Fecha Actual : jueves, 23 marzo 2023

Nº Historia Clínica:1145827491
FOLIO N°: 1
HISTORIA CLINICA Página 1/5
CONSULTA EXTERNA PEDIATRIA
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: JUAN MANUEL SANCHEZ CUCHIMBA Tipo Doc: Tarjeta_de_Identidad Identificación: 1145827491
Fecha Nacimiento: 22/junio/2012 Edad en Atención: 1 Años - 9 Meses - 23 Días Estado Civil: Soltero Sexo: Masculino
Dirección: B EUDES Procedencia: LA PLATA Teléfono: 3206333256 Régimen: SUBSIDIADO
Acompañante: Dir. Acompañante: Tel. Acompañante:
DATOS DE AFILIACIÓN
EAPB del Paciente: CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS EAPB de Atención: CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS S.A.
S.A.
FOLIO N° 1 (Fecha Hora Inicio de Folio: 15/04/2014 02:45 p.m.) (Fecha Hora Confirmación: 15/04/2014 02:45 p.m.)
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 550269 Fecha Ingreso: 15/04/2014 02:11:34 p.m. Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra

CONSULTA EXTERNA PEDIATRIA

MOTIVO DE CONSULTA Edad 18 meses

"Control"
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con deformidad congenita en mano izquierda, en seguimiento por peduiatria. No hay mas sintomas asociados.

Paraclinicos
**************
** 28-11-2013 Rx de mano izquierda: Agenesia de falande proximal, media, distal del segundo tercer cuarto y quinto dedo de la mano.
Antecedentes
****************
** Perinatales: Fruto de la 2 Gestacion de madre de 23 años, Padre 24 años, Edad gestacional 39 semanas, STORCH Toxoplasma negativo, VDRL No reactivo, VIH
negativo, HBAgS negativo (reporte verbal por la madre), Ecografias Obstetricas N 3 dentro de limites normales, medicamentos durante la gestacion (multivitaminas).
Parto Vaginal sin complicaciones. Adaptacion neonatal inmediata espontanea, no requirio Hospitalizacion. Peso 3230gr Talla 47 cm. Grupo Sanguineo Madre O+ Hijo
No sabe.
** Patologicos: ** Deformidad congenita de la mano + Lbio leporino y paladr hendido. ** Enfermedades Exantematicas: Negativos.
** Quirugicos: ** Labio leporino y paladar hendido corregido a los 11 meses.
** Toxicos: Negativos.
** Alergicos: Negativos.
** Traumaticos: Negativos.
** Transfusionales: Negativos.
** Farmacologicos: Negativos.
** Inmunologicos: PAI completo para la edad.
** Desarrollo Psicomotor: Denver Trastorno del desarrollo del delguaje.
** Nutricionales: Frutas 3/7 Verduras 3/7, Carne 3/7, Pollo 3/7, Pescado 1/7, Granos 3/7, Lacteos 3/7, Huevo 3/7. Menu de integracion Familiar. Apetito bueno.
Porciones adecuadas.
** Denticion: Adecuada.
** Habitos: Sueño Horas Diurnas (2) Horas nocturnas (12) Actividad Fisica (-) Pantalla horas Dia (-).
** Ambientales: Mascotas (Perros 1), Contacto con Fumadores (-), Humedad (-) Caños, Rios, quebradas cerca a la vivienda (-), Humo de leña (-).
** Geneticos: ** Deformidad congenita de la mano + Lbio leporino y paladr hendido ** Sindromes geneticos en la familia.
** Epidemiologicos: Viajes en el ultimo mes fuera de la region Niega.
** Familiares: Negativos.
REVISION POR SISTEMAS
** Respiratorios Altos Rinorrea 0/7 Estornudos 0/7 Prurito nasal 0/7 Prurito ocular 0/7 Ronca 0/7 Bajos Tos Dia 0/7 Tos Noche 0/7 Tos Llanto (-) Tos Ejercicio (-)
Dificultad Respiratoria con ejercicio (-).
** Cardiacos: Palpitaciones (-) Cianosis (-) Sincope (-).
** Gastrointestinal: Deposicion Diaria Bristol 4, Pujo (-) Hipo (-) Rumiacion (-) Regurgitacion (-)Nauseas (-) Vomito (-) Dolor Abdominal (-) Distension abdominal (-).
** Genitourinario: Orina de caracteristicas Normales, Disuria (-) Hematuria (-) Coluria (-).
** Neurologico: Crisis (-) Movimientos Anormales (-) Cefalea (-).
** Osteomuscular: Marcha sin alteraciones, Dolor muscular (-) Dolor Articular (-).
** Piel: Prurito (-), No lesiones dermatologicas.
** Inmunologicos: ** Caida del cordon umbilical en la segunda semana.
** Hematologicos: epistaxis (-) Petequias (-) Hematomas (-)
** Organos de los Sentidos: Vision sin alteraciones. Audicion Sin alteraciones.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
Peso Kg: 9.490,00 Talla Cm: 82 PC: 47 F C: 108 F R: 26 T°: 37,00 TA: 0 / 0

