: HOSPITAL GENERAL DR.

PEDRO LOPEZ IXTAPALUCA

CONSULTA DE URGENCIA
FECHA: 15/12//22 HORA: 12:50
NOMBRE: Porcayo Altamirano Alma Nelly EDAD: 35 años GENERO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 18/03/1987

II. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA URGENCIA:

Niega crónicos degenerativos; Cesáreas en 2009 y 2006; Hospitalizaciones negados; Fx. Mano izquierda 2013;
Transfusiones negados; Alergias metamizol sódico, diclofenaco; Grupo sanguíneo y Rh desconoce; Ninguna vacuna anti
SARS COV 2; Toxicomanías negados.

I. PAD/ECIMIENTO ACTUAL:

FN: 01/07/1938; Refiere desde hace 1 semana dolor en fosa renal derecha tipo cólico sin irradiación, disuria, tenesmo
vesical, urgencia miccional, fiebre en varias ocasiones 38°C auto medica con paracetamol sin mejoría clínica, por lo que
acude a urgencias, niega otra sintomatologia.

V. SIGNOS VITALES:

T/A TEMP FC FR PESO TALLA SATO2 DxTx

126/77 38.1 110 22 63.5 158 96 -

V. EX/PLORACION FISICA:

Previo lavado de manos, despierto consciente y orientada en sus tres esferas, Glasgow 15 puntos, adecuada coloración
de tegumentos, normocefalo, pupilas isocóricas normoreflexicas, cavidad oral con regular estado de hidratación de
mucosas, cuello cilíndrico, sin adenomegalias sin ingurgitación yugular, normotórax, campos pulmonares con adecuada
entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia sin agregados, abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo peristalsis presente no organomegalias doloroso a la palpación en cuadrantes inferiores
puntos ureterales superiores e inferiores positivos sin datos de irritación peritoneal, Giordano derecho positivo.
Extremidades integras simétricas sin edema llenado capilar 2 segundos.

VI. RESULTADOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:

USG 15/12/22: Higado situación, forma y tamaño normal, vesicula biliar 61x26mm, pared 3mm, en interior multiples
imágenes hiperecoicas que se movilizan. Riñones con ecogenicidad disminuida y relación corticocalicial alterada.

VII. DIAGNOSTICO (S) PRESUNCIAL (ES) (PRINCIPAL Y OTROS):

Pielonefritis aguda.
Colecistitis litiasica crónica.

VIII. TRATAMIENTO REALIZADO:

Antibiótico, antiinflamatorio, analgésico. Dieta blanda libre de irritantes. Ingesta de abundantes líquidos claros. Se dan
datos de alarma. Valoración y seguimiento en centro de salud. Valoración por Cirugía general en consulta externa.

NOMBRE Y FIRMA
MEDICO TRATANTE