Identificación Colsubsidio: Impreso Por: Fredy Andres Torres Fecha y Hora de Impresión: 17/04/2023 Página: 1/8 14:54:51

IDENTIFICACIÓN COLSUBSIDIO NIT 860007336-1
Nombre del Paciente ANA MARIA ALZATE RODRIGUEZ Tipo de documento Cédula de Ciudadania Número de documento 1018425767
Fecha de nacimiento 15/05/1989 Edad atención 33 años 10 meses Edad actual 33 años 11 meses
Sexo Femenino Estado civil Ocupación
Dirección de domicilio CL 6 12 17 TO 4 AP 305 RESERVA DE Teléfono domicilio 3041451742 Lugar de residencia CUNDINAMARCA
Acudiente ANA RODRIGUEZ Parentesco Madre Teléfono acudiente 3166283414
Acompañante ANA RODRIGUEZ Teléfono acompañante 3166283414
Asegurador SALUD TOTAL EPS Categoría A Tipo de vinculación RCT: Cotizante
Episodio 69104524 Lugar de atención 54US PROCED. DIAGN Cama
Fecha de la atención 13/04/2023 Hora de atención 13:20:27
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
Estado de Ingreso: Vivo

Causa externa: Enfermedad general
Finalidad de la consulta: No Aplica
Motivo de consulta: PARA LA CIRUGIA
Enfermedad actual:
PACIENTE PROGRAMAD PARA: -CONIZACION CERVICAL -LEGRADO GINECOLOGICO ASINTOMATICA AYUNO >8 HORAS
Antecedentes Personales
Antecedentes
Hábitos
Antecedentes
Fecha:31/03/2023 Hora:7:24
Quirúrgicos AMOMOPLASTIA AUMENTO
Find Risk: 00
Responsable: DE LA ESPRIELLA, JAIRO
Documento de Identidad: 15045756
Fecha:13/04/2023 Hora:13:21
Patológicos DISPLASIA CERVICAL SEVERA, HUA/D
Find Risk: 00
Responsable: RODRÍGUEZ, GEITHER
Alimentarios:
Meses
Revisión por Sistemas
Endocrinológico: NIEGA SÍNTOMASS

Órganos de los sentidos: NIEGA SÍNTOMAS
Cardiopulmonar: NIEGA SÍNTOMAS
Gastrointestinal: NIEGA SÍNTOMAS
Genitourinario: NIEGA SÍNTOMAS
Osteomuscular: NIEGA SÍNTOMAS
Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

Fecha y Hora de impresión: 17/04/2023 14:54:51
Página: 1/8
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente ANA MARIA ALZATE RODRIGUEZ Tipo de documento Cédula de Ciudadania Número de documento 1018425767
Neurológico: NIEGA SÍNTOMAS

Piel y Faneras: NIEGA SÍNTOMAS
Otros: NIEGA SÍNTOMAS
Examen Físico
Estado general: Bueno

Estado de conciencia: Alerta
Estado de hidratación: Hidratado
Estado respiratorio: Sin signos de dificultad respiratoria
Hallazgos
Cabeza: NO VALORADOO
Ojos: NO VALORADO
Otorrinolaringología: NO VALORADO
Boca: NO VALORADO
Cuello: NO VALORADO
Tórax: NO VALORADO
Cardio-respiratorio: NO VALORADO
Abdomen: NO VALORADO
Genitourinario: NO VALORADO
Osteomuscular: NO VALORADO
Sist. Nervioso NO VALORADO
central:
Examen mental: NO VALORADO
Piel y faneras: NO VALORADO
Otros hallazgos: NO VALORADO

Especialidad: MEDICINA GENERAL
Diagnósticos
Código Clase Diagnóstico
Descripción Diagnóstico Confirmación Tipo de Diagnóstico Responsable
Diagnóstico Diagnóstico Principal
Diag. Tratam,Diag.
Admisión,Diagnós.
DISPLASIA CERVICAL Confirmado Alta,Diagn. RODRÍGUEZ,
N872 Diag. Principal SI
SEVERA, NO CLASIFICAD Repetido Trabajo,Diag. Pre- GEITHER
Oper,Diagnostico
IQ,Dia. Princ. SE
Evolución
Fecha:13/04/2023 Hora:17:20
Tipo de Registro: Evolución
Descripción