REINGRESO POR MISMO SINTOMA MENOR A 20 DIAS:

ANALISIS
Diagnosticos
***************

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 55130682

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN ANTONIO DE PADUA] NIT [891180117-7]

 Fecha Actual : jueves, 23 marzo 2023
Nombre Pte: JUAN MANUEL SANCHEZ CUCHIMBA
Nº Historia Clínica:1145827491
Tipo Documento: Tarjeta_de_Identidad
FOLIO N°: 1
Identificación: 1145827491
Página 2/5
FOLIO N° 1 (Fecha Hora Inicio de Folio: 15/04/2014 02:45 p.m.) (Fecha Hora Confirmación: 15/04/2014 02:45 p.m.)
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 550269 Fecha Ingreso: 15/04/2014 02:11:34 p.m. EAPB de Atención: CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS S.A.
** Riesgo de bajo peso para la edad --- talla adecuada para la edad
** Deformidad congenita de la mano izquierda (Agenesia de falange proximal, media, distal del segundo tercer cuarto y quinto dedo de la mano)
** Labio leporino y paladar hendido correccion quirurgica a los 11 mses
** Frenillo Lingual
** Trastorno del desarrollo del delguaje.
PLAN - CONDUCTA
Plan
****
** Recomendaciones generales y signos de alarma, Signos de consulta por Urgencias (Fiebre alta - Que convulsione - Que se ponga morado - Que no coma nada - Que
vomite todo).
** Educacion en Estilos de Vida Saludable (Alimentacion Balanceada - Actividad fisica - Estimulacion).
** Educacion en Vacunacion.
** Terapia de lenguaje 20 sesiones
** Valoracion por genetica
** Cita de control con Pediatria en 2 meses.
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10
CODIGO NOMBRE DX. PRINCIPAL DX. Ingreso DX. Egreso TIPO
Q681 DEFORMIDAD CONGENITA DE LA MANO Presuntivo
INDICACION MEDICA
Salida_Consulta_Externa

Profesional: ARDILA GOMEZ IVAN JOSE

DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE: R . M .: 4122707
DERECHO: SEÑOR USUARIO, RECUERDE QUE TIENE DERECHO A RECIBIR UN TRATO DIGNO.
DEBER: ASISTIR A LAS CITAS PROGRAMADAS O CANCELARLAS. PEDIATRIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 55130682

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN ANTONIO DE PADUA] NIT [891180117-7]

 Fecha Actual : jueves, 23 marzo 2023
Nº Historia Clínica:1145827491
FOLIO N°: 2
HISTORIA CLINICA Página 3/5
CONSULTA EXTERNA PEDIATRIA
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: JUAN MANUEL SANCHEZ CUCHIMBA Tipo Doc: Tarjeta_de_Identidad Identificación: 1145827491
Fecha Nacimiento: 22/junio/2012 Edad en Atención: 1 Años - 11 Meses - 26 Días Estado Civil: Soltero Sexo: Masculino
Dirección: B EUDES Procedencia: LA PLATA Teléfono: 3206333256 Régimen: SUBSIDIADO
Acompañante: Dir. Acompañante: Tel. Acompañante:
DATOS DE AFILIACIÓN
EAPB del Paciente: CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS EAPB de Atención: CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS S.A.
S.A.
FOLIO N° 2 (Fecha Hora Inicio de Folio: 18/06/2014 05:49 p.m.) (Fecha Hora Confirmación: 18/06/2014 05:49 p.m.)
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 568345 Fecha Ingreso: 18/06/2014 02:50:33 p.m. Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

