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1.-Fisiología del equilibrio hídrico

Volviendo a lo básico
1.1.-Balance normal del agua corporal
Introducción

Sumario El volumen total del agua

corresponde al 60% del peso corporal. Este
volumen se divide en dos grandes
compartimentos, el intracelular y el
Tema 1: Agua, Fluidoterapia y
extracelular. El compartimiento
extracelular se subdivide a su vez en
Osmolaridad
plasma y líquido intersticial, con una
relación aproximada de volumen
1.-Fisiología del equilibrio hídrico de 1:3. La regulación del volumen intracelular,
se consigue en parte
mediante la regulación de la osmolalidad del plasma, a
través de
2.-Principios básicos de la ósmosis y la
cambios en el balance de agua. En comparación, el mantenimiento del
presión oncótica. Cálculo de la
osmolalidad plasmática (OSMP) volumen plasmático, lo cual es fundamental para mantener una
adecuada perfusión
de los tejidos, está directamente relacionado con la
3.-Caso clínico regulación del sodio.
4.-Anexo: Fluidoterapia
El volumen de agua total varía de forma
fisiológica según la edad (a
5.-Recuerda menor edad, mayor es la proporción de agua total
en el organismo),
sexo (el porcentaje de agua respecto al peso suele ser algo
menor en el
6.-Bibliografia
sexo femenino, debido a la mayor proporción de tejido adiposo),
Tema 2: Volemia y circulacion: constitución (a mayor proporción de tejido adiposo, menor proporción
Regulacion Hemodinamica de agua).

Tema 3: Temperatura corporal: Las fuerzas osmóticas son el determinante

fundamental de la
Termorregulación distribución de agua en el cuerpo, el agua puede cruzar libremente
casi
Tema 4: El Sodio y el Cloro todas las membranas celulares, y como resultado los fluidos corporales
se
mantienen en un equilibrio osmótico, dado que la osmolalidad del
Tema 5: El Potasio y el Magnesio líquido intra
y extracelular es la misma.
Tema 6: El calcio y el fósforo
1.1.1.-Intercambio interno de agua y
solutos entre
Tema 7: Fundamentos del equilibrio
compartimentos
ácidobase

Tema 8: Intercambio pulmonar de gases Casi todas las

membranas celulares son libremente permeables para el
Tema 9: Transporte de gases. La agua. Esta difusión libre
de agua permite la redistribución neta de agua
hemoglobina entre uno y otro compartimento
ante cambios en la osmolaridad de un
componente. Dado que el sodio es el soluto
extracelular principal, su
Tema 10: Gasto cardiaco y transporte de
concentración se utiliza como índice de la
osmolaridad (directamente
oxígeno para el líquido extracelular o indirectamente para el
intracelular) .
Tema 11: Cesión de oxígeno, respiración
interna, metabolismo oxidativo 1.1.2.-Intercambio de agua y solutos
con el exterior
mitocondrial

Tema 12: Bicarbonato y dióxido de El agua y los solutos

mayores no experimentan metabolismo
carbono importante (a excepción de las proteínas).
Por tanto, las
concentraciones de agua y solutos dentro de los compartimentos
Tema 13: Interpretación de la corporales representan el balance entre los ingresos y las pérdidas. Los
gasometría. Enfoque práctico de la
valores normales de este balance se muestran a continuación:
acidosis y la alcalosis
Hay grandes diferencias en la composición de los
dos compartimentos
Tema 14: Metabolismo, hormonas y
mayores como se indica en la tabla 1.
coenzimas

Tema 15: Nutrición, ayuno y ejercicio  

Compartimento Compartimento
Tema 16: Metabolismo tumoral. Ácido extracelular intracelular
láctico
Tema 17: Inmunidad natural y adquirida
Na+ (mEq/l) 135-145 9-11
Tema 18: Insuficiencia hepática

Tema 19: Riñón agudo

Tema 20: riñón crónico K+ (mEq/l) 3,5-5 145-155

Tema 21: el cerebro y su metabolismo.

La vasoregulación cerebral
Ca2+ (mg/dl) 9-11  

Mg2+ (mEq/l) 1-2 38-42

Cl- (mEqtr/l) 98-106 9-11

HCO3- table.
22-26 9-11
(mEq/l)

Fosfato y
2-5 145-155
sulfato

Aniones
3-6  
orgánicos

Proteínas 15-20 38-42

Tabla 1

A efectos
prácticos, la composición del compartimento extracelular se
hace equivaler a la
del plasma. El sodio, conjugado en su mayoría con el

cloro, determina el 90 %
de la osmolaridad plasmática. En el
compartimento intracelular es el potasio el
ion catión más importante y

el que determina la osmolaridad del mismo.