Página: 2/8
IDENTIFICACIÓN
NOTA MEDICA RECUPERACION SALAS DE CX PACIENTE FEMENINA DE 33 AÑOS CON DX: 1. POP INMEDIATO LEGRADO
GINECOLOGICO S: DOLOR PELVICO LEVE O: PACIENTE ALERTA, AFEBRIL E HIDRATADA, ACEPTABLES CONDICIONES
GENERALES, TA: 115/88, FC: 72X, FR: 15X, T°: AFEBRIL, SATO2: 99%, CC: MUCOSA ORAL HUMEDA, ANICTERICA, OROFARINGE
CONGESTIVA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, CUELLO: MOVIL, NO MASAS O ADENOPATIAS, CP: TORAX EXPANDIBLE,
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO AGREGADOS, NO SDR, RSCS: RITMICOS, NO SOPLOS, ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO, NO IRRITACIONPERITONEAL EXT: EUTROFICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAP 2 SEG, GU: SONDA FOLEY
NORMOINSERTA, NO SANGRADO GENITAL ACTIVO, SNC: NO DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, GLASGOW: 15/15 LARMA ANALISIS:
PACIENTE EN POP INMEDIATO, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SANGRADO GENITAL ESCASO, DOLOR MODULADO, A LA
ESPERA DE RECUPERACION ANESTESICA PARA EGRESO AMBULATORIO, SE ENVIAN MUESTRAS A PATOLOGIA PLAN: PENDIENTE
EGRESO UNA VEZ RECUPERACION ANESTESICA SALIDA CON FORMULA MEDICA CITA CONTROL CON GINECOLOGIA
INCAPACIDAD MEDICA POR 10 DIAS RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
Responsable: HUERTAS, ANGELLY
Descripción Quirúrgica
Fecha de Cirugía: 13/04/2023

Hora Inicio cirugía:17:55 Hora final:18:35 Tiempo Total:0 :40
Técnica anestésica: Regional
Diagnóstico principal: N872 DISPLASIA CERVICAL SEVERA, NO CLASIFICAD
Diagnóstico Pos quirúrgico: N872 DISPLASIA CERVICAL SEVERA, NO CLASIFICAD
Sala: 68QUQUI3
Lista de chequeo Seguridad del Paciente

Paciente correcto: Sí
Procedimiento Correcto: Sí Marcación correcta del Sitio Quirúrgico: Sí
Consentimiento Informado de cirugía: Sí Consentimiento Informado anestesia: Sí
Equipo médico
Cirujano PEDROZA, FERNANDO
Anestesiológo 1 CARDENAS, CARLA
Circulante de sala ALARCON, IVAN
Instrumentador VALDERRAMA, KAREN
Enfermera DIAZ, BRIGITE
Información de la cirugía
Tipo de Evento Electiva
Clasificación topográfica Genitourinario
Clase de Herida Limpia-Contaminada
Finalidad del Terapéutico
procedimiento
Antibióticos profilácticos Si
Cuál CEFAZOLINA
Procedimientos realizados
Código Vía Cirugía realizada
690103 Multiple Igual via mismo especialista LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO
672001 Multiple Igual via mismo especialista CONIZACION CERVICAL
Hallazgos

Página: 3/8
IDENTIFICACIÓN
cervix macroscopicamente inflamado ULCERADO. UTERO DE TAMAÑO NORMAL ANEXOSNORMALES.
ENVIO APATOLOGIA
CONO LLETZ MARCADOHORA 12
CUBO ENDOCERVICAL
ENDOCERVIX
ENDOEMTRIO
Descripción del procedimiento

PARADA DE SEGURIDAD
PREVIA EVACUACION VESICAL. ASEPSIA Y ANTISEPSIA. TACTO VAGINAL. ESPECULOSCOPIA. INFILTRO CUATROCUADRANTES
XILOCAyna con epinefria 2% CONOLLETZ ASA 25 MM CUBOENDOCERVICAL ASA CUADRADA
PINZAMIENTO DE LABIO ANTERIOR DE CUELLO UTERINO. SE TOMA BIOPSIA DE ENDOCERVIX Y ENDOMETRIO CON CURETA DE
NOVAK. SE COMPLETA LEGRADO MATERIAL ENDOMETRIAL CON CURETA FENESTRADA No. 3. REVISION HMEOSTASIA CON ASA
DE BOLA NO COMPLICACIONES.
SANGRADO +/- 50 CC. SE ENVIAN MUESTRAS A PATOLOGIA
Recuento de compresas Si
Sangrado 50
Condición de egreso Vivo
Estudio Anatomo-patológico: Sí
Responsable: PEDROZA, FERNANDO

Especialidad: GINECOLOGIA
Registro de Anestesia
Fecha de cirugía: 13/04/2023 Hora inicio anestesia:17:40

Lista de chequeo Seguridad del Paciente
Paciente correcto: Sí
Procedimiento correcto: Sí Marcación correcta del sitio quirúrgico: Sí
Consentimiento informado de anestesia: Sí Consentimiento informado de cirugía: Sí
Verificación de equipos y medicamentos anestésicos:Sí Profilaxis antibiótica: Sí
Antibiótico:Sí CEFAZOLINA 1G Hora de aplicación: 17:20
Horas de ayuno sólido 12
Hora de ayuno líquido: 12
Registro de presión arterial Indirecta:

Miembro superior izquierdo Sí
Monitoreo:
Oxímetro
PVC
ECG II
Regional: Raquídea
Sitio de punción: L3-L4
Nivel de bloqueo: T12
Aguja utilizada: 27
Complicaciones: SIN COMPLICACIONES
Observaciones
Previa valoración anestésica, firma de consentimientos y aceptación de técnica y control de signos vitales se inicia acto anestésico. ACSA:
sedestación, asepsia y antisepsia, localización de espacio L3-L4, punción con aguja Quincke 27 obteniendo LCR claro, administración de
mezcla: bupivacaina pesada 10mg + fentanil 15mcg, bloqueo T12 satisfactorio, acto sin complicaciones.
Responsable: CARDENAS, CARLA

