CASO

CLINICO
 DATOS DE
2 IDENTIFICACION

Apellidos y nombre Edad Genero

RR 41 F

Fecha y lugar de nacimiento Procedencia

12/10/1980 Barquisimeto

FECHA DE INGRESO

09/08/2022
 1.
ENFERMEDAD
ACTUAL
27/07/22 14 días de evolucion 09/08/22

Disminución
Edema Disnea del volumen
urinario

3
4 ANTECEDENTES

PERSONALES PERSONALES NO FAMILIARES

PATOLOGICOS PATOLOGICOS
 Artritis Reumatoide ACR|  Café , chimo, enólico, drogas,  Madre, viva, DT2
EULAR 2010, 2013, recibio MTX niega  Padre, fallecido, no precisa
25 mg semanal, Acido Folico 10  Grado de Instrucción, bachiller
mg, Prednisona 5 mg OD,  Hermanos 05,
suspendido por medicina  Ocupación Ama de casa 04 vivos
alternativa  Emuntorios, bristol III, diuresis 01 fallecido, LES
 Anquilosis de Rodillas 03 veces dias
 Oníricos: insomnio de
mantenimiento
 Orientación Sexual
Niega enfermedades neurologicas,
heterosexual, inactiva
endocrino-metabolicas,
cardiovascular, respiratoria, renal,  Graffar V
ginecologica, hematooncologica  Inmunizaciones, incompletas
5 Examen Funcional

▹ General, edema generalizado

▹ Respiratorio, disnea progresiva grandes a leves esfuerzos
▹ Genitourinario, disminución del volumen urinario,
proteinuria, hace 20 dias
▹ Osteoarticular, poliartritis en pequeñas y grandes
articulaciones
EXAMEN FISICO

PABD: 110/60 MMHG PAM FC: 90 LPM FR: 36 RPM SPO2: 90% (AA) FiO2 0,21%

Piel: fototipo IV FP, en anasarca, lesion tipo ulcera en región sacra, con areas,
necróticas, llenado capilar 5 segundos

Cabeza: normocéfalo, sin reblandecimientos, ni tumoraciones, piel cuero cabelludo

con áreas de alopecia en región parietal derecha

Ojos: Sin alteraciones

ORL: ulceras orales no dolorosas

Cuello: central, móvil. Simétrico, sin ingurgitación yugular, pulso venoso yugular a
2cm de angulo de louis con cabecera de cama a 30°, tiroides no visible, ni palpable
sin masas, sin soplos carotideos, ni adenomegalias.
 EXAMEN FISICO

Cardiaco Respiratorio Abdomen Extremidades Neurologico

Apex no visible, RsRs presentes, Panículo moderado, Superiores Consciente,
palpable 5to EICI abolidos en base RsHs presentes, asimétricas por desorientado,
con línea MCI. derecha, vibraciones blando, deprimible, edema ¾ lenguaje
RsCsRs vocales disminuida doloroso predominio derecho, incoherente,
normosonoros, R1 ipsilateral, hemiabdomen móviles. Inferiores pensamiento con
único, SS, r2, DS sin crepitantes basal inferior asimétricas por ideas delirantes. FM
soplo izquierdo. edema 4/4 3/5 hemicuerpo
predominio derecho superior, 2/5
hemicuerpo inferior
 EVOLUCION
INTRAHOSPITALARIA

EMG MDSA MDA

09/08/22 al 18/08/22 18/02/22 al 28/08/22 28/08/22

• Inicio de terapia Disnea, tos seca, dolor en

antihipertensiva punta de costado derecho.
Radiografia de Torax,
• Nefrologia, medidas radiopacidad homogénea
hipokalemiantes, planifican derecha.
para Dialisis (12/08/22)
interdiarias Antibioticoterapia

