NOTA DE EVOLUCION

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente

HEODRA 281DEMMM07069301
Nombres y apellidos del paciente; No. Cédula
DAVID MONTES NANZANARES
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Interna VARONES
Planes
Fecha y hora Problemas y evolución
Planes Iniciales
22/07/23 BHC EGO
11:00am RX PA Tórax EKG
Química Sanguínea

Dr.Carriòn Queja Principal: Debilidad

MB
Dr.Garcia R3 Lista Completa de Problemas

1. Trastorno por calor

Dr. Lezama R2 2. Injuria Renal AKIN III
Dr. Velasquez
R1

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente el cual acude por presentar un día previo a su ingreso
Malestar general, decaimiento general, asociado a calambre en
Miembros inferiores, además asociado a su cuadro clínico
Presenta emesis con contenido de alimentos en poca cuantía
Asociados a nauseas y malestar general por lo cual acude.
 

 
  .
Antecedentes Personales Patológicos:
Negados
Antecedentes Personales No Patológicos:
Negados
Antecedentes Quirúrgicos:
Antecedentes Familiares:
Negados
Examen Físico:
FC 90 lpm FR 20 rpm
Signos PA 120/ 80mmHg PAM 93.3 mmHg
Vitales Llenado capilar menor de 2 s. SaO2 97%

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente

TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
 HEODRA 281DEMMM07069301
Nombres y apellidos del paciente; No. Cédula
DAVID MONTES NANZANARES
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Interna VARONES
Fecha y hora  
Piel y mucosas: Palidez mucocutánea, húmedas y cálidas.
Cabeza: normocéfalo, cabello bien implantado
22/07/23 Ojos: No edema palpebral, no ictericia, no hemorragia,
11:00am Pupilas isocóricas; isométricas, fotoreactivas
Nariz: tabique nasal central, no epistaxis, no rinorrea.
Boca: Mucosa oral húmeda, con caries dentales
Dr.Carriòn Faringe: no hiperemia, no placas, no hipertrofia de amígdalas
MB Cuello: simétrico, móvil, no adenopatías
Dr.Garcia R3
Tórax:
I. Simétrico y expansible. No deformidad.
Dr. Lezama R2 No uso de músculos accesorios.
Dr. Velasquez A. Ventilados, sin ruidos patológicos, no crépitos, no sibilantes
R1 Corazón rítmico, buen tono. No soplos, R1 y R2 audible, no
taquicardia
P. Amplexión y amplexación ligeramente disminuida
P: Resonante. Matidez cardiaca conservada.
Abdomen:
I. Globuloso, abundante tejido adiposo, no cicatrices.
A. Peristalsis positiva, buen tono, intensidad y frecuencia.
P. suave, depresible, no datos de irritación peritoneal
P. Timpánico

SOMA:
Extremidades Superiores: simétricos. No edema
Movilidad articular conservada.
Fuerza muscular 5/5. Buen tono. Cálidas.
ROT ++

Extremidades Inferiores: simétricos. No edema.

Movilidad articular conservada.
Fuerza muscular 5/5. Buen tono, Cálidas.
ROT++

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente

HEODRA 281DEMMM07069301
Nombres y apellidos del paciente; No. Cédula
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
 DAVID MONTES NANZANARES
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Interna VARONES
Problemas y evolución Planes
Fecha y hora Glasgow 15 puntos Signos Meníngeos
Kernig (-)
Fuerza Muscular. Sensibilidad Brudzinsky (-)
22/07/23
11:00am Disminuida Conservada
Reflejo Cutáneo Plantar:
Babinsky (Negativo)
5/5 5/5 ++
Dr.Carriòn ++ Gordon (Negativo)
MB Schaffer (Negativo)
Dr.Garcia R3
5/5 ++ ++
5/5

Dr. Lezama R2
Dr. Velasquez Nervios Craneales
R1
I Percibe Los Olores
II: Visión aguda no valorable
III, IV, VI Mov Conservada. Sin evidencia de nistagmo
V: Masticación no valorable
VII: Simetría Facial. Movimientos faciales conservados
VIII: Audición y Equilibrio Conservado
IX Y X: Presente reflejo Nauseoso
XI: Elevación De Los Hombros Normal
XII: Lengua Central. No fasciculaciones
Exámenes de Laboratorio Química:
GB: 26280mm3 Glicemia: 105mg/dl
SG: 23126% Cr: 3.13 mg/dL
Leucocitosis a
LF: 1603 % predominio de
BHC: Hb: 15.3gr/ dl segmentados
HTO: 44.5 %
Plaquetas: 339,000

Electrolitos (Ingreso) Normal

Sodio 145 mEq/L K 4.2 mEq/L Cloro 106 mEq/L Urea mg/dl
BUN: mg/dl

NOTA DE EVOLUCIÓN

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente

TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
 HEODRA 281DEMMM07069301
Nombres y apellidos del paciente; No. Cédula
DAVID MONTES NANZANARES
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Interna VARONES
Fecha y hora Problemas y evolución Planes

22/07/23 EKG
11:00am Gasometría
PH: 7.53
Acidosis metabólica
PCO2:26.6
Hipokalemia moderada
Dr.Carriòn PO2: 34.1
MB HCO3: 22.7
Dr.Garcia R3 Na: 145
K: 4.2
Ca 1.16 cl: 106
Dr. Lezama R2 Objetivo de la Presentación: Diagnostico
Dr. Velasquez
R1 Tiempo de Evolución: Agudo

Órgano y Sistema Afectado: sistemico

Ficha del libro / Ficha del Paciente

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente

HEODRA 281DEMMM07069301
Nombres y apellidos del paciente; No. Cédula
DAVID MONTES NANZANARES
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Interna VARONES
Fecha y hora Problemas y evolución Planes
Avalúo
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
 22/07/23 Paciente la cual cursa con signos vitales en parámetros
11:00am Normales con alteración hidroelectrolitica hipokalemia
Moderada según el ultimo control gasométrico después de la
Administración de medidas, y además presenta acidosis
Dr.Carriòn Metabólica ambas secundarias al abuso crónico de tolueno,
MB Paciente en este momento sin alteración neurológica por lo
Dr.Garcia R3 Cual continuaran medidas de reposición de potasio por vía
Periférica, queda bajo vigilancia médica.

Dr. Lezama R2 Planes Diagnósticos

Dr. Velasquez 1. CK TOTAL

Planes Terapéuticos

1. Dieta rica en potasio.

2. Líquidos a tolerancia.
3. SSN 0.9% 500 cc + 40 mEq KCL IV a 28 gts.
En doble via
4. Sulfato de Magnesio 1gr IV cada 12 horas
5. SRO 5 onzas cada 4 horas
6. Gluconato de Potasio 1.5gr PO cada 8 horas
7. Vigilar por déficit neuromuscular
8. Vigilar por síntomas cardiacos
9. Recomendaciones generales
10. Ingeridos y Eliminados estrictos
11. Valoración por psicología
NO HAY HARTMAN 12. SV, CS, RE
DISPONIBLE
EN LA UNIDAD

TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.