Página: 4/8
IDENTIFICACIÓN

Especialidad: ANESTESIOLOGIA
Balance de liquidos Fecha:13-04-2023 Hora:18:33:54
Administrados:
Solución salina normal: 1000
Eliminados:
Inotrópico administrado:
Dobutamina Dopamina Adrenalina Atropina
Otro:
Observaciones:
Valoración Anestésica pos operatoria

Nauseas Vomito Escalofríos
Otro:
Pos anestesia:
Observaciones:
Complicaciones:
Responsable: CARDENAS, CARLA

Especialidad: ANESTESIOLOGIA
Órdenes Clínicas
Fecha:13/04/2023 Hora:17:30
Unidad
Descripción de la Fecha del Motivo del
Código Responsable Especialidad Prioridad organizativa de Estatus
prestación estatus estatus
solicitud
690103 LEGRADO UTERINO PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UTGIOB Cargado 14/04/2023
GINECOLOGICO FERNANDO GIA
672001 CONIZACION CERVICAL PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UTGIOB Cargado 14/04/2023
FERNANDO GIA
672001 CONIZACION CERVICAL PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UTGIOB Cargado 14/04/2023
FERNANDO GIA
690103 LEGRADO UTERINO PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UTGIOB Cargado 14/04/2023
GINECOLOGICO FERNANDO GIA
Justificación: 12/03/2023 usuario confirma asistencia se cita 1PM niega sintomas. NO DESEA ADELANTAR SALUD TOTAL COTIZANTE-
ACTIVO AUTORIZACION BIEN GENERADA 31/03/2023 PACIENTE SE LE NOTIFICA QUE EL PROCEDIMIENTO
QUIURURGICO QUEDA PARA EL DIA DIA 13 ABRIL 2023 HORA: 3PM AVISAR SI SE PUEDE ADELANTAR PARA EL 13/
ABRIL N872 LIE DE ALTO GRADO TEL:3166283414 salud total cotizante nivel A- ACTIVO
Fecha:13/04/2023 Hora:18:18
Unidad
solicitud
898201 ESTUDIO DE PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UQQUIR Cargado 14/04/2023
COLORACION BASICA FERNANDO GIA
EN ESPECIMEN DE
RECONOCIMIENTO

Página: 5/8
IDENTIFICACIÓN
898201 ESTUDIO DE PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UQQUIR Cargado 14/04/2023

COLORACION BASICA FERNANDO GIA
EN ESPECIMEN DE
RECONOCIMIENTO
Justificación: ENVIO APATOLOGIA CONO LLETZ MARCADOHORA 12 CUBO ENDOCERVICAL ENDOCERVIX ENDOEMTRIO
Órdenes Clínicas Ambulatorias
Fecha:28/03/2023 Hora:15:03
Unidad
solicitud
902045 TIEMPO DE PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UTGIOB Sol N conf
PROTROMBINA [PT] FERNANDO GIA
902049 TIEMPO DE PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UTGIOB Sol N conf
TROMBOPLASTINA FERNANDO GIA
PARCIAL [PTT]
902210 HEMOGRAMA TIPO PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UTGIOB Sol N conf
IV FERNANDO GIA
906249 VIRUS DE PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UTGIOB Sol N conf
INMUNODEFICIENCI FERNANDO GIA
A HUMANA 1 Y
2ANTICUERPOS
904508 GONADOTROPINA PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UTGIOB Sol N conf
CORIONICA FERNANDO GIA
SUBUNIDAD BETA
CUALITATIVA
PRUEBA DE
EMBARAZO EN
ORINA O
Justificación: 12/03/2023 usuario confirma asistencia se cita 1PM niega sintomas. NO DESEA ADELANTAR SALUD TOTAL COTIZANTE-
ACTIVO AUTORIZACION BIEN GENERADA 31/03/2023 PACIENTE SE LE NOTIFICA QUE EL PROCEDIMIENTO
QUIURURGICO QUEDA PARA EL DIA DIA 13 ABRIL 2023 HORA: 3PM AVISAR SI SE PUEDE ADELANTAR PARA EL 13/
ABRIL N872 LIE DE ALTO GRADO TEL:3166283414 salud total cotizante nivel A- ACTIVO
Fecha:13/04/2023 Hora:17:14
Unidad
solicitud
890350 CONS CONTROL HUERTAS, MEDICINA Prioritaria 68UESR01 Sol N conf
POR ANGELLY GENERAL
GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
Justificación: CONTROL POR CONSULTA EXTERNA

Página: 6/8
IDENTIFICACIÓN
Prescripciones Médicas
Fecha Hora Vía de Tiempo de Estado

