:

NOTA DE EVOLUCIÓN
Nombre del establecimiento de salud No. Expediente 288-PJMTF
HEODRA 11074201
Nombres y apellidos del paciente No. Cédula
Pia Julia mendoza Torrez
Servicio Sala No. Cama No. INSS
Medicina Interna MM 64
Planes
Fecha y hora Problemas y evolución
Planes Iniciales
25/01/2023 BHC EGO
1 Am RX PA Tórax EKG
Química Sanguínea

Dr. López Queja Principal: perdida de la capacidad de hablar mas

MB Perdida de la movilidad del lado izquierdo del cuerpo
Dr. García Lista Completa de Problemas
R2
Dr. López 1. Sindrome Facio Corporal Supratentorial Denso
R1 Proporcionado Izquierdo
2. Fibrilación Auricular con respuesta ventricular adecuada.
3. Hipertensión Arterial Crónica estadio I

Historia de la Enfermedad Actual

Familiar del paciente refiere que dos dias previos a su ingreso
Presento afasia, además de presentar disminución de la fuerza
De miembro superior e inferior izquierdo, asocia cansancio
y debilidad generalizada que impide la deambulación y realizar
Actividades cotidianas.
 

  Antecedentes Personales Patológicos:

  Hipertensión Arterial Crónica, Fibrilación auricular con
Respuesta ventricular adecuada,
Enfermedad vascular cerebral de tipo isquémica
Antecedentes Familiares: negados
Antecedentes Quirúrgicos: apendicetomía,
colecistectomía,
Antecedentes Personales No Patológicos: Negado

Examen Físico:
FC 125 lpm FR 20 rpm
Signos PA 110/70 mmHg
Vitales Llenado capilar menor de 2 s T 36.9

TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
Nombre del establecimiento de salud No. Expediente 288-PJMTF
HEODRA 11074201

TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
Nombres y apellidos del paciente No. Cédula
Pia Julia mendoza Torrez
Servicio Sala Servicio Sala
Medicina Interna MM Medicina Interna MM
Fecha y hora Problemas y Evolución Planes
Piel y mucosas: Palidez mucocutánea, húmedas y cálidas.
somnoliento  
25/01/2023 Cabeza sin evidencia de alopecia.
1 Am Con Afasia global.
Ojos: No edema palpebral, no ictericia, no hemorragia,
Pupilas reactivas a la luz. No desviación de mirada
Dr. López Nariz: no epistaxis, no rinorrea.
MB Boca: Mucosa oral húmeda, sin caries dentales
Dr. García con desviación de la comisura labial hacia la izquierda
R2 Faringe: No hiperemia, no halitosis
Dr. López Cuello: Móvil. No evidencia de masas palpables
R1 no Se ausculta soplo carotídeo
Tórax:
I. Simétrico y expansibilidad normal. No Deformidad.
No uso de músculos accesorios.
A. Ventilados, sin ruidos patológico, no crépitos, no sibilancias.
Corazón, buen tono. Desdoblamiento R2 a la espiración
Choque de punta desplazada a LMC en 5 EIC Izquierda.
P. Amplexión y amplexación normal. Frémito táctil conservado.
P: Resonante. Matidez cardiaca conservada.
Abdomen:
I. Globuloso, por tejido adiposo, no cicatrices.
A. Peristalsis positiva, buen tono, intensidad y frecuencia.
P. No dolor a la palpación, no visceromegalia.
P. Timpánico (+)
SOMA:
Extremidades Superiores: simétricos con evidencia
De disminución de la fuerza muscular, no responde al mando
ni estimulo doloroso. Pulsos periféricos palpables sin evidencia
de frialdad distal. Fuerza MSI 3/5

Extremidades Inferiores: simétricas.

Con disminución de la fuerza muscular y la sensibilidad en MII
Evidencia de pulsos periféricos palpables. Fuerza MID 0/5
Reflejos Estiramiento Muscular (+)
Tacto Rectal Negativo

NOTA DE EVOLUCIÓN
Nombre del establecimiento de salud No. Expediente 288-PJMTF
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
 HEODRA 11074201
Nombres y apellidos del paciente No. Cédula
Pia Julia mendoza Torrez
Servicio Sala Servicio Sala
Medicina Interna MM Medicina Interna MM
25/01/2023 Problemas y Evolución Planes
1 Am Glasgow 11 puntos Signos Meníngeos
Kernig (-)
Sensibilidad superficial Fuerza Muscular Brudzinsky (-)
Dr. López y profunda
MB DISMINUIDA DISMINUIDA
Dr. García Reflejo Cutáneo Plantar:
R2 + Babinsky (Negativo)
0+ 3/5 0/5
Dr. López Gordon (Negativo)
R1 Schaffer (Negativo)