Metilprednisolona
 08/08/22 10/08/22 13/08/22 14/08/22 23/08/22
Hematología completa
Hemoglobina 6,5 7,1
Hematocrito 19 20,3
VCM 96,7
CHCM 35
Leucocitos 6100 11500
Neutrofilos 93,6 94 Nefrología
Linfocitos 6,4 6
Plaquetas 220 171
Química Sanguínea
Glucemia Perfil pre dialítico 131
Urea 144 245 151
Creatinina 4,12 7,25 3,31
NA 139 134
K 6 5,65
CL 109 112 Medidas
HIV NR
Serología
Hipokalemiantes
HBSAG Neg
ANTI CORE
Anti VHB
Neg
Neg
Diálisis 12/08/22
Anti VHC Neg
VDRL Postitivo 8 dils
Inmunológicos
C3 31
C4 12
ANTI DNA Neg
ANA Neg

9
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA ”
10 Diagnósticos

1.OVERLAP ARTRITIS REUMATOIDE Y LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

1.1.ARTRITIS REUMATODE ACR | EULAR 2010 (2013)
1.2 LUPUS ERITEMATOSO PROBABLE ACR | EULAR 2019 (ULCERAS ORALESM OSICOSIS, DERRAME PLEURAL, NEFRITIS LUPICA, CONSUMO C3 Y C4)
1.2.1. ENFERMEDAD RENAL AGUDA TFG 17 CC/MIN/1,73 M2
1.2.1.1.NEFRITIS LUPICAS GRADO IV PROBABLE (ISN/RPS 2003)(HEMATURIA, PROTEIURIA, ENFERMEDAD RENAL AGUDA)
1.2.1.2. ANEMIA SEVERA N.N SEGÚN OMS
1.2.1.3ENFEFALOPATIA UREMICA
2.NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA DE INICIO TARDIO
3.ESCARA SACRA GRADO III GERMEN A AISLAR
4. DIARREA AGUDA GERMEN AISLADO ENTAMOEBA HISTOLITICA
11

Femenina| 42 años| AR

Palidez Cutánea. Alopecia.

Ulceras Orales. Derrame Pleural. Anemia| Leucocitosis con
Hematuria Macroscópica, neutrofilia| Hiperazoemia |
Poliartritis Simétrica, Dedos en Hiperkalemia | ANA (neg)|
Ojal, Dedos en cuello de cisne. AntiDNA (neg)| C3 y C4 bajo
Delirio.
 EVALUACIÓN
HISTORIA CLÍNICA

Evaluación estructural del riñón/Albuminuria/SCr previa

Condición que produce AKI

LRA
Funcionalismo renal
previo normal
Enfermedad severa aguda

Historia de afectación

ERC LRA ERA

Condición que produce AKI
renal previa o
desconocida Enfermedad severa aguda
EVALUACIÓN
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS KDIGO
AKI, AKD, CKD, NKD
 SEPSIS
• Desregulación inmunológica y autonómica
HIPOPERFUSION • Tormenta de citoquinas--: microtrombos capilares
• Redistribución del flujo renal
FISIOPATOLOGIA

Autorregulación SNS SRAA

Estrés oxidativo
Aumento de la permeabilidad vascular
AKI

Edema intersticial
NTA

EXPOSICION A NEFROTOXINAS Cx mayor: hipoperfusión, efecto de anestésicos,

inflamación.

Niveles tóxicos para células tubulares Hipertensión intraabdominal: aumento de PIA

• Efecto citotóxico en células tubulares y
endoteliales
• Alteraciones hemodinámicas
• Precipitación de metabolitos/cristales/etc
disminuye flujo, genera estrés oxidativo e inflamación
que perpetua el daño
GMN rápidamente progresiva: reacción autoinmune.
Nefritis intersticial
Glomerulonefrits
 Glomerulonefritis
17 Todas aquellas enfermedades que afectan a la estructura y función glomerular

Agudas Glomerulonefritis
EVOLUCION

ETIOLOGIA
Subagudas primarias
Crónicas Glomerulonefritis
secundarias.
 Glomenurulonefritis
18