Medicamento Dosis Ciclo Indicación Responsable Observación
Prescripción Prescripción Administ. Prescrip. Prescripción
Cada
HUERTAS,
13/04/2023 17:12 acetaminofen tableta 500mg ORAL 6 5D Activo
ANGELLY
horas
Cada
doxiciclina tableta con o sin HUERTAS,
13/04/2023 17:12 ORAL 12 5D Activo
recubrimiento - capsula 100mg ANGELLY
horas
Cada
naproxeno tableta con o sin HUERTAS,
13/04/2023 17:12 ORAL 8 5D Activo
recubrimiento - capsula 250mg ANGELLY
horas

Página: 7/8
IDENTIFICACIÓN
Alta
Fecha: 14/04/2023 Hora: 07:13

Tipo de Alta: Mejoria Condición de Egreso: Vivo
Destino: DOMICILIO Hospital Remisión:
Diagnóstico: N872 DISPLASIA CERVICAL SEVERA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

Recomendaciones: .
Responsable
Responsable: VASQUEZ, INGRID
Documento de Identidad: 1033703958 Especialidad:

Página: 8/8
EPICRISIS
1. Datos de Ingreso
Fecha:13/04/2023 Hora:12:57
Código de Descripción del Clase de
Confirmación Tipo Responsable
diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico
N872 DISPLASIA Diag. Principal Confirmado Diag. TratamDiag. RODRÍGUEZ, GEITHER
CERVICAL Repetido AdmisiónDiagn. TrabajoDiag.
SEVERA, NO Pre-OperDiagnostico IQDia.
CLASIFICAD Princ. SE
Causa externa de Ingreso: Enfermedad general
2. Datos de Egreso
Fecha:14/04/2023 Hora:7:13
Código de Descripción de Clase de
Confirmación Tipo Responsable
diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico
DISPLASIA
CERVICAL Confirmado
N872 Diag. Principal Diagnós. Alta RODRÍGUEZ, GEITHER
SEVERA, NO Repetido
CLASIFICAD
3. Servicios
Total de Días de Estancia 0

4. Resumen de Atención
Resumen de Evolución
Estado del Ingreso: Vivo

Causa Externa: Enfermedad general
Finalidad de la consulta: No Aplica
Motivo de consulta: PARA LA CIRUGIA
Enfermedad Actual: PACIENTE PROGRAMAD PARA: -CONIZACION CERVICAL -LEGRADO GINECOLOGICO ASINTOMATICA AYUNO
>8 HORAS
Examen Fisico
Estado General: Bueno
Estado de conciencia: Alerta
Estado Respiratorio: Sin signos de dificultad respiratoria
Estado de Hidratación: Hidratado
Revisión por sistemas
Endocrinológico: NIEGA SÍNTOMASS

Página: 1/4
IDENTIFICACIÓN
Nombre del Paciente ANA MARIA ALZATE Tipo de Documento Cédula de Ciudadania Número de Documento 1018425767
RODRIGUEZ
Órganos de los sentidos:NIEGA SÍNTOMAS

Cardiopulmunar: NIEGA SÍNTOMAS
Gastrointestinal: NIEGA SÍNTOMAS
Genitourinario: NIEGA SÍNTOMAS
Osteomuscular: NIEGA SÍNTOMAS
Neurológico: NIEGA SÍNTOMAS
Piel y faneras: NIEGA SÍNTOMAS
Otros: NIEGA SÍNTOMAS
Hallazgos
Cabeza: NO VALORADOO
Ojos: NO VALORADO
Otorrinolaringología: NO VALORADO
Boca: NO VALORADO
Cuello: NO VALORADO
Tórax: NO VALORADO
Cardio-respiratorio: NO VALORADO
Abdomen: NO VALORADO
Genitourinario: NO VALORADO
Osteomuscular: NO VALORADO
Sist. Nervioso Central: NO VALORADO
Examen mental: NO VALORADO
Piel y faneras: NO VALORADO
Otros hallazgos: NO VALORADO
Documento de identidad:80153595
------------------------------------------------------------------------
SIGNOS VITALES
------------------------------------------------------------------------
SUPERFICIE CORPORAL:1,77
SAT.CON.OXIGENO:99,00
PESO:68,10
FREC_RESPIR.:16,00
TEMPERATURA:36,20
FREC.CARD.:82,00
P.ART.DIASTOLIC:70,00
P.ART.SISTOLIC.:138,00
P.ART.MEDIA:92,67
------------------------------------------------------------------------
EVOLUCIONES MÉDICAS
Página: 2/4
IDENTIFICACIÓN
RODRIGUEZ
------------------------------------------------------------------------
Fecha: 13/04/2023 Hora: 17:20:17
SUBJETIVO:
NOTA MEDICA RECUPERACION SALAS DE CX PACIENTE FEMENINA DE 33 AÑOS CON
DX:
1. POP INMEDIATO LEGRADO GINECOLOGICO
S: DOLOR PELVICO LEVE
OBJETIVO:
O: PACIENTE ALERTA, AFEBRIL E HIDRATADA, ACEPTABLES CONDICIONES
GENERALES, TA: 115/88, FC: 72X, FR: 15X, T°: AFEBRIL,
SATO2: 99%, CC: MUCOSA ORAL HUMEDA, ANICTERICA, OROFARINGE CONGESTIVA,
CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, CUELLO: MOVIL, NO MASAS O
ADENOPATIAS, CP: TORAX EXPANDIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO
AGREGADOS, NO SDR, RSCS: RITMICOS, NO SOPLOS, ABD:
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO IRRITACIONPERITONEAL EXT:
EUTROFICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAP 2 SEG, GU: SONDA FOLEY
NORMOINSERTA, NO SANGRADO GENITAL ACTIVO, SNC: NO DEFICIT MOTOR O
SENSITIVO, GLASGOW: 15/15
LARMA
ANÁLISIS:
ANALISIS: PACIENTE EN POP INMEDIATO, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES,
SANGRADO GENITAL ESCASO, DOLOR MODULADO, A LA ESPERA DE
RECUPERACION ANESTESICA PARA EGRESO AMBULATORIO, SE ENVIAN MUESTRAS A
PATOLOGIA
PLAN:
PLAN: PENDIENTE EGRESO UNA VEZ RECUPERACION ANESTESICA
SALIDA CON FORMULA MEDICA CITA CONTROL CON GINECOLOGIA
INCAPACIDAD MEDICA POR 10 DIAS RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
RESPONSABLE: HUERTAS, ANGELLY
No.IDENTIFICACION: 1086223973
ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
Análisis
.
Recomendaciones
.
Plan de Manejo
.
Limitaciones Vida Diaria
.
Signos de Alarma
.
5. Apoyo Diagnóstico
Laboratorio Clinico
Imágenes Diagnósticas