1.1.3.-Ingestión diaria de agua

La ingestión de agua
es muy variable entre las diferentes personas e
incluso dentro de la misma
persona en función del clima, los hábitos e
incluso el grado de actividad
física.

El agua ingresa en el cuerpo a través de dos fuentes principales:-

-se ingiere en forma de líquidos o agua del alimento, que suponen

alrededor
de 2.100 ml/d de líquidos corporales

-se sintetiza en el cuerpo como resultado de la oxidación de los hidratos

de carbono, en una cantidad de 200 ml/d

Esto proporciona un ingreso total de agua de unos 2.300 ml/d.

1.1.4.-Pérdida diaria de agua

Pérdida insensible de agua: parte de las

pérdidas de agua no puede
regularse de modo preciso, la que se pierde por
evaporación de las vías
respiratorias y difusión a partir de la piel, lo que
supone unos 700 ml al
día, esta
pérdida de agua es independiente de la sudoración.

Pérdida de agua por el sudor: es muy

variable dependiendo de la
actividad física y de la temperatura ambiental. El
volumen de sudor es
de unos 100 ml/día, pudiendo aumentar hasta 1-2l/h.

Pérdida de agua por las heces: se pierde

normalmente una pequeña
cantidad de agua unos 100 ml

Pérdida de agua por los

riñones: el resto del agua perdida se excreta en
la orina por
los riñones estas pérdidas son muy variables según el agua
ingerida, pudiendo
oscilar entre 0,5 l al día, hasta 20 l. El
medio más
importante por el que el organismo mantiene un equilibrio entre los
ingresos y las pérdidas de agua y electrolitos.

Ingreso (24 h) Excreción (24 h)

Tipo Bucal Metabolismo Orina Heces Insensible

Agua como
1200 0 1500 100 900
líquido (ml)

Agua en
alimentos 1000 300      
(ml)

Nitrógeno (g) 13 0 12 1,0 0

Sodio (mEq) 75 0 74 0,5 0,5

Potasio
50 0 45 5,0 0
(mEq)

Cloruro (mEq) 75 0 74 0,5 0,5

Ácidos no
volátiles 0 70 70 0 0
(mEq)

Ácidos 0 1400 0 0 14000

volátiles
(mEq)
 Tabla
2

1.2.-Compartimentos del líquido corporal

El líquido corporal total se distribuye

entre dos compartimentos: el
líquido extracelular y el líquido intracelular. A
su vez el líquido
extracelular se divide en el líquido intersticial y el plasma
sanguíneo.
Hay otro pequeño compartimento llamado líquido transcelular:
sinovial,
peritoneal, pericárdico, líquido cefalorraquideo.

-Líquido
intracelular: constituye alrededor del 40% del peso corporal: 28-
42 l de
líquido corporal están dentro de las células.

-Líquido
extracelular: constituye alrededor del 20% ó unos 14 litros en un
adulto normal,
todos los líquidos del exterior de las células. (Líquido
intersticial, que
supone más de ¾ partes, del líquido extracelular y el
plasma, que supone ¼
parte del líquido extracelular).

El plasma es la parte no celular de la

sangre e intercambia sustancias
continuamente con el líquido intersticial a
través de poros de las
membranas capilares que son permeables a casi todos los
solutos del
líquido extracelular excepto a las proteinas.

La composición iónica
del plasma y del líquido intersticial es similar
gracias a las membranas
capilares, que mantienen el equilibrio entre las
fuerzas hidrostáticas y
coloidosmótica. La distribución del líquido entre
los compartimentos intra y
extracelular está determinada por el efecto
osmótico de los solutos más pequeños
(Na, cl…) que actúan a través de
la membrana celular, ya que la membrana
celular es muy permeable al
agua e impermeable a iones pequeños, el agua se
mueve rápidamente a
través de la membrana celular, y el líquido extracelular
permanece
isotónico con el líquido extracelular (figura 1).

Fig 1

1.3.-El metabolismo del agua

Se regula por
un mecanismo con diversos niveles de integración y
control, que incluye al
sistema nervioso central, los aparatos
cardiovascular y renal, mediadores endo,
para y autocrinos y una
compleja serie de interacciones a nivel celular. El objetivo del sistema en
su conjunto y en
condiciones normales es mantener constante la
cantidad total de agua del
organismo y su distribución relativa entre los
diversos compartimentos. Es
fundamental advertir que, en lo
concerniente al agua, la normalidad se
caracteriza por la ausencia total
de exceso o defecto o, en otros términos, por
una adaptación
excepcionalmente constante de la osmolaridad plasmática ante las
circunstancias más variadas. Habitualmente, el sistema de
conservación no se
fuerza al máximo, ya que los intercambios con el
exterior no suelen superar un
5% del contenido total de agua.