La reducción del complemento es frecuente en la mayoría de las glomerulonefritis, pero sólo en unas muy concretas es de
tal magnitud como para inducir hipocomplementemia.
 ARTRITIS
REUMATOIDE

Enfermedad inflamatoria sistémica cronica cuya característica definitiva es

una poliartritis simétrica persistente que afecta manos y pies, con
manifestación extra-articulares

Seropositiva APCC - y/o FR -

APCC + y/o FR + Seronegativa (mas del 30%)

EPIDEMIOLOGIA

 Incidencia 3 por 10000 habitantes

 Prevalencia 1 %, aumenta 35-50ª
 Mujeres 3: Hombres 1
 Afecta a todas las poblaciones
 Trastornos hipertensivos del embarazo
 ARTRITIS
REUMATOIDE
20 Desencadenante externo Fisiopatología

▹ Fase I: interacción entre los factores de riesgo genéticos y ambientales

de la AR

Reacción Autoinmune ▹ Fase II: producción de autoanticuerpos contra la AR, como el factor
reumatoide (RF) y el péptido anti citrulinado cíclico (anti-CCP)

▹ Fase III: desarrollo de artralgia o rigidez articular sin ninguna evidencia

Hipertrofia sinovial e Inflamación clínica de artritis
Articular Cronica
▹ Fase IV: desarrollo de artritis en una o dos articulaciones (es decir,
artritis indiferenciada temprana); si es intermitente, la artritis en esta

Manifestaciones etapa se denomina reumatismo palindrómico

EXTRAARTICULARES
▹ Fase V-RA establecida
 ARTRITIS
REUMATOIDE
Renal

Glomerulo

Vasculatura
Tubulos

Intersticio

Biopsia renal

La proteinuria de rango subnefrótico es común en la GN membranosa y la GN mesangial.

La tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), definida por los niveles de creatinina sérica, fue normal en la mayoría de los pacientes
con AR que tenían GN mesangial y membranosa
 ARTRITIS
REUMATOIDE
Renal

Glomerulo

Vasculatura
Tubulos

Intersticio
 LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO

Membranosa

Mesangiocapilar tipo I

Extracapailar tipo II
(por inmunocomplejos)
LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
NEFRITIS LUPICA
 “
La nefritis lúpica (NL) es una forma de glomerulonefritis y constituye una de las
manifestaciones orgánicas más graves del LES. La NL se clasifica
histológicamente en seis clases distintas que representan diferentes
manifestaciones y grados de afectación renal en el LES.
 EPIDEMIOLOGIA • 25-50% debuta con nefropatía al
inicio del LES, mientras que 60%
Prevalencia e incidencia pacientes con LES desarrollan
signos o síntomas renales durante el
curso de la enfermedad

• En general, los pacientes con LES de

 Incidencia global 1 a 8,7 casos/100.000 personas /año menor edad, sexo masculino y etnia
 Prevalencia global 8 a 180 casos/100.000 personas africana, asiática o hispana tienen
 Más prevalente en las mujeres-edad reproductiva-, más probabilidades de desarrollar NL.
que en los hombres (relación mujer 6,1-13,3 : hombre 1)
FISIOPATOLOGIA

28
 1

3
2

6 7 29
 CLASIFICACIÓN
CLÍNICA E
HISTOLÓGICA
Sociedad Internacional de Nefrologia (ISN) y la Sociedad
de Patología Renal (ISN/RPS) 2003
31
a Proporción de glomérulos con lesiones activas o esclerosadas. b Proporción de glomérulos con semilunas y/o necrosis fibrinoide.
DIAGNOSTICO

35
 INVESTIGACIÓN DEL
PACIENTE CON SOSPECHA DE
NL

1. INVESTIGACIÓN DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE NL  

1.1 Se debe considerar la biopsia renal cuando hay evidencia de afectación 2b / B

renal, especialmente en presencia de proteinuria persistente ≥0,5 g / 24 horas
(o UPCR ≥500 mg / g en la primera orina de la mañana),

y / o una disminución inexplicable de la TFG. 2b / C

1.2 La biopsia renal sigue siendo indispensable y su valor diagnóstico y 2b / B

pronóstico no puede ser sustituido por otras variables clínicas o de laboratorio.