Página: 3/4
IDENTIFICACIÓN
RODRIGUEZ
Patología
Código Descripción Cantidad
898201 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO 1
6. Procedimientos
Quirúrgicos
690103 LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO 1
No Quirúrgicos
672001 CONIZACION CERVICAL 1
Enfermería
7. Medicamentos
Medicamentos POS
Medicamentos NO POS
8. Incapacidad Médica
9. Alta
Fecha: 14/04/2023 Hora: 07:13

Tipo de Alta: Mejoria Condición de Egreso: Vivo
Destino: DOMICILIO Hospital Remisión:
Diagnóstico: N872 DISPLASIA CERVICAL SEVERA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Recomendaciones: .
Responsable
Responsable: VASQUEZ, INGRID
Documento de Identidad: 1033703958 Especialidad:
10. Responsable
Responsable: HUERTAS, ANGELLY Firma: _____________________________________

N° de Identificación: 1086223973 Especialidad: MEDICINA GENERAL

Página: 4/4
REGISTRO DE ENFERMERÍA PRE QUIRÚRGICO

Fecha: 13/04/2023 Hora: 15:30:00
Aspectos Evaluados en el pre operatorio
Confirmación identidad del paciente: Sí Sin Joyas ni maquillaje: Sí
Colocación de brazalete de identificación: Sí Sin esmalte en uñas: Sí
Confirmación del procedimiento a realizar: Sí Sin prótesis dentales, ni piercing: Sí
Paciente acompañado de un adulto: Sí Vejiga vacía: Sí
Consentimiento informado de anestesia: Sí Verificación de signos vitales al ingreso: Sí
Consentimiento informado del procedimiento quirúrgico: Sí Sonda Gastrica: No
Marcación de sitio quirúrgico previa confirmación con el paciente y la HC : Sí
Otras Sondas: No
Trae imágenes diagnósticas: Sí Cuáles: PARACLINICOS - ECOGRAFIA DE TRANSVAGINAL
Hora de la última ingesta: 06:00:00 Ultima Comida: 13/04/2023 CALDO
Paciente Obstetrica: No
Pre medicación administrada según orden Medica: Sí Cuál: CEFAZOLINA 1 GRAMO
Se realizó reserva de sangre: No
Ingirió Medicamentos: No
Alergias: No
Se Coloca manilla de alergia: No
Riesgo de Caída: ALTO : >2
Acompañante: Familiar Nombre: ANA LUISA RODRIGUEZ (MADRE)

Observación
Ingresa paciente al servicio de cirugía en compañía de familiar, por sus propios medios, alerta, consciente y orientado, para procedimiento
quirúrgico, trae consigo autorización del procedimiento, consentimiento informado de cirugía y anestesia, manilla de identificación otorgada en la
sección de admisiones; no refiere alergias, extremidades eutróficas, se procede a dar la bienvenida institucional según protocolo, presentación
del personal de preparación de turno, así mismo se instruye para que se retire su ropa y objetos personales, los cuales son entregados a su
familiar, se suministra paquete quirúrgico compuesto por bata para paciente, gorro y polainas, para que se cambie; se toman y se registran signos
vitales, así como peso y talla; se realiza lista de chequeo pre quirúrgica institucional y autorizaciones para procedimientos de enfermería; previo
consentimiento informado firmado (canalización de acceso venoso periférico, administración de medicamentos), realizo desinfección del sitio de
punción con Isopañin (2), siguiendo protocolo institucional, realizo canalización de vena periférica en miembro superior derecho, con yelco 20, se
deja con solución salina a flujo lento, se diligencia anexo consentimiento informado para la realización de procedimientos, durante pandemia
COVID 19, paciente queda listo para procedimiento quirúrgico programado
Riesgo caída: riesgo alto

