TUBERCULOSIS PULMONAR

María Fernanda Oviedo Lara

Yimmi Andrés Pabón Gelves
DEFINICIÓN
La tuberculosis es una enfermedad
infecciosa contagiosa crónica de
distribución mundial causada por la
bacteria alcohol resistente
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de
Koch, la única con gran importancia
epidemiológica.

Las secuelas estructurales se

manifiestan en trastornos funcionales,
siendo más frecuente la alteración
ventilatoria mixta.
BACILO DE KOCH • Descubierto por Robert Koch en
1882.
• Perteneciente a la familia
Mycobacteriaceae y al orden
Actinomycetales.
• Aerobio obligado e inmóvil.
• Resistente a decoloración con
ácido y alcohol.
• No produce toxinas,
• Crecimiento de acuerdo a la
tensión de O2.
EPIDEMIOLOGÍA

• Enfermedad mundial.
• Alrededor del 80 % de
los casos de
tuberculosis se
presentaron en 22
países. Los seis países
con el mayor número
de incidencias en 2014
fueron la India,
Indonesia, Nigeria,
Pakistán, la República
Popular de China y
Sudáfrica.
SITUACIÓN EN
COLOMBIA:
El grupo de edad con mayor número de
casos fue el de 20 a 29 años con el 19,5
%, de acuerdo a la incidencia los
mayores de 65 años y más aportan la
mayor tasa con 68,8 casos por 100 000
habitantes, el sexo masculino aporto el
62,3 % de los casos.

Mayor concentración de casos:

• Antioquia
• Valle del Cauca
• Bogotá
TRANSMISIÓN
Principal vía de infección: Inhalación de
microgotas suspendidas en el aire que
contienen el bacilo.

Factores para transmisión

tuberculosa:
1. Bacilos viables en esputo enfermo
2. Aerosolización de esputo.
3. Concentración suficiente de
bacilos en aire.
4. Huésped susceptible.
5. Tiempo suficiente del huésped
respirando aire contaminado.
TRANSMISIÓN
FACTORES CORRELACIONADOS CON EL
RIESGO A INFECTARSE:

Factores extrínsecos al huésped Factores intrínsecos al huésped

• Grado de contagiosidad • Edad
• Estrecho y prolongado • Sexo
contacto con caso fuente • Raza
• Desnutrición
• Alteraciones hormonales
(diabetes)
• Alcoholismo
• Inmunosupresión
• Esteroides
ETIOPATOGENIA
Primoinfección: Campos medios e
inferiores son generalmente sitio de
implantación inicial del bacilo.

El balance entre hipersensibilidad retardada e

inmunidad mediada por células es determinante
para saber respuesta a infección activa por M.
tuberculosis.
 EXPOSICIÓN AL
BACILO

Elimin TB TB TB
ación
compl prim late reacti
vación
eta aria nte
CLÍNICA

Tos con expectoración mucosa Fiebre vespertina Sudoración nocturna Pérdida de peso
(inicio enfermedad) mayor a 15 Primoinfección
días suele ser
subclínica o
producir síntomas
inespecíficos.

Hemoptisis Dolor torácico de tipo Malestar general

pleurítico
Bronquítico
Sintomático
crónico:respiratorio:
Tos productiva
Toscon
productiva
más de tres
con meses
más dedurante
15 días los
de evolución.
últimos dos años.
Primoinfección
controlada Abandono Transferido

Tuberculosis
latente Fracaso Fallecido

Enfermedad
Recaída Caso crónico
activa

Caso nuevo Cura Contacto

Primoinfección controlada: infección sin enfermedad activa.
Tuberculosis latente: infección sin enfermedad activa y bacilos vivos latentes.
Enfermedad activa: tuberculosis primaria progresiva, de reactivación endógena, de reinfección.
Caso nuevo: Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o solo lo recibió por menos de cuatro semanas.
Cura: Caso con baciloscopia inicial positiva que terminó el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos
ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento.
Recaída: Paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o con tratamiento completado y es
diagnosticado como tuberculosis bacteriológicamente positivo.
Fracaso: todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al quinto mes o más durante el tratamiento.
Abandono: Todo paciente que complete 30 días o más sin ingerir los medicamentos.
Transferido: Paciente diagnosticado, y por motivos diferentes fue remitido a otra institución, cuyo resultado final del tratamiento no se
conoce.
Fallecido: Paciente que falleció durante el tratamiento por cualquier causa.
Caso crónico: Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva, tras haber terminado un esquema de
retratamiento supervisado.
Contacto: Toda persona que comparta el mismo hábitat con un paciente tuberculoso, y por lo tanto amerita descartarle infección o
enfermedad tuberculosa.
DIAGNÓSTICO

CRITERIO CLÍNICO CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO

Corresponde a los síntomas de la
enfermedad anteriormente
mencionados.
Ser contacto de un caso bacilífero
hace positivo este criterio (signo
de Combe positivo), toda persona
con nexo epidemiológico debe ser
canalizada a su IPS para valoración
médica y la realización de otras
pruebas diagnósticas con el fin
descartar tuberculosis activa.
CRITERIO RADIOLÓGICO

Si radiología muestra infiltrados y/o cavitaciones de predominio en lóbulos

superiores y segmento apical de lóbulos inferiores sugiere TB pulmonar.

