 días a la semana, y ella se notaba que
al realizar ciertos esfuerzos se mareaba, además de sentir
palpitaciones tanto durante el ejercicio como en reposo.

Julia no toma ningún tipo de medicación.

No es fumadora, bebe alguna copa de vino en comidas familiares.

En cuanto a su dieta, es bastante equilibrada y sana.

Suele beber 1,5 a 2L de agua al día.

Su peso está en torno a 60 kg, y mide 65 cm. Teniendo en cuenta

la relación entre el peso y la altura, Julia tiene un IMC (Índice de
Masa Corporal) de 22.04, lo que corresponde a un peso normal:

PROBLEMAS ENCONTRADOS

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CASO CLINICO 4

Paciente hombre de 55 años que acude a la consulta de

Enfermería de su Centro de Salud para realizar un seguimiento de
la toma de Tensión Arterial Paciente despierto, consciente y
orientado. Cuando llega a la consulta refiere que hace un mes
tuvo que acudir a urgencias por un dolor torácico muy intenso. Allí
le diagnosticaron angina de pecho e insuficiencia cardiaca y estuvo
ingresado una semana hasta su completa estabilización.
A raíz de este incidente refiere haber tomado conciencia sobre su
estado de salud: quiere perder peso y mejorar sus valores de
tensión arterial, ya que hace 5 años fue diagnosticado de
hipertensión arterial. El paciente además dice que ha ganado peso
estos últimos años y que nota fatiga al caminar. Fumador de un
paquete diario desde hace 30 años.

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CASO CLÍNICO 5
Paciente mujer de 60 años que acude a urgencias por un cuadro de
insuficiencia renal aguda, remitida desde su médico de Atención
Primaria tras los resultados de una analítica de sangre rutinaria.
Viene acompañada por su hermana menor.

A su llegada a urgencias, se repite la analítica de sangre y se

confirman las cifras de la analítica realizada en su centro de salud.

La paciente, además refiere aumento de la disnea tanto en

movimiento como en reposo. Tras la realización de las pruebas
radiológicas indicadas por el médico de urgencias, se aprecia
exacerbación de EPOC. La paciente nos indica que en estos
últimos años ha aumentado su consumo de tabaco: fumadora de
un paquete y medio de tabaco diario desde los 16 años.

Durante la entrevista de enfermería la paciente se encuentra

nerviosa ante la situación. En la toma de constantes, su tensión
arterial es de 200/103 por lo que se administra un comprimido de
captopril 25 mg sublingual. También refiere que no está pasando por
su mejor momento ya que estaba acudiendo a un centro de
desintoxicación, pero por ansiedad y problemas familiares ha dejado
de ir y ha vuelto a consumir cocaína. Se observa la paciente
descuidada, con problemas de higiene y vestimenta no adecuada para la
climatología del momento.

Su acompañante nos cuenta que ha tenido una vida difícil y que tras su
divorcio todos sus problemas se han incrementado. Además, ha vuelto a
consumir alcohol y cocaína diariamente.

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Clasificación de interpretación problema causal enfermería
datos de datos etiológico NANDA
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CASO CLINICO 6
Paciente derivada a urgencias por residencia donde vive,
acompañada por su hija. Acude por disnea, dificultad respiratoria.

Enfermedad actual: remitida desde residencia donde vive por mal

estado general. Varios días en cama con febrícula. Sibilantes
abundantes en ambos campos. Tiraje supraclavicular. No edemas en
miembros inferiores.

Datos clínicos: deterioro cognitivo, osteoporosis, extrasístole

supraventricular.

Intervenida: mastectomía izquierda, y cataratas de ojo izquierdo.

Paciente institucionalizada, vive en residencia desde hace 5 años.

Autónoma en alimentación. Toma dieta túrmix, y líquidos con
espesante ya que ha tenido varios episodios de neumonías por
broncoaspiracion, las cuales estuvo ingresada.

Necesita ayuda para el aseo y para vestirse. Incontinencia urinaria

(ocasionalmente).

PROBLEMAS ENCONTRADOS:

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Clasificación de interpretación problema causal enfermería
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