Puede
considerarse que las membranas celulares son permeables
completamente al agua
y, en consecuencia, existe un equilibrio
osmótico entre los compartimentos
intra y extracelulares. En otras
palabras, la osmolalidad extracelular, que
depende de la concentración
plasmática de sodio, es equivalente a la
osmolalidad intracelular, que
depende de la concentración celular de potasio y también, aunque en
menor
medida, de las concentraciones de otros solutos, como la urea o
la glucosa

La
necesidad de mantener esta equivalencia determina todas las
adaptaciones
celulares a los cambios osmóticos, ya sea a través de
ganancia o pérdida de
agua o ganancia o pérdida de osmoles. El
contenido de agua del organismo está regulado por un
sistema de

entrada y otro de salida. Los cambios diarios de este contenido

suelen
ser muy pequeños (1% a 2%), independientemente de las grandes
variaciones en la ingesta hídrica. La salida se produce principalmente
por la
orina y secundariamente por las heces y la evaporación cutánea y
respiratoria.

La prioridad fisiológica es la eliminación de la carga diaria de solutos

originada en la ingesta y el metabolismo; existe, por lo tanto, una
pérdida
mínima obligatoria diaria de agua acompañando a los solutos,

que está en
función de la magnitud de la carga y de la capacidad de
concentración urinaria.
Esta pérdida obligatoria origina un balance
negativo de agua, que debe ser
reemplazada mediante la ingesta.

1.4.-Mecanismos de control:

La sed y la concentración urinaria son las principales defensas contra la

hiperosmolaridad, mientras que la excreción renal de agua es la

principal
defensa contra la hiposmolalidad por exceso de ingesta
acuosa. El mantenimiento
de los niveles constantes de agua requiere
también la acción de una hormona, la
argininavasopresina (AVP) u
hormona antidiurética, que se une a receptores
específicos en los

túbulos colectores (receptores V2) acoplados a la formación

de AMP
cíclico. Este proceso promueve la fosforilación y consiguiente
localización en la membrana luminal de unidades de una proteína, la
acuaporina
2 (AQP-2) que forma canales permeables al agua en los

túbulos colectores
medulares, a través de los cuales se reabsorbe agua
hacia el intersticio renal.
Recientemente, se han identificado al menos
otras dos acuaporinas de
importancia potencial, AQP-3 y AQP-4.

A diferencia de la AQP-2, ambas son

de localización basolateral y no

luminal y, probablemente, participan en la

salida del agua de las células
tubulares y de otros tipos celulares. Además, la
AQP-4 actúa también
como osmorreceptor en el sistema nervioso central.

El efecto de la AVP origina una disminución del flujo urinario y aumento

de
la osmolalidad de la orina. El intervalo de valores de osmolalidad
urinaria
(Osmu) va desde un mínimo de 50 a 80 mOsm/kg H2O a un

máximo de aproximadamente 1.200 mOsm/kg H2O, en presencia de

niveles
de AVP indetectables o máximos, respectivamente. El umbral de

osmolalidad
plasmática (Osmp) en el que comienza la secreción de AVP

es
aproximadamente 280 mOsm/kg H2O. Cualquier factor que interfiera

con
el mecanismo dependiente del AVP interferirá con la capacidad de
concentración.

Tanto el centro de la sed como la

producción de AVP se localizan en el
hipotálamo, aunque en núcleos distintos.
La AVP se transporta por

neurosecreción a la parte posterior de la hipófisis;

su producción se
regula por múltiples factores, entre los que destacan la Osmp,
el
volumen circulante eficaz y ciertos estímulos, como las náuseas, el
estrés,
la temperatura y otros mediadores hormonales.

El hecho de que el líquido

extracelular sea en gran medida una solución
de cloruro de sodio en agua,
implica que los trastornos del balance de
sodio y de agua estén estrechamente
relacionados. Como puede verse

en el capítulo de trastornos del sodio, las

situaciones de hiponatremia o
hipernatremia corresponden a cambios relativos en
la concentración de
sodio o, dicho de otro modo, en la relación sodio/agua
extracelular (se
tratará en otro capítulo).

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