36
 “
Todos paciente con LES, con sospecha de afectación renal, deben
someterse a pruebas de anticuerpos antifosfolípidos (aPL), ya que las
manifestaciones renales del síndrome antifosfolípido, como la
microangiopatía trombótica (MAT), pueden tener implicaciones
pronósticas. 

Pruebas de autoanticuerpos anti-dsDNA y anti-

C1q y niveles del complemento (C3 y C4)
37
 EVALUACIÓN PATOLÓGICA DE
LA BIOPSIA RENAL
2. EVALUACIÓN PATOLÓGICA DE LA BIOPSIA RENAL  

2.1 Se recomienda el uso del sistema de clasificación de la Sociedad 2a / B

Internacional de Nefrología / Patología Renal ISN / RPS 2003,

con evaluación adicional de los índices de actividad y cronicidad, 1b / A

así como de lesiones trombóticas y vasculares asociadas con el síndrome de 2b / C

aPL.

38
OBJETIVOS Prevenir recidivas Disminuir efectos secundarios

TRATAMIENTO
Preservar la función renal a Alargar la supervivencia de los
pacientes y retrasar o evitar el
corto y largo plazo Mejorar la calidad de vida,
desarrollo de insuficiencia renal
crónica

39
 MAINTAIN y Euro-Lupus Nephritis Trials
PROTEINURIA A LOS 12 MESES representa el mejor predictor
individual para el resultado renal a largo plazo

40
 EVALUACION DE LA EFICACIA Lupus
Nephritis
TERAPEUTICA Collaborativ
e Study
Group,
Respuesta Clínica Completa proteinuria ≤
0,33 g / día
Proteinuria, disminución de la proteinuria de ≥ 25 % a los 03 meses, ≥ 50% a los 06 meses y
ALMS,
proteinuria por debajo de 0,5 a 0,7 g / día a los 12 meses de terapia de inducción. LUNAR y
ACCESS
Pacientes con proteinuria en rango nefrótico al inicio del estudio pueden requerir de 6 a 12
proteinuria ≤
meses adicionales para alcanzar respuesta clínica completa 0,5 g / día,
Filtrado glomerular ≥60 ml/min/1,73 m2 (o descenso a valores iniciales o ±15% del valor ELNT
basal en aquellos con filtrado glomerular <60 ml/min/1,73 m2), proteinuria
<1,0 g / día
Mejora del sedimento urinario, sedimento inactivo (≤ 5 hematíes, <5 leucocitos, 0 cilindros
BLISS-LN,
hemáticos) y albúmina sérica >3 g/d proteinuria ≤
0,7 g / día

Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant
Association (EULAR/ERA–EDTA) recommendations for the management of lupus nephritisAnnals of the Rheumatic Diseases 2020;79:713-723. 41
EVALUACION DE LA EFICACIA
TERAPEUTICA
Respuesta Clínica Parcial

Evidencia de mejoría en la proteinuria (con normalización / estabilización de la TFG) debe

notarse a los 3 meses

Al menos un 50% de reducción de la proteinuria a los 6 meses.

▷ En pacientes con proteinuria basal ≥3,5 g/24 h, descenso de proteinuria <3,5 g/24 h.

▷ En pacientes con proteinuria basal <3,5 g/24 h, reducción de la proteinuria en >50% en

comparación con la inicial.

En ambas situaciones estabilización (±25%) o mejoría de filtrado glomerular respecto a

valores iniciales

42
EVALUACION DE LA EFICACIA
TERAPEUTICA

Recidiva Leve Recidiva Moderada Recidiva Severa

.

43
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
EN NL
No se usa para tratar NL mesangial mínima (clase I), proliferativa
mesangial (clase II) o esclerosante avanzada (clase VI).