TB DE REACTIVACIÓN TB PRIMARIA
“LA GRAN SIMULADORA”
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CRITERIOS BACTERIOLOGICOS

Sintomático respiratorio sospechoso

El Diagnóstico Bacteriológico de la
de tuberculosis , todas aquellas
tuberculosis se basa en confirmar
personas que refieren tos y/o
la presencia del agente causal.
expectoración de más de 10-15 días de
duración.

Baciloscopia seriada de esputo

Muestra a
Cultivo
procesar

Pruebas moleculares
DEMOSTRACIÓN
DIAGNOSTICO DE LA TB BACTERIOLÓGICA DEL BACILO ES
PULMONAR ES CRITERIO SUFICIENTE PARA
EMINENTEMENTE HACER DIAGNÓSTICO E INICIAR
BACTERIOLOGICO TRATAMIENTO.
BACILOSCOPIA
Prueba que se utiliza para
la visualización directa
bacilos.
con microscopio óptico
mediante tinción de Ziehl-
Neelsen.
La Prueba presenta una
moderada sensibilidad, por
lo que una baciloscopia
negativa no excluye el
diagnóstico de tuberculosis.

Sensibilidad es variable:
Especificidad
oscila entre el 96- • 70-90% en TB con lesiones cavitadas.
99%
• 50- 70% en enfermos que solo presentan
infiltrados en la radiografía de tórax.

• <50% en enfermos con nódulos

pulmonares
BACILOSCOPIA
La Baciloscopia no es
Acido-alcohol resistencia
capaz de discernir
que detecta la baciloscopia
entre bacilos muertos
es una propiedad común a
o vivos.
todas las especies del
género Mycobacterium. (no
solo de M. tuberculosis).

Diagnóstic Cultivo o técnicas

o moleculares.
definitivo
 BACILOSCOPIA
A todo sintomático respiratorio se le deben tomar tres muestras seriadas de expectoración ,recolectadas
preferiblemente en el momento en que el paciente se despierta.

En caso que el paciente no pueda asistir los tres días consecutivos al laboratorio, las muestras se recolectaran así:

• Primera muestra al momento de la consulta.

• Segunda muestra al despertar al día siguiente.

• Tercera en el momento de entregar la segunda muestra.

 Criterio suficiente para
Una baciloscopia positiva
iniciar tratamiento
acortado supervisado.

Resultado negativo No descarta la

enfermedad Factores Interfieren en el resultado

*Calidad de la muestra.
CULTIVO
• Patrón oro de diagnóstico de la TB

• Técnica bacteriológica más sensible (puede ser positivo solo

con 10 bacilos por centímetro cúbico de muestra),

• Sobre él se pueden realizar métodos de identificación de M.

tuberculosis que confirmen al 100% la enfermedad.

En los cultivos con crecimiento de

micobacterias debe identificarse la
especie concreta, mediante técnicas
bioquímicas, o por pruebas
moleculares
INCONVENIENTE
Tardanza en obtener los resultados
(2-4 semanas medios líquidos y 4-8
semanas medios sólidos),por la
lenta capacidad de crecimiento del
bacilo.
INDICACIONES PARA ORDENAR CULTIVO Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• Muestra de esputo inducido, lavado gástrico, lavado bronco alveolar, de casos con
síntomas o signos respiratorios.

• Paciente que recae a la enfermedad.

• En pacientes con VIH o inmunocomprometidos.

• Embarazadas

• Sintomático respiratorio en contacto con paciente que fallece por tuberculosis.

• En menores de 15 años con sospechas de tuberculosis.

TÉCNICAS MOLECULARES DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS

GeneXpert Reacción en cadena de la polimerasa

en tiempo real

Sensibilidad cercana al 90%,

Especificidad global es del 99%,

Tiempo aproximado de 2 horas Detecta la presencia de ADN de M.

puede resultar positiva hasta en el tuberculosis en la muestra, e identifica los
70% de las TB con baciloscopia cambios en el ADN que pueden producir la
negativa y cultivo positivo resistencia a la Rifampicina, Sensibilidad :
95%, y Especificad 98%.

Menos de 2 horas aporta un

diagnóstico de certeza de TB
y de resistencia a la
rifampicina.
 CRITERIOS HISTOPATOLOGICO

Biopsia de cualquier tejido

que demuestre granulomas Es Diagnóstico
con necrosis de caseificación de
(activo) + Ziehl-Neelsen (ZN) tuberculosis
positivo.