CONSULTA EXTERNA PEDIATRIA

MOTIVO DE CONSULTA FIEBRE
ENFERMEDAD ACTUAL
FIEBRE QUE INICIA HACE 20 HORAS ASOCIADO A VOMITO, TOS, RINORREA VERDOSA, HIPOREXIA. NO DIARREA. DIURESIS +
REVISION POR SISTEMAS
NEGATIVO

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
Peso Kg: 10,80 Talla Cm: 82 PC: 0 F C: 100 F R: 20 T°: 37,00 TA: 0 / 0

REINGRESO POR MISMO SINTOMA MENOR A 20 DIAS: NO

ANALISIS
PACIENTE CON RINOFARINGITIS AGUDA, OTITIS MEDIA DERECHA.
PLAN - CONDUCTA
F/ AMOXICILINA SUP250MG /5ML, DAR 6 CC CADA 8 HORAS
ACETAMINOFEN JARABE 150MG /5ML DAR 5 CC CADA 6 HORAS
GENTAMICINA GOTAS OFTAMICAS 1 GOTA CADA OJO CADA 6 HORAS
ABUNDANTES LIQUIDOS
CONTROL EN 1 MES PEDIATRIA
SIGNOS ALARMA CONSULTA DE URGENCIAS.
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10
CODIGO NOMBRE DX. PRINCIPAL DX. Ingreso DX. Egreso TIPO
J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN) Definitivo
H660 OTITIS MEDIA SUPURATIVA AGUDA Definitivo
PLAN DE TRATAMIENTO
CUM NOMBRE CONCENTRACION CANTIDAD DURACION
33492-13 AMOXICILINA SUSPENSION ORAL 250 mg /5 ml 250/5ml 2 7 Días
Posología: DAR 6 CC CADA 8 HORAS CADA 8 HORAS
19929516-03 ACETAMINOFEN JARABE 150 mg/ 5ml (3%) 150 mg 1 2 Días
Posología: DAR 5 CC CADA 6 HORAS X 2 DIAS VO
19929683-01 GENTAMICINA (SULFATO) SOLUCION OFTALMICA 3 mg/ml (0.35) 3 mg/ml. (0.35) 1 7 Días
Posología: 1 GOTA CADA OJO CADA 6 HORAS .
INDICACION MEDICA
Salida_Consulta_Externa

Profesional: CARVAJAL VILORIA LUIS ALBERTO

DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE: R . M .: 19181994
DERECHO: SEÑOR USUARIO, RECUERDE QUE TIENE DERECHO A RECIBIR UN TRATO DIGNO.
DEBER: ASISTIR A LAS CITAS PROGRAMADAS O CANCELARLAS. PEDIATRIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 55130682

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN ANTONIO DE PADUA] NIT [891180117-7]

 Fecha Actual : jueves, 23 marzo 2023
Nº Historia Clínica:1145827491
FOLIO N°: 3
HISTORIA CLINICA Página 4/5
CONSULTA EXTERNA PEDIATRIA
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: JUAN MANUEL SANCHEZ CUCHIMBA Tipo Doc: Tarjeta_de_Identidad Identificación: 1145827491
Fecha Nacimiento: 22/junio/2012 Edad en Atención: 2 Años - 1 Meses - 2 Días Estado Civil: Soltero Sexo: Masculino
Dirección: B EUDES Procedencia: LA PLATA Teléfono: 3206333256 Régimen: SUBSIDIADO
Acompañante: Dir. Acompañante: Tel. Acompañante:
DATOS DE AFILIACIÓN
EAPB del Paciente: CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS EAPB de Atención: CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS S.A.
S.A.
FOLIO N° 3 (Fecha Hora Inicio de Folio: 25/07/2014 03:43 p.m.) (Fecha Hora Confirmación: 25/07/2014 03:43 p.m.)
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 577311 Fecha Ingreso: 25/07/2014 02:52:36 p.m. Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra

