NOTA DE EVOLUCION

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente

HEODRA 288-LAVMM-210638-01
Nombres y apellidos del paciente No. Cédula
LUIS ANGEL VALVERDE
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Nefrología
Interna
Planes
20/06/2023 Problemas y evolución
6:30 pm
Planes Iniciales
Dr. Guzmán BHC EGO
MB Radiografía PA Tórax
Dr. Garcia Química Sanguínea
R3
Dr. Lezama Queja Principal: Debilidad
R2
Dr.
Velasquez Lista Completa de Problemas
R1
1. Enfermedad renal crónica G4 agudizada
2. Hipertensión arterial crónica estadio II
3. Cardiopatía dilatada
4. Insuficiencia cardiaca NYHA III
5. Fibrilacion auricular con respuesta ventricular adecuada
6. Hiperkalemia farmacológica
7. Secuelas de EVC RANKIN II

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente con historia que desde hace 1 día inicia con debilidad
Generalizada asociada a nauseas, el cuadro clínico se ha intensificado
por lo cual acude a la unidad.

Antecedentes Personales Patológicos:

Enfermedad Renal Crónica
Antecedentes Familiares: Diabetes mellitus, (abuela) hipertensión
arterial cronica
  Antecedentes Quirúrgicos: Negados
Antecedentes Personales No Patológicos: Negados
 
Examen Físico:
FC 85 lpm FR 20 rpm
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
Signos PA 110/ 70 mmHg PAM 83.3 mmHg
Vitales Llenado capilar menor de 2 s. Saturación O2 97%

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente

HEODRA 288-LAVMM-210638-01
Nombres y apellidos del paciente No. Cédula
LUIS ANGEL VALVERDE
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Interna Nefrología
Problemas y evolución Planes
20/06/2023 Piel y mucosas: Leve Palidez mucocutánea, húmedas, cálidas.  
6:30 pm Cabeza: normocéfala, cabello bien implantado
Ojos: No edema palpebral. Movimientos oculares adecuados
Dr. Guzmán Pupilas isocóricas; reactivas a la luz
MB Nariz: Tabique central, sin hiperemia de mucosas. No rinorrea
Dr. Garcia Boca: Mucosa oral húmeda, lengua y úvula central, no
R3 Hipertrofia de las amígdalas, no hiperemia en faringe
Dr. Lezama Cuello: simétrico, móvil, no adenopatías
R2
Dr. Velasquez Tórax:
R1 I. Simétrico y expansible
20/06/2023 No uso de músculos accesorios.
6:30 pm A. CSPS murmullo vesicular audible, sin ruidos agregados.
Corazón rítmico, audible R1 y R2 con buen tono. No soplos
P. Amplexión y amplexación normal, Frémito táctil conservado.
P: Resonante. Matidez cardiaca conservada

Abdomen:
I. globoso por panículo adiposo, suave, sin circulación colateral
A. Peristalsis presente con buen tono, intensidad y frecuencia
P. No dolor a la palpación, no visceromegalia.
P. Timpánico

SOMA:
Extremidades Superiores: simétricos. No edema
Arcos de movilidad conservados
Fuerza muscular 4/5. Buen tono. Ext Cálidas.
Reflejos Osteotendinosos ++

Extremidades Inferiores: simétricos. No edema.

Arcos de movilidad conservados
Fuerza muscular 4/5. Buen tono. Ext Cálidas.
Reflejos Osteotendinosos ++
Edema (positivo)

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 NOTA DE EVOLUCIÓN

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HEODRA 288-LAVMM-210638-01
Nombres y apellidos del paciente No. Cédula
LUIS ANGEL VALVERDE
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Interna Nefrología
20/06/2023 Problemas y evolución Planes
20/06/2023 Glasgow 15 puntos Signos Meníngeos
6:30 pm Lenguaje: Fluente Kernig (-)
Concentración y orientación: conservadas Brudzinsky (-)
Dr. Guzmán Fuerza Muscular. ROT
MB Disminuida Conservados
Dr. Garcia Reflejo Cutáneo Plantar:
R3 4/5 Babinsky (Negativo)
4/5 ++
Dr. Lezama ++ Gordon (Negativo)
R2 Schaffer (Negativo)
Dr. Velasquez
R1 4/5 Sensibilidad superficial y profunda
4/5 ++ ++
Conservada
Termoalgesia Conservada
Nervios Craneales Sensibilidad dolorosa conservada