44
nefritis lúpica MESANGIAL MINIMA
Clase i

“
No requiere tratamiento inmunosupresor y sólo se
debe utilizar si existen complicaciones extrarrenales.

45
NEFRITIS LÚPICA MESANGIAL PROLIFERATIVA
Clase II

“
Si la proteinuria es 1 g/24h, a pesar de utilizar
bloqueantes del sistema renina-angiotensina como
antiproteinúricos, se recomienda usar dosis bajas de
prednisona, asociada a micofenolato o azatioprina.

46
 nefritis lúpica focal o difusa
Clase III o IV

Se recomiendan agentes inmunosupresores, “

administrados en combinación con glucocorticoides,
en nefritis clase III A o III A / C  y IV A o IV A / C 
(1a / A)

Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant
Association (EULAR/ERA–EDTA) recommendations for the management of lupus nephritisAnnals of the Rheumatic Diseases 2020;79:713-723. 47
 Terapia de
Nefritis Lúpica Clase III, IV ± V
inducción

Actividad Nefritis Lúpica

Clase III, IV ± V

Metilprednisolona Pulsos EV metilprednisolona (dosis total de 500 a 2500 mg, según la gravedad de la enfermedad),
seguida de prednisona oral (0,3 a 0,5 mg / kg / día) durante un máximo

Opción 1 MMF (: 2 a 3 g / día o MPA 1,44-2,16 g / día) 1a / A o CY intravenoso de dosis baja (500
mg cada 2 semanas para un total de 6 dosis) 1a / A

MMF (dosis objetivo: 1 a 2 g / día, o MPA en dosis equivalente) con un ICN (especialmente TAC) es
Opción 2
una alternativa, particularmente en pacientes con proteinuria en rango nefrótico 1a / B

OPCION 1 o 2. Pero también se puede considerar la administración de dosis altas de CY

Opción 3
intravenoso (0,5 a 0,75 g / m 2 mensuales durante 6 meses). 1a / B

HCQ debe coadministrarse, 2a / B a una dosis que no exceda los 5 mg / kg / día y ajustada por la
HCQ
TFG (<30 ml / min). 3b / C

48
 nefritis lúpica membranosa
Clase V

“
En nefritis pura de clase V, se recomiendan
glucocorticoides e inmunosupresión en casos de
proteinuria en rango nefrótico
(2b / B)
o cuando el UPCR >1000 mg / g a pesar del uso óptimo de
bloqueadores del SRAA (al menos 03 meses)
(5 / D)

Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant
Association (EULAR/ERA–EDTA) recommendations for the management of lupus nephritisAnnals of the Rheumatic Diseases 2020;79:713-723. 49
 Terapia de
Nefritis Lúpica Clase V
inducción

Actividad Nefritis Lúpica Clase

V

Metilprednisolona EV en pulsos (dosis total 500-2500 mg, dependiendo de la gravedad de la

Metilprednisolona enfermedad) seguida de prednisona oral (20 mg / día, disminuida a ≤5 mg / día a los 3 meses)
2b / C

Opción 1
MMF (dosis objetivo de 2 a 3 g / día; o MPA en dosis equivalente), 2a / B

Opción 2 CY intravenoso, 2b / B o ICN (especialmente TAC) en monoterapia 2b / B o en combinación

con MMF / MPA, particularmente en pacientes con proteinuria en rango nefrótico.1b / B

HCQ debe coadministrarse, 2a / B a una dosis que no exceda los 5 mg / kg / día y ajustada por
HCQ
la TFG (<30 ml / min). 3b / C

50
 Terapia de MANTENIMIENTO
 Si se logra una mejoría después del tratamiento inicial, se recomienda la inmunosupresión
posterior con MMF / MPA (dosis: 1 a 2 g / día) —especialmente si se usó como tratamiento inicial
— 1a / A o AZA (2 mg / kg / día) —preferido si se contempla el embarazo— en combinación con
prednisona en dosis bajas (2,5–5 mg / día) cuando sea necesario para controlar la actividad de
la enfermedad. 1a / A

 Intentar la retirada gradual del tratamiento (primero glucocorticoides, luego fármacos

inmunosupresores) después de al menos 3 a 5 años de terapia en respuesta clínica completa .

