Fecha Registro ATENCION DE URGENCIAS ESE

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
HISTORIA CLINICA DE ATENCION DE URGENCIAS

Fecha de Impresión: 20/12/2016 22:58:50 Página: 1/52 Folio: N/V 11 Fecha registro : 11 diciembre 2016 07:32
DATOS DEL PACIENTE No. Historia clínica: 1068928877 Identificación: 1068928877 Sexo: Femenino
Nombre: LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO Dirección: BARRIO LA GLORIA
Teléfono: 3218910987 Estado Civil: Soltero Fec. Nacimiento: 08/11/1993 Edad: 23 Años \ 1 Meses \ 3 Días
Nivel/Estrato: SUBS. NIVEL I Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION Tipo regimen: Subsidiado
Entidad: ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL REGIMEN Ingreso : 4079054 Fecha ingreso : 11 diciembre 2016 07:15
SUBSIDIADO EPS`S CONVIDA
Procedencia: ANOLAIMA Finalidad: No_Aplica
Causa externa : Enfermedad_General Acompañante y/o Responsable: JHON JAIRO HERNANDEZ
Dirección Responsable: BARRIO LA GLORIA Parentesco: ESPOSO Teléfono : 3202377842
Lugar de Residencia: anolaima
MOTIVO DE CONSULTA
" dolor abdominal "
ENFERMEDAD ACTUAL
paciente de 23 años quien ingresa remitida de anolaima por presentar cuadro de obstruccion intestinal de 10 dias de evolucion dado por ausencia de
deposiciones dolor abdominal refiere la historia clinica que la paciente consulta en multiples ocaciones a el hospital de anolaima dnde dan manejo,
en otra oportunidad paciente pide salida voluntaria, pero por persistencia de la sintomatologia consulta el dia de ayer.
REVISIÓN POR SISTEMAS
niega
ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Tipo Antecedente Fecha Registro Descripción
Médicos 01/12/2016 GASTRITIS, FUM 28 DE OCTUBRE 2016
SIGNOS VITALES:
Freciencia Cardiaca: 65,00 Frecuencia Respiratoria: 18,00 Tensión Arterial: 125/70 Temperatura: 36,00 Saturación de Oxigeno: 93,00
Peso (Kg): 0,0 Talla: 0,0 Tos por mas de 15 dias: NO Lesiones en piel hipo-pigmentada: NO
EXAMEN FÍSICO
Mucosa oral humeda escleras anictericas se evidencia sonda nasogastrica con grenaje material fecaloide cuello no masas no megalias torax ruidos
cardiacos ritmicos ruidos respiratorios sin agregados abdomen blando depresible distendido, dolor a la palpacion generalizada sin signos de irritacion
peritoneal extremidades no edemas pulsos presentes adecuado llenado capilar neurologico sin deficit motor o sensitivo
ANÁLISIS DE PARACLINICOS
paciente de 23 años quien ingresa por presentar cuadro de dolor abdominal secundario a obstruccion intestinal aceptada por el servicio de cirugia general
se indica liquidos endovenosos y valoracion por el servicio
OBSERVACIONES
NINGUNA OBSERVACION
¿El paciente trae medicamentos ambulatorios que se requieran continuar durante su atención intrahospitalaria? --
SELECCIO
NE--
LISTADO DE MEDICAMENTOS TRAIDOS POR EL PACIENTE
NOMBRE GENÉRICO FÓRMULA FARMACEUTICA CONCENTRACIÓN DOSIS
DIAGNÓSTICOS
Código Nombre Tipo Principal
K564 OTRAS OBSTRUCCIONES DEL INTESTINO Presuntivo True
Observaciones:
INDICACIONES MEDICAS
Código Descripción Cantidad Vía Indicación
300102307 JELCO #20 1 Endovenosa .
300102105 EQUIPO MACROGOTEO 1 Endovenosa .
140801017 SOLUCION SALINA 0.9% 500CC 1 Endovenosa pasar a 100 cc hora
SOLICITUD DE INTERCONSULTA :
AREA SERVICIO : 101 - CONSULTA ESPECIALIZADA-CIRUGIA GENERAL SERVICIO : CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA
ESPECIALIZADA
Profesional: DIANA MARIA CUERVO LONDOÑO

Registro profesional: 1032390483 Especialidad : MEDICINA GENERAL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: ENF114
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA] NIT [899999151-3]
HISTORIA CLINICA DE ATENCION DE URGENCIAS
DIAGNOSTICO: K564 OTRAS OBSTRUCCIONES DEL INTESTINO

MOTIVO: paciente de 23 años quien ingresa por presentar cuadro de dolor abdominal secundario a obstruccion intestinal aceptada por el servicio de cirugia general se indica
liquidos endovenosos y valoracion por el servicio
OBSERVACIONES:
Profesional: DIANA MARIA CUERVO LONDOÑO

Registro profesional: 1032390483 Especialidad : MEDICINA GENERAL
HISTORIA CLINICA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO - PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
Causa externa : Otra Acompañante y/o Responsable: JHON JAIRO HERNANDEZ
Dirección Responsable: BARRIO LA GLORIA Parentesco: ESPOSO Teléfono : 3202377842 Folio: N/V 12
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA
Yo, LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO en mi calidad de paciente

DECLARO QUE
1. El enfermero(a) me ha explicado la naturaleza, propósito, complicaciones, molestias y posibles riesgos del procedimiento; se me dio la oportunidad de
hacer preguntas y me fueron contestadas satisfactoriamente.
2. Así mismo se me ha explicado que no es posible garantizar los resultados esperados con el procedimiento.
3. Entiendo que en el curso del procedimiento puedan presentarse situaciones imprevistas, que requieran procedimientos adicionales, por lo tanto