HISTORIA CLINICA

Fecha Ingreso: 17/07/2014 Hora Ingreso: 09:15 AM Número Ingreso: 92038784 N° Historia: 287627046
Fecha Atención: 17/07/2014 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:17/07/2014 Hora Fin Atención: 10:10 AM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: CALLE 22 SUR NUMERO 29 62

Nit IPS Primaria: 830128856 Teléfono IPS: 6514000 Municpio IPS: Bogotá D.C. Cód. habilitación 110011275132
IPS:

Datos Paciente
Nombre: ILVAR ALFONSO REYES DIAZ Tipo Identificación: Cedula Ciudadania N° Identificación: 17043157
Tipo Afiliado: COTIZANTE Estado Civil: SOLTERO Fecha Nacimiento: 17/03/1941 Edad: 73 años 3 meses 29 dias
Sexo: MASCULINO Ocupación: CONDUCTOR Dirección: 3CRA 34 D 38 59 SUR Télefono: 8067537
Acompañante: solo Teléfono:
Responsable: Teléfono: Parentesco:
Finalidad: NO APLICA Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

Grupo Poblacional: Pertenencia Étnica:

Anamnesis
Motivo de Consulta
que me hagan los examenes
edad 73 añ
Enfermedad Actual
refiere sensacion de mareos en forma esporadica ultimamente
pte con hta esta en trto : asa 100 x 1 enalapril 5 x 1 furosemida 40 x 1 . fue valorado x orl pendiente resultados audiometria logoaudiometria
persisten mareos y dolor en hombro izquierdo . antecedentes de quirurgia hom
bro izquiero sept 2013 solicita control ortopedia
RXS: REFIERE BUENA TOLERANCIA Y ADHERENCIA A LA TERAPIA.
ESTA CUMPLIDO/A CON RECOMENDACIONES DIETARIAS. PRACTICA CAMINATAS 30 MIN/DIA NO FUMA. NO DISNEA NO EDEMAS NO CEFALEA
NO DOLOR TORACICO NO CIANOSIS NO POLIURIA NO POLIDIPSIA .NIEGA IR POR URGENCIAS.
REFIERE BUENA TOLERANCIA Y ADHERENCIA A LA TERAPIA.
ESTA CUMPLIDO/A CON RECOMENDACIONES DIETARIAS. PRACTICA CAMINATAS 30 MIN/DIA NO FUMA.NIEGA MAREOS DISNEA DE MEDIANOS
ESFUERSOS NO EDEMAS NO CEFALEA NO DOLOR TORACICO NO CIANOSIS NO POLIURIA NO POLIDIPSIA .NIEGA IR POR URGENCIAS.
REFIERE AUMENTO DE PESO
RESULTADOS DE TSH HB GLICOSILADA ORDENADOS EN ULTIMO CONTROL : NO LOS HIZO

Referencia y Contrareferencia

Revisión por Sistemas

Otros Sistemas Nombre Variable El paciente no refiere síntomas en ningún otro sistema

Examen Físico - Signos Vitales

Frecuencia Cardiaca 80 Temperatura 36.7
Sístole 130 Talla 166
Diástole 80 Peso 60
Frecuencia Respiratoria 18 Indice de Masa Corporal 21.77
Saturación NO REGISTRO Glucometría NO REGISTRO
T.A.M. 96.6667

Examen Físico
Parte del Cuerpo
a. Cabeza y Cráneo Nombre Variable Normal
Observación

c. Oído Nombre Variable Normal

Observación

d. Boca Nombre Variable Normal

Observación

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Fecha Ingreso: 17/07/2014 Hora Ingreso: 09:15 AM Número Ingreso: 92038784 N° Historia: 287627046
Fecha Atención: 17/07/2014 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:17/07/2014 Hora Fin Atención: 10:10 AM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: CALLE 22 SUR NUMERO 29 62

Nit IPS Primaria: 830128856 Teléfono IPS: 6514000 Municpio IPS: Bogotá D.C. Cód. habilitación 110011275132
IPS:

f. Cuello Nombre Variable Normal

Observación

g. Torax Nombre Variable Normal

Observación
h. Cardiovascular Nombre Variable Normal
Observación

l. Extremidades Superiores Nombre Variable Anormal

Observación leve dolor interno con abduccion en hombro derecho sin limtacion funcional
leve dolor interno con
abduccion en hombro derecho
sin limtacion funcional
n. Neurológico Nombre Variable Normal
Observación sin deficit
sin deficit
p. Piel y faneras Nombre Variable Normal
Observación

r. Aspecto General Nombre Variable Normal

Observación
Nombre Variable Hidratado
Observación

Impresión Diagnóstica
DIAGNOSTICO PRINCIPAL Hipertension esencial (primaria)
Código CIE10 I10X
Tipo de Diagnóstico CONFIRMADO REPETIDO
Observación
DIAGNOSTICO Mareo y desvanecimiento
SECUNDARIO
Código CIE10 R42X
Tipo de Diagnóstico IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Observación
DIAGNOSTICO Sindrome de abduccion dolorosa del hombro
SECUNDARIO
Código CIE10 M754
Tipo de Diagnóstico IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Observación

Recomendaciones
Ayudas Diagnósticas
Procedimiento GLICEMIA PRE Y POST SIN CARGA PyP Lateralidad No Aplica
Observación
Procedimiento PERFIL LIPIDICO PyP Lateralidad No Aplica
Observación
Procedimiento CUADRO HEMATICO COMPLETO (HB, HTO, REC. TOTAL Y DIFERENCIAL, MORFOLOGIA) PyP Lateralidad No Aplica
Observación
Procedimiento CREATININA EN SANGRE PyP Lateralidad No Aplica
Observación
Procedimiento ELECTROCARDIOGRAMA Lateralidad No Aplica
Observación
Interconsulta
Procedimiento ORTOPEDIA CONTROL
Observación dolor hombro izquierdo pop sept 2013
Procedimiento Oftalmologia Integral Consulta PyP
Observación

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Fecha Ingreso: 17/07/2014 Hora Ingreso: 09:15 AM Número Ingreso: 92038784 N° Historia: 287627046
Fecha Atención: 17/07/2014 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:17/07/2014 Hora Fin Atención: 10:10 AM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: CALLE 22 SUR NUMERO 29 62

Nit IPS Primaria: 830128856 Teléfono IPS: 6514000 Municpio IPS: Bogotá D.C. Cód. habilitación 110011275132
IPS:

Medicamentos
Medicamento ACETAMINOFEN X500MG (TAB)
Posologia Tomar 1 tableta(s) cada 8 Horas durante 7 día(s)
Observaciones
Medicamento ACETIL SALICILICO ACIDO X100MG (TAB)
Posologia Tomar 1 tableta(s) cada 24 Horas durante 30 día(s)
Observaciones
Medicamento ENALAPRIL MALEATO X5MG (TAB)
Posologia Tomar 1 tableta(s) cada 24 Horas durante 30 día(s)
Observaciones
Medicamento FUROSEMIDA X40MG (TAB)
Posologia Tomar 1 tableta(s) cada 24 Horas durante 30 día(s)
Observaciones

Información IPS

Nombre IPS: Convenio SC Centro Odontologico Primero De Mayo

Profesional: Valentina Tijonova Especialidad Profesional: MEDICINA GENERAL

Registro Médico: 267829 Identificación Profesional:

Telefono de
contacto:

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