El criterio de • Biopsia debe ser cultivada.

histopatología se debe
correlacionar con la
realización del cultivo.
• Si la biopsia presenta ZN
negativo, se considera el caso
como probable y debe ser
confirmado o descartado
mediante el cultivo.

Histopatología se puede complementar con

pruebas de inmunohistoquímica para
micobacterias.
TUBERCULINA:

La PT pone de manifiesto un estado de

hipersensibilidad, frente a las proteínas del bacilo
tuberculoso, la mayoría de las veces, después de una
infección por M. tuberculosis, aunque también puede
ser ocasionado por vacunación BCG o infección por
micobacterias ambientales.

El resultado se expresa en milímetros

de induración; y un diámetro ≥ 5 mm
se considera positivo.

La positividad aparece
entre 2
y 12 semanas después de
la infección.
Para admitir un caso de TB, se debe cumplir al menos uno de los
siguientes criterios:

1. Baciloscopia y/o cultivo positivo de la muestra estudiada.

2. Técnica molecular que detecte M. tuberculosis.

3. Biopsia con granulomas y necrosis caseosa.

4. Cuadro clínico y radiología compatibles en enfermos en los que los

estudios previos son negativos y se han excluido otras posibilidades
diagnósticas.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Primera fase (48 dosis ), lunes a sábado, descanso domingo X 8 semanas
Segunda fase, (36 dosis) para suministro los Martes y viernes X 18 semanas
En la historia clínica se debe registrar la dosificación en miligramos.

48 36
Dos
veces POR SEIS MESES
H:Isoniazida
R:Rimfampicina
Z:Pirazinamida
E:Etambutol
SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES CON CONTROLES
BACTERIOLOGICOS POSITIVOS:
Control Segundo mes positivo:
• Solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad
a fármacos.
• Continuar con primera fase: HRZE hasta
que se cuente con resultados de cultivo y
pruebas de sensibilidad.
• En caso de no tener resultado continuar
primera fase con HRZE diario realizando
BK mensual hasta obtener resultado
negativo.
Cuarto o sexto mes positivo:
• Solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad
a fármacos.
• Continuar con segunda fase: HR hasta
que se cuente con resultados de cultivo y
pruebas de sensibilidad si el paciente se
encuentra clínicamente estable.
• Si se encuentra en condición clínica
desfavorable, debe ser evaluado por
médico especialista.
 TB MULTIRESISTENTE
Las causas más frecuentes de la multirresistencia son:

• La no-adherencia al tratamiento.

• Prescripción inadecuada de medicamentos

• No hay un suministro regular de los fármacos

• Falta de una orientación adecuada y precisa por parte del equipo

de salud al paciente sobre la importancia del cumplimiento del
tratamiento.
Medicamentos aprobados por la OMS

Todo paciente MDR debe

tener PSF (pruebas de
sensibilidad a fármacos)
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
• Debe incluir al menos, cuatro medicamentos a los que M. tuberculosis sea
sensible o se presuma sensible.
1. Se debe incluir el mayor número de medicamentos bactericidas comenzando
por los que sean candidatos dentro del grupo 1.
2. Se debe incluir un medicamento del grupo 3 (fluoroquinolonas) y uno del
grupo 2 (inyectables). No se deben utilizar dos medicamentos del mismo
grupo.
3. Los esquemas, se deben completar con dos o más (hasta tres o cuatro)
medicamentos de los grupos 4 y 5.

La duración mínima debe ser de mínimo 18 meses. Para el agente

inyectable debe ser de 6 meses, al menos 4 meses después de la
conversión bacteriológica.
Esquema estandarizado TB MDR
Duración del tratamiento 24 – 26
meses
Fase inicial: 6- 8 meses con Km-
Lfx-Cs-Eto-Z
Fase de continuación:18 meses
con Lfx-Cs-Eto-Z
POLIRESISTENCIA
• Esquema: R E Z diario por 9 meses
Resistente H + S • Adicione FQ (Lfx) en caso de enfermedad cavitaria o
carga bacilar alta (baciloscopia de partida > +)

• Esquema R Z FQ (Lfx) diario por 12 meses

• Adicione AI (agente inyectable) (Km) por tres meses en
Resistente H + E caso de enfermedad cavitaria o carga bacilar alta
(baciloscopia de partida > +)

Resistente R + E • Esquema: H Z FQ (Lfx) AI (Km) / H Z FQ (Mx)

TB MONORESISTENTE
Monorresistencia a Isoniazida
• Esquema: R E Z diário por 9 meses*

Monorresistencia a rifampicina
• Esquema : H E Z FQ (Lfx)

Si un paciente tiene un GeneXpert con resistencia a la rifampicina, se le

deba tratar como TB-MFR, pues la resistencia a este fármaco va asociada a
resistencia a la isoniazida en más de un 95% de los casos.
C
 Formando líderes para la
construcción de un nuevo país en
paz