+ 0+ 3/5 0/5

Nervios Craneales

I No Valorable
II: Visión aguda no valorable
III, IV, VI No Valorable
V: Masticación no valorable
VII: No Valorable
VIII: Audición y Equilibrio No Valorable
IX Y X: Presente reflejo Nauseoso
XI: Elevación De Los Hombros No Valorable
XII: Lengua Central. No fasciculaciones
Exámenes de Laboratorio
GB: x mm3 Química Sanguínea
SG:%
LF: Leucocitosis
BHC: Hb: gr/dl Con neutrofilia Glicemia mg/dl
HTO: % Creatinina mg/dl
Plaquetas: 000x mm3
TFG ml /min /1.73 m2
Electrolitos
Sodio mEq/L K mEq/L Cloro mEq/L

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente 288-PJMTF

HEODRA 11074201
Nombres y apellidos del paciente No. Cédula
Pia Julia mendoza Torrez
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
Servicio Sala Servicio Sala
Medicina Interna MM Medicina Interna MM
25/01/2023 Problemas y Evolución Planes
1 Am
Química Sanguínea Fc 150
PR
Dr. López Colesterol normal QRS 0.08MS
MB Creatinina mg dl Qt 0.28ms
Dr. García Urea QTC 0.43ms
R2 Bun
Dr. López Ast Soklow 21mm
Datos de fibrilación auricular con
R1 Alt ul QUIMICA SANGUINEA NORMAL respuesta rapida
Triglicéridos
Bil totales
Objetivo de la Presentación: Diagnóstico
RX PA TÓRAX
Tiempo de Evolución: No encontrada en el sistema
Agudo De red computacional

Órgano y Sistema Afectado: SNC

Dato Pivote: alteracion del alerta

Ficha del Libro / Ficha del Paciente

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente 288-PJMTF

HEODRA 11074201
Nombres y apellidos del paciente No. Cédula
Pia Julia mendoza Torrez
Servicio Sala Servicio Sala
Medicina Interna MM Medicina Interna MM
Problemas y Evolución Planes
26/11/22 Avalúo
10 AM Paciente con hallazgos clínicos de EVC cumpliendo la
Definición clínica, con múltiples factores de riesgo
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.
 Para isquemia cerebral, en este momento afasia global,
Dr. López Sin embargo, al tomar en cuenta los diversos scores altos
MB Probabilidad de un evento vascular isquémico establecido.
Dr. Herrdora Se calcula el Score de CHAD2VASC2 con ATRIA, HASBLED
R2 Y HEMORAGHES con probabilidad de sangrado 1-2%
Dr. Lezama Se beneficia de anticoagulación con vigilancia de valores
R1 De PA siguiendo las pautas de las guías canadienses y
Británicas (<180/100) con las pautas del estudio
Paciente el cual presenta antecedente de fibrilación
Auricular con respuesta ventricular adecuada en estos
Momentos el cual se asocia con una mortalidad del 30% de
NIHSS 26 Puntos Enfermedad vascular cerebral de tipo isquemica.
CHAD2VASC2 Planes Terapéuticos Planes Diagnósticos
1) Colados por SNG 250ml cada 8 horas ( no acepta
7 puntos familia) Doppler Carotídeo
2) Hartman 1000ml iv a 22 gotas x min Ecocardiograma
3) Carvedilol 6.25 mg PO ID Angiografía
4) Heparina Sódica 5000 UI sc cada 12 horas Perfil lipídico completo
5) Ácido acetilsalicílico 100mg PO ID TAC Cráneo
6) Clopidrogel 75mg PO ID Hemoglobina glicosilada
ATRIA 11 punto 7) Nifedipina 20 mg PO C/12 horas
Riesgo <2% 8) Oxígeno a 3 litros si SaO2 menor de 90%.
9) Posición de la cabeza 45º
HASBLED 4 puntos 10) Glucotest cada 6 horas
8.9% anual 11) Vigilar por deterioro neurológico
12) Cuidados de enfermería
HEMORRAGHES 13) SV, CS, RE
8.4%riesgo de sangrado 14) Recomendaciones generales
15) Consejería
ABCD2 5 puntos

TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que participó (aron) de la atención en
salud del usuario; firma y código del profesional que elaboró la nota.