HOSPITAL REGIONAL “SAN JUAN DE DIOS”

Tarija - Bolivia

EVOLUCION MEDICA

AP. PATERNO AP MATERNO NOMBRES N˚ DE H.CL. N˚ DE CAMA

VILLCA MARCELO CRISTIAN HERNALDO

1. Anote la evolución de los síntomas y signos con respecto al examen clínico y exámenes
de gabinetes (según el método SOAP)
FECHA 2. Anote nuevos síntomas y signos
Y 3. Califique la evolución (Buena, estacionaria, mala)
HORA 4. Anote la conducta y las decisiones tomadas (Interconsultas, transferencias, referencia,
contra referencia o alta médica)
5. Nombre y apellido de la persona que efectuó el seguimiento al paciente
17/09/2022 Paciente de 14 años de edad sexo masculino, en su 1 DDI con los diagnósticos de:

06:00

INSUFICIENCIA VENOSA MIEMBROS INFERIORES

VARICES DE MIEMBROS INFERIORES

ULCERA DE MID SOBREINFECTADA

S Paciente en regular estado general, hemodinamicamente estable, pasa el turno tranquilo conciliando

el sueño, afebril, refiere leve prurito en miembros inferiores

Diuresis: + Eliminación de Gases: + Catarsis: -

Signos Vitales FC: 70 FR: 20 Temp:36.5 PA: 110/70

O EXAMEN FISICO

Piel y Mucosas: hidratadas, normocrómicas

Cabeza: Normocéfalo sin protrusiones ni depresiones

Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas.

Oídos: Normoimplantados, conductos auditivos externos permeables.

Boca: arcadas dentarias incompletas, orofaringe no congestiva

Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, normofonéticos. Murmullo vesicular

conservado en ambos hemitórax.

Abdomen: Plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda en hipocondrio

Derecho con ruidos hidroaereos positivos normoactivos

Región Lumbar: Puño percusión negativa

Extremidades: Tono, trofismo, sensibilidad y movilidad conservados, pulsos presentes.

En miembro inferior izquierdo maniobra de trendelenburg positiva, MID con presencia de

ulcera de bordes regulares.

Neurológico: Despierto Vigil, orientado en tiempo espacio y persona.

Evolucion favorable

Continuar Indicaciones
 HOSPITAL REGIONAL “SAN JUAN DE DIOS”
Tarija - Bolivia

INDICACION MEDICA

AP. PATERNO AP MATERNO NOMBRES N˚ DE H.CL. N˚ DE CAMA

FECHA Medidas de orden general (dieta, control de signos vitales, posición del paciente, ejercicios
Y respiratorios, colocación de sondas, enemas, medidas de rehabilitación, etc.), seguidas del uso de
HORA soluciones y medicamentos para la respectiva terapéutica, ordenados de acuerdo a su importancia.

17/09/2022 INDICACIONES
06:00 1. DIETA BLANDA HIPERPROTEICA
2. SOLUCION ALBUMIOSA + 2 MEDIDAS PVM C/8HRS
3. CSV POR TURNO
4. CABECERA 30º
5. PHP
- SOLUCIÓN RINGER NORMAL 1000 CC A 14 GTS X MIN
1 6. CLINDAMICINA 600MG EV C/6HRS
1 7. CIPROFLOXACINA 200MG EV C/12HRS
8. OMEPRAZOL 40MG EV C/DIA
9. VENDAJE ELASTICO DE MIEMBRO INFERIOR
10. CURACIONES C/12HRS
11. IC CIRUGIA VASCULAR
12. ECODOPPLER DE MIEMBRO INFERIOR
13. TOMAR MUESTRA PARA CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
14. COMUNICAR CAMBIOS