I: Percibe Los Olores

II: Visión aguda conservada
III: Movimiento horizontal de los ojos, normal.
IV: Movimiento del ojo hacia adentro y afuera.
VI: Movimiento lateral del ojo normal
V: Masticación adecuada.
VII: Movimientos faciales conservados NORMAL
VIII: Audición y Equilibrio no valorable.
IX Y X: Presente reflejo Nauseoso
XI: Elevación De Los Hombros Normal
XII: Lengua Central. Sin fasciculaciones.
Exámenes de Laboratorio Química:
GB: 12940 x mm3
SG: 9653 Creatinina: 2.50mg/dl
LF: 2109 Anemia Normocítica TFG 22.6 ml/min/1.73m2
BHC: Hb: 11.3 g/dl Normocrómica grado Glucosa: 106 mg/dl
HTO: 25.6 II OMS Urea: 75.86 mg/dl
Plaquetas: 336,000 BUN: 35.45mg/dl

Electrolitos
Sodio 132 mEq/L K 8.6 mEq/L Cloro 110 mEq/L
HIPERCALEMIA SEVERA MEDICAMENTOSA
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20/06/2023 Problemas y evolución Planes
20/06/2023
6:30 pm GASOMETRIA VENOSA
PH: 7.36
Dr. Guzmán PCO2: 32.4
MB PO2: 87.3
Dr. Garcia NA: 132 Radiografía de Tórax:
R3 K: 8.6 Penetrada, centrada e inspirada
Dr. Lezama CL: 110 Hiponatremia severa No lesiones de la pared costal.
R2 LAC: 1.5 crónica No borramientos de ángulos costo
Dr. Velasquez CHCO3:18.2 Hipocalcemia + Frénicos, no infiltrados
Hipocloremia +
R1 Calcio 1.06 Hipokalemia leve No Hay lesiones del parénquima
Objetivo de la Presentación: Diagnostico Pulmonar. ICT menor 0.5

Tiempo de Evolución: Crónico Agudizado EKG: Normal

Órgano y Sistema Afectado: Sistémico Ritmo sinusal
FC 75
Dato Pivote: Hipercalemia severa No datos de IAM
Ficha del libro / Ficha del Paciente

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Nombre del establecimiento de salud No. Expediente
HEODRA 288-LAVMM-210638-01
Nombres y apellidos del paciente No. Cédula
LUIS ANGEL VALVERDE
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Interna Nefrología
20/06/2023 Problemas y evolución Planes
6:30 pm Avaluó
Paciente que cursa clínicamente estable, con signos vitales en
Parámetros normales, con hipercalemia severa farmacológica
Dr. Guzmán sin
MB Alteracion neurológica, con patología cardiaca de base
Dr. Garcia Descompensada con datos de congestividad, se niega
R3 Antecedentes de base de enfermedad renal crónica de base
Dr. Lezama Se indica manejo para insuficiencia cardiaca,se brinda manejo
R2 Para hipertensión, se indican manejo para hiperkalemia,
Dr. Velasquez Se orienta sobre signos de peligro, cuidados generales.
R1

Planes Diagnósticos
1. Electrolitos en orina
2. Gasometría de control.

Planes Terapéuticos
1. Dieta baja en purinas , hipograsa
2. sello venoso
3. furosemida 40mg Iv CADA 6 HORAS
3. Sulfato ferroso más ácido fólico 60mg + 0.4 mg PO ID
4. Alopurinol 300 mg PO cada 72h
5. gluconato de calcio 1 g IV cada 12 horas
6. sinvastatina 40mg po ID
8. ASA 100mg PO ID 13. oxigeno PRN
9. Calcio 600mg po id 14. CS RE
10. Dapaglifozina 10mg po id
11. Heparina sódica 5000 UI SC cada 12 horas
12. NBZ cada 20 min con 3ml de ssn0.9 mas 1cc de
salbutamol

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salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
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