CONSULTA EXTERNA PEDIATRIA

MOTIVO DE CONSULTA CONTROL OTITIS MEDIA AGUDA
ENFERMEDAD ACTUAL
ACTUALMENTE RESOLUCION DE LA OTALGIA Y OTORREA . AFEBRIL, CUADRO GRIPA. TOS PERSISTENTE NO PRODUCTIVA HACE 2 DIAS
DEPOSICIONES BLANDAS , # 2 AL DIA , CON MOCO , SIN SANGRE . EMESIS FRECUENTES ALIMENTARIO POR ACCESOS DE TOS.
REVISION POR SISTEMAS
NO REFIERE .

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
Peso Kg: 11,60 Talla Cm: 84 PC: 0 F C: 86 F R: 24 T°: 36,50 TA: 0 / 0

REINGRESO POR MISMO SINTOMA MENOR A 20 DIAS:

ANALISIS
INFECCION RESPIRATORIA AGUDA- LARINGITIS VIRAL
GASTROENTERITIS INFECCIOSA SIN DHT.
PLAN - CONDUCTA
SRO, ACETAMINOFEN, RECOMENDACIONES DE DIETA LIQUIDA ,
CONTROL POR MEDICINA GENERAL, SIGNOS DE ALARMA.
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10
CODIGO NOMBRE DX. PRINCIPAL DX. Ingreso DX. Egreso TIPO
A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO Presuntivo
PLAN DE TRATAMIENTO
CUM NOMBRE CONCENTRACION CANTIDAD DURACION
19929516-03 ACETAMINOFEN JARABE 150 mg/ 5ml (3%) 150 mg 1 Días
Posología: DAR 5CC VO CADA 6 HORAS
19999407-01 SALES DE REHIDRATACION ORAL F POLVO PARA RECONSTITU POLVO PARA 2.16 GM. 3 Días
DISOLVER EN 1 LITRO DE AGUA
Posología: PREPARAR UNA PAPELETA EN 1 LITRO DE AGUA HERVIDA Y DAR 4 ONZAS , CON CUCHARITA O SORBOS CORTOS CADA 4
HORAS O EN CASO DE DIARREA O VOMITO
INDICACION MEDICA
Salida_Consulta_Externa

Profesional: NARVAEZ MANJARRES POLO

DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE: R . M .: 61011992
DERECHO: SEÑOR USUARIO, RECUERDE QUE TIENE DERECHO A RECIBIR UN TRATO DIGNO.
DEBER: ASISTIR A LAS CITAS PROGRAMADAS O CANCELARLAS. PEDIATRIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 55130682

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN ANTONIO DE PADUA] NIT [891180117-7]

 Fecha Actual : jueves, 23 marzo 2023
Nº Historia Clínica: 1145827491
Pagina 1/1

FOLIO N°: 4
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA DIGITALIZADA
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: JUAN MANUEL SANCHEZ CUCHIMBA Identificación: 1145827491 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 22/junio/2012 Edad en 2 Años / 3 Meses / 11 Días Estado Civil: Soltero
Atencion:
Dirección: B EUDES Teléfono: 3206333256
Procedencia: LA PLATA Ocupación: 9629 Otras ocupaciones elementales no clasificadas en
otros grupos primarios
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: CAFESALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: NIVEL 1
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 4 (Fecha: 03/10/2014 11:20 a.m.)
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 589226 Fecha: 05/09/2014 03:29:56 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra

DIAGNOSTICOS
Código Nombre

Tipo Dx. Principal Dx. Ingreso Dx. Egreso Resaltar Clase Clasificación

F F F

Profesional: XIMENA PIEDAD BARRERA Firma:

Tarjeta Profesional: 36382671 OTRA ESPECIALIDAD NO CLASIFICADA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 55130682

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN ANTONIO DE PADUA] NIT [891180117-7]