 HCQ debe continuarse a largo plazo. 2b / C

 La continuación, el cambio o la adición de ICN (especialmente TAC) se puede considerar en la

nefritis pura de clase V a la dosis efectiva más baja y después de considerar los riesgos de
nefrotoxicidad. 2b / B

Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant 5151
Association (EULAR/ERA–EDTA) recommendations for the management of lupus nephritisAnnals of the Rheumatic Diseases 2020;79:713-723.
EVALUACION DE LA EFICACIA
TERAPEUTICA
▷ En caso de que no se alcancen los objetivos del tratamiento, se recomienda una
evaluación exhaustiva de las posibles causas, incluida la evaluación de la adherencia al
tratamiento y la monitorización terapéutica del fármaco. 5 / D
▷ Para la enfermedad activa que no responde / refractaria, el tratamiento puede
cambiarse a una de las terapias iniciales alternativas mencionadas anteriormente, 2b /
B–Co
RTX (1000 mg los días 0 y 14) 2b / C

52
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO EN
PACIENTES CON NL

53
 O
COMPLEMENTARI
TRATAMIENTO
IECA y ARA II

• Efectos beneficiosos extrapolables del bloqueo del SRAA en

enfermedades glomerulares Acción antiproteinurica
• Estudio multietnico LUMINA, menor incidencia, menor
proteinuria y / o nefritis lúpica

Estatinas

Perfil lipídico
Cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años
utilizando la
• Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario,
• QRisk3
• Otra puntuación validada
 O
COMPLEMENTARI
TRATAMIENTO
Protección ovárica y anticoncepción hormonal
• Se recomienda no sobrepasar una dosis acumulada de 10 g de
ciclofosfamida, para minimizar el riesgo de toxicidad ovárica (1C).
• Se recomienda la utilización de análogos de GnRH (leuprolide) para
preservar la función ovárica de mujeres mayores de 35 años si la dosis de
ciclofosfamida prevista supera los 10 g (1C).
• Se desaconseja el empleo de anticoncepción con contenido estrogénico en
mujeres con nefropatía lúpica activa o con anticuerpos antifosfolípido (1C).

Vacunacion
• Se recomienda completar los calendarios de vacunación acordes con la
edad y evitar las vacunas con virus vivos o atenuados en momentos de
inmunosupresión (1B).

• Se recomienda adelantar la vacunación de pacientes que vayan a recibir

agentes biológicos deplecionantes de linfocitos B antes de su uso
 Protección Ósea

O
COMPLEMENTARI
TRATAMIENTO
• Pacientes en tratamiento con corticosteroides reciban suplementos orales
de calcio y vitamina D, (1A).
• Administración de bifosfonatos como prevención de osteoporosis y
fracturas en mayores de 50 años, o de menor edad si presentan una historia
de fracturas (1A).
• Se recomienda la determinación regular de los niveles circulantes de 25
(OH) D3  (1C).
• Prevención del hiperparatiroidismo secundario en pacientes lúpicos con
insuficiencia renal (1C).

• Paciente con aPL positivos, y según el perfil de aPL, se puede utilizar ácido
acetilsalicílico (80-100 mg / día) después de equilibrar los beneficios y el riesgo de
hemorragia.

• Se debe considerar el tratamiento con anticoagulantes en casos de síndrome

nefrótico con albúmina sérica <20 g / L.
Recomendaciones para el manejo de la ERT en la nefritis
lúpica

▷ Considerar todos los métodos de modalidades de reemplazo renal en

pacientes con LES. Trasplante de riñón primera opción

▷ El trasplante no debe retrasarse y se ha recomendado para pacientes cuyo

lupus extrarrenal está clínicamente inactivo durante al menos 6 meses y en
presencia de actividad serológica aislada.
GRACIAS

58