Escala Braden: riesgo bajo
insumos y medicamentos implementados en la preparación:

Página: 1/2
IDENTIFICACIÓN
1 yelco 20, 1 equipo de macrogoteo, 1 solución salina de 500cc, 1 paquete de torundas de algodón, 2 cefazolina x 1gr, 1 jeringa de 10cc. 2
Isopañin.
Responsable: MARTIN, EDWIN

Página: 2/2
REGISTRO DE ENFERMERÍA INTRA QUIRÚRGICO
Fecha: 13/04/2023 Hora: 18:33:49 Hora Dato: 16:40:00

Aspectos evaluados en la pausa quirúrgica:
Paciente correcto: Sí Consentimiento informado de anestesia: Sí
Marcación correcta del sitio operatorio: Sí Consentimiento informado de cirugía: Sí
Procedimiento correcto: Sí Monitorización. Sí
Ayuno: Sí Alergias: Sí
Profilaxis antibiótica: Sí Cual: 1 GRAMO DE CEFAZOLINA
Observaciones:
17:30 Ubico paciente en sala No. 2, consciente, alerta, orientada, a febril, sin signos de dificultad respiratoria, cabeza y cuello normal, con ayuno
completo, dientes fijos, refiere alergia al Isodine, niega antecedentes patológicos, con acceso venoso permeable en miembro superior derecho
vena No.5 yelco No. 20, cubierto con fixomull pasando solución salina, con manilla de identificación correctamente diligenciada, con autorización
quirúrgica y de anestesia firmadas, brindo educación de manual de experiencia al usuario, no presenta alteraciones físicas ni cognitivas, coloco
monitoreo continuo, Downton: alto, Braden bajo, se administra cefazolina 1 gr endovenoso profiláctico.
17:40 Doctora Carla Cárdenas (anestesióloga) realiza asepsia y antisepsia área dorsolumbar, coloca anestesia regional con bupirop pesado mas
fentanilo, única punción, se gasta 1 spinocath No. 27, 3 paquetes de gasas, 2 par de guantes No. 7.0.
17:45 Doctor Fernando Pedroza ubica paciente en posición ginecológica y realiza asepsia y antisepsia área genital, utiliza 2 paquetes de gasas, 1
par de guantes No. 8.0.
17:55 Doctor Fernando Pedroza infiltra anestesia local xilocaína 1% con epinefrina e inicia procedimiento (conización), instrumenta Karen
Valderrama, se utiliza 1 par de guantes 6.5, 1 par de guantes No. 7.0, 1 par de guantes No.7.5, 1 par de guantes No. 8.0, 2 paquete de gasas, 1
Solución salina x 500 ml, 1 xilocaína 1% con epinefrina x 20 ml
18:10 Por orden verbal de la Doctora Carla Cárdenas administro Metoclopramida 10 mg, Dipirona 2 gr endovenoso, gasto 2 jeringas x 10 ml,
instalo buretrol para el paso de analgesia.
18:30 Paciente con rash cutáneo por orden de la Doctora Cárdenas se administra 100mg de hidrocortisona endovenoso.
18:45 Doctor Fernando Pedroza termina procedimiento sin complicaciones, se toman muestras de endometrio, cubo endocervical, cono lletz
endocervical marcado hora 12, endocervical debidamente rotuladas y embaladas las muestras en formol, escribo muestra en el libro de patología.
18:40 En compañía de equipo quirúrgico, ubico paciente en camilla y se traslada a sala de recuperación bajo efectos de anestesia regional,
consciente, alerta, orientada, coloco monitoreo continuo, con vena periférica en miembro superior derecho pasando solución salina , con mecha
vaginal, paciente niega dolor, no emesis entrego paciente a la auxiliar Rosa Reyes.
Líquidos intraquirurgicos 1500cc de solucion salina.
Registro de procedimientos:
Procedimientos especiales no
Placas de electro bisturi si
Muestras enviadas al laboratorio si
Medicamentos analgesico, anestesico, antibiotico
Irrigaciones
Uromatic: No
Solución salina: No
Agua destilada: No

