NOTA DE EVOLUCION

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente

HEODRA 281-BWGR-F-311084-01
Nombres y apellidos del paciente; No. Cédula
BRENDA WALESKA GONZALEZ RODRIGUEZ
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Interna Mujeres
Planes
Fecha y hora Problemas y evolución
Planes Iniciales
17/06/23 BHC EGO
7:00pm RX PA Tórax EKG
Química Sanguínea

Dr. López Queja Principal: Debilidad

MB
Dr. Guido Lista Completa de Problemas
Dr. Gómez
R3 1.Trastorno Hidroelectrolítico
Dr. Prado 1.1 Hipokalemia moderada
Dr. Castillo 2. Consumidora de Tolueno
R1 2.1. Acidosis metabólica

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente acude a la unidad con historia que desde hace 7 días
inicia con debilidad generalizada asociada a calambres
y nauseas, no fiebre, no dificultad respiratoria, no dolor
abdominal, tolera la vía oral

 
  .
Antecedentes Personales Patológicos:
Negados
Antecedentes Personales No Patológicos:
Negados
Antecedentes Quirúrgicos: OTB hace 11 años
Antecedentes Familiares:
Negados
Examen Físico:
FC 90 lpm FR 20 rpm
Signos PA 120/ 80mmHg PAM 93.3 mmHg
Vitales Llenado capilar menor de 2 s. SaO2 97%

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente

TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
 HEODRA 281-BWGR-F-311084-01
Nombres y apellidos del paciente; No. Cédula
BRENDA WALESKA GONZALEZ RODRIGUEZ
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Interna Mujeres
Fecha y hora  
Piel y mucosas: Palidez mucocutánea, húmedas y cálidas.
17/06/23 Cabeza: normocéfalo, cabello bien implantado
7:00pm Ojos: No edema palpebral, no ictericia, no hemorragia,
Pupilas isocóricas; isométricas, fotoreactivas
Nariz: tabique nasal central, no epistaxis, no rinorrea.
Dr. López Boca: Mucosa oral húmeda, con caries dentales
MB Faringe: no hiperemia, no placas, no hipertrofia de amígdalas
Dr. Guido Cuello: simétrico, móvil, no adenopatías
Dr. Gómez
R3 Tórax:
Dr. Prado I. Simétrico y expansible. No deformidad.
Dr. Castillo No uso de músculos accesorios.
R1 A. Ventilados, sin ruidos patológicos, no crépitos, no sibilantes
Corazón rítmico, buen tono. No soplos, R1 y R2 audible, no
taquicardia
P. Amplexión y amplexación ligeramente disminuida
P: Resonante. Matidez cardiaca conservada.
Abdomen:
I. Globuloso, abundante tejido adiposo, no cicatrices.
A. Peristalsis positiva, buen tono, intensidad y frecuencia.
P. suave, depresible, no datos de irritación peritoneal
P. Timpánico

SOMA:
Extremidades Superiores: simétricos. No edema
Movilidad articular conservada.
Fuerza muscular 4/5. Buen tono. Cálidas.
ROT ++

Extremidades Inferiores: simétricos. No edema.

Movilidad articular conservada.
Fuerza muscular 4/5. Buen tono, Cálidas.
ROT++

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 BRENDA WALESKA GONZALEZ RODRIGUEZ
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Medicina Interna Mujeres
Problemas y evolución Planes
Fecha y hora Glasgow 15 puntos Signos Meníngeos
Kernig (-)
17/06/23 Fuerza Muscular. Sensibilidad Brudzinsky (-)
7:00pm
Disminuida Conservada
Reflejo Cutáneo Plantar:
Dr. López Babinsky (Negativo)
4/5 4/5 ++
MB ++ Gordon (Negativo)
Dr. Guido Schaffer (Negativo)
Dr. Gómez
R3 4/5 ++ ++
4/5
Dr. Prado
Dr. Castillo
R1 Nervios Craneales

I Percibe Los Olores

II: Visión aguda no valorable
III, IV, VI Mov Conservada. Sin evidencia de nistagmo
V: Masticación no valorable
VII: Simetría Facial. Movimientos faciales conservados
VIII: Audición y Equilibrio Conservado
IX Y X: Presente reflejo Nauseoso
XI: Elevación De Los Hombros Normal
XII: Lengua Central. No fasciculaciones
Exámenes de Laboratorio Química:
GB: 11,380 mm3 Glicemia: 86 mg/dl
SG: 78.4% Cr: 1.06 mg/dL
LF: 14.9 % Normal
BHC: Hb: 12.6 gr/ dl
HTO: 37.3 %
Plaquetas: 210,000

Electrolitos (Ingreso) Normal

Sodio 139.2 mEq/L K 2.3 mEq/L Cloro 119.1 mEq/L Urea 9 mg/dl
BUN: 4 mg/dl

Hipokalemia severa
Hipercloremia

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BRENDA WALESKA GONZALEZ RODRIGUEZ
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Medicina Interna Mujeres
Fecha y hora Problemas y evolución Planes

17/06/23
7:00pm EKG
Gasometría No hay papel
PH: 7.27
Acidosis metabólica
Dr. López PCO2: 19.9
Hipokalemia moderada
MB PO2: 132
Dr. Guido HCO3: 9
Dr. Gómez Na: 140
R3 K: 2.9
Dr. Prado
Dr. Castillo Objetivo de la Presentación: Diagnostico
R1
Tiempo de Evolución: Agudo

Órgano y Sistema Afectado: Renal / Sistémico

Ficha del libro / Ficha del Paciente

Renales Pre Renales Post-renales
Edad + + +

Sexo + + +

Procedencia + - +

APP + - -

HAE + - -

Ex. Fisico + + +/-

Ex de
laboratorio + +/- +/-

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Fecha y hora Problemas y evolución Planes
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 Avalúo
17/06/23
7:00pm Paciente la cual cursa con signos vitales en parámetros
Normales con alteración hidroelectrolitica hipokalemia
Moderada según el ultimo control gasométrico después de la
Dr. López Administración de medidas, y además presenta acidosis
MB Metabólica ambas secundarias al abuso crónico de tolueno,
Dr. Guido Paciente en este momento sin alteración neurológica por lo
Dr. Gómez Cual continuaran medidas de reposición de potasio por vía
R3 Periférica, queda bajo vigilancia médica.
Dr. Prado
Dr. Castillo Planes Diagnósticos
R1 1- Electrolitos / Creatinina en Orina
2- USG Renal
Planes Terapéuticos

Peso 65 Kg 1. Dieta rica en potasio.

2. Líquidos a tolerancia.
3. SSN 0.9% 500 cc + 40 mEq KCL IV a 28 gts.
Déficit de potasio 10% En doble via
Potasio total 4. Sulfato de Magnesio 1gr IV cada 12 horas
50meq x 65kg 5. SRO 5 onzas cada 4 horas
3250 x 0.10 6. Gluconato de Potasio 1.5gr PO cada 8 horas
325 x 0.65 7. Vigilar por déficit neuromuscular
X=211mEq. 8. Vigilar por síntomas cardiacos
9. Recomendaciones generales
10. Ingeridos y Eliminados estrictos
11. Valoración por psicología
NO HAY HARTMAN 12. SV, CS, RE
DISPONIBLE
EN LA UNIDAD

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