Página: 1/2
IDENTIFICACIÓN
Otro No
Tiempos
Destino del Paciente Recuperación
Nota de Evolución
17:30 Ubico paciente en sala No. 2, consciente, alerta, orientada, a febril, sin signos de dificultad respiratoria, cabeza y cuello normal, con ayuno
completo, dientes fijos, refiere alergia al Isodine, niega antecedentes patológicos, con acceso venoso permeable en miembro superior derecho
vena No.5 yelco No. 20, cubierto con fixomull pasando solución salina, con manilla de identificación correctamente diligenciada, con autorización
quirúrgica y de anestesia firmadas, brindo educación de manual de experiencia al usuario, no presenta alteraciones físicas ni cognitivas, coloco
monitoreo continuo, Downton: alto, Braden bajo, se administra cefazolina 1 gr endovenoso profiláctico.
17:40 Doctora Carla Cárdenas (anestesióloga) realiza asepsia y antisepsia área dorsolumbar, coloca anestesia regional con bupirop pesado mas
fentanilo, única punción, se gasta 1 spinocath No. 27, 3 paquetes de gasas, 2 par de guantes No. 7.0.
17:45 Doctor Fernando Pedroza ubica paciente en posición ginecológica y realiza asepsia y antisepsia área genital, utiliza 2 paquetes de gasas,
1 par de guantes No. 8.0.
17:55 Doctor Fernando Pedroza infiltra anestesia local xilocaína 1% con epinefrina e inicia procedimiento (conización), instrumenta Karen
Valderrama, se utiliza 1 par de guantes 6.5, 1 par de guantes No. 7.0, 1 par de guantes No.7.5, 1 par de guantes No. 8.0, 2 paquete de gasas, 1
Solución salina x 500 ml, 1 xilocaína 1% con epinefrina x 20 ml
18:10 Por orden verbal de la Doctora Carla Cárdenas administro Metoclopramida 10 mg, Dipirona 2 gr endovenoso, gasto 2 jeringas x 10 ml,
instalo buretrol para el paso de analgesia.
18:30 Paciente con rash cutáneo por orden de la Doctora Cárdenas se administra 100mg de hidrocortisona endovenoso.
18:45 Doctor Fernando Pedroza termina procedimiento sin complicaciones, se toman muestras de endometrio, cubo endocervical, cono lletz
endocervical marcado hora 12, endocervical debidamente rotuladas y embaladas las muestras en formol, escribo muestra en el libro de
patología.
18:40 En compañía de equipo quirúrgico, ubico paciente en camilla y se traslada a sala de recuperación bajo efectos de anestesia regional,
consciente, alerta, orientada, coloco monitoreo continuo, con vena periférica en miembro superior derecho pasando solución salina , con mecha
vaginal, paciente niega dolor, no emesis entrego paciente a la auxiliar Rosa Reyes.
Líquidos intraquirurgicos 1500cc de solucion salina.
Responsable VAQUIRO, ARACELY

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REGISTRO DE ENFERMERÍA POS QUIRÚRGICO
Fecha Dato: 13/04/2023 Hora Dato: 18:45:18
Tipo de Anestesia Anestesia Regional

Test de Aldrete
SO2 Capaz de mantener la SO2 > 92% Respirando Aire Ambiente
Respiración Capaz de Respirar Profundamente y Toser Libremente
Circulación PA varía 20 - 49% del Nivel Pre anestésico
Movimiento Miembros superiores
Conciencia Completamente Despierto
Total 8
Escala Bromage
Bloqueo motor Incapaz de movilizar pies y rodillas
Total 1
Responsable: REYES, ROSA

Test de Aldrete
Circulación PA varía 20 - 49% del Nivel Pre anestésico
Movimiento Miembros superiores
Total 8
Escala Bromage
Bloqueo motor Incapaz de movilizar pies y rodillas
Total 1

Test de Aldrete

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IDENTIFICACIÓN
Circulación PA varía < 0-20% del Nivel Pre anestésico
Movimiento Movimientos Voluntarios de 4 Extremidades
Total 10
Escala Bromage
Bloqueo motor Movimiento de Cadera
Total 5
Responsable: BUITRAGO, LUISA

Notas de evolución
Paciente obstétrica: No
Dolor Sin Dolor
Herida quirúrgica Sangrado mínimo

Condiciones de llegada a recuperación
Conciencia Tranquilo
Color Pálido
Respiración Sin dificultad

Pérdidas corporales
Sangrado: No
Tubo gástrico: No
Tubo de tórax. No
Sonda vesical: No
Hemovac: No
Irrigaciones: No
Evolución
Datos de salida
Formula médica: No Incapacidad medica: No
Cita de control: No Entrega de imagénes diágnosticas: No
Recomendaciones postoperatorias: No
Evolución
Ingresa paciente a sala de recuperación en camilla de trasporte con barandas elevadas en compañía de equipo quirúrgico, paciente despierta,
alerta orientado ,bajo efectos de anestesia raquídea , post operatorio de legrado uterino ,con acceso venoso periférico funcional permeable
pasando solución salina ,con no se documentan zonas de presión ni escaras ,sangrado vaginal escaso ubico en camilla # 1 se inicia monitoria
de signos vitales con manilla de alergias al Isodine Brindo educación sobre la restricción de movimiento en cabeza y cuello, para evitar cefalea
post punción raquídea , paciente refiere entender

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IDENTIFICACIÓN
Dolor Sin Dolor

Condiciones de llegada a recuperación
Conciencia Tranquilo
Color Pálido
Respiración Sin dificultad

Sangrado: No
Tubo gástrico: No
Tubo de tórax. No
Sonda vesical: No
Hemovac: No
Irrigaciones: No
Evolución
Datos de salida
Evolución
Observo paciente en sala de recuperación bajo efectos de anestesia regional , despierto, consciente, alerta, orientado, sin signos de dificultad
respiratoria con monitoreo continuo de signos vitales , con líquidos endovenosos permeables pasando solución salina, sin estigmas de
sangrado vaginal, Movilidad aun limitada de miembros inferiores con adecuado llenado capilar.
Dolor Sin Dolor

Sangrado: No
Tubo gástrico: No
Tubo de tórax. No
Sonda vesical: No
Hemovac: No
Irrigaciones: No

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IDENTIFICACIÓN
Evolución
Datos de salida
Evolución
NOTA TARDIA POR COMPLEJIDAD DEL TURNO
20+00 Paciente con recuperación satisfactoria de su anestesia regional.
21+30 Egresa paciente del servicio de quirófano, en silla de ruedas en compañía de familiar y camillera de turno, paciente alerta, consciente,
adecuada orientación en tiempo espacio y persona, no disnea, sin soporte de oxígeno, extremidades con adecuada movilidad, tolerancia a la vía
oral, diuresis positiva, se entrega ordenes médicas, recomendaciones generales, educación sobre autocuidado, curaciones de herida quirúrgica,
signos de alarma, dolor intenso, sangrado, signos de infección, consultar por urgencias.
Responsable: BUITRAGO, LUISA

Página: 4/4
REGISTRO DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA
Hora Dato 19:12:28
Registro de Material
Recuento
Material Cuál Ingreso Intermedio Retiro
completo
Compresas 5 0 5 Si
Gasas 5 0 5 Si
Mechas Vaginales 1 0 1 Si
Verificación de integradores químicos ok

Implantes no
Muestras enviadas a patología: Si en nota
Comentarios: se infiltra lidocaina 2 con epinefrina
se toman 4 muestras las cuales entrego a auxiliar de sala araceli vaquiro
1 cono LLETZ marcado hora 12
1 cubo endocervical
1 endocervix
1 endometrio
se coloca gasa impregnada en acido tranexamico y se retira
se deja mecha vaginal para retiro en casa
Responsable: VALDERRAMA, KAREN Documento de Identidad: 1151956375 Especialidad: INSTRUMENTADORA

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Identificación Colsubsidio: Impreso Por: Fredy Andres Torres Fecha y Hora de Impresión: 17/04/2023 Página: 1/8 14:54:51

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IDENTIFICACIÓN COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Estado de Ingreso: Vivo

Revisión por Sistemas

Endocrinológico: NIEGA SÍNTOMASS

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

Neurológico: NIEGA SÍNTOMAS

Estado general: Bueno

Responsable: RODRÍGUEZ, GEITHER

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

Fecha de Cirugía: 13/04/2023

Lista de chequeo Seguridad del Paciente

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

cervix macroscopicamente inflamado ULCERADO. UTERO DE TAMAÑO NORMAL ANEXOSNORMALES.

Descripción del procedimiento

Responsable: PEDROZA, FERNANDO

Fecha de cirugía: 13/04/2023 Hora inicio anestesia:17:40

Registro de presión arterial Indirecta:

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

Documento de Identidad: 947256

Valoración Anestésica pos operatoria

Responsable: CARDENAS, CARLA

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

898201 ESTUDIO DE PEDROZA, GINECOLO Prioritaria 68UQQUIR Cargado 14/04/2023

Órdenes Clínicas Ambulatorias

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

Fecha Hora Vía de Tiempo de Estado

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

Fecha: 14/04/2023 Hora: 07:13

Diagnóstico: N872 DISPLASIA CERVICAL SEVERA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

Responsable: VASQUEZ, INGRID

Documento de Identidad: 1033703958 Especialidad:

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

Total de Días de Estancia 0

Estado del Ingreso: Vivo

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

Órganos de los sentidos:NIEGA SÍNTOMAS

Especialidad: MEDICINA GENERAL

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

Fecha: 14/04/2023 Hora: 07:13

Diagnóstico: N872 DISPLASIA CERVICAL SEVERA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

Responsable: HUERTAS, ANGELLY Firma: _____________________________________

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

REGISTRO DE ENFERMERÍA PRE QUIRÚRGICO

Colocación de brazalete de identificación: Sí Sin esmalte en uñas: Sí

Confirmación del procedimiento a realizar: Sí Sin prótesis dentales, ni piercing: Sí

Paciente acompañado de un adulto: Sí Vejiga vacía: Sí

Consentimiento informado de anestesia: Sí Verificación de signos vitales al ingreso: Sí

Consentimiento informado del procedimiento quirúrgico: Sí Sonda Gastrica: No

Marcación de sitio quirúrgico previa confirmación con el paciente y la HC : Sí

Trae imágenes diagnósticas: Sí Cuáles: PARACLINICOS - ECOGRAFIA DE TRANSVAGINAL

Hora de la última ingesta: 06:00:00 Ultima Comida: 13/04/2023 CALDO

Pre medicación administrada según orden Medica: Sí Cuál: CEFAZOLINA 1 GRAMO

Se realizó reserva de sangre: No

Se Coloca manilla de alergia: No

Riesgo de Caída: ALTO : >2

Acompañante: Familiar Nombre: ANA LUISA RODRIGUEZ (MADRE)

Riesgo caída: riesgo alto

insumos y medicamentos implementados en la preparación:

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

Impreso por: FREDY ANDRES TORRES

REGISTRO DE ENFERMERÍA INTRA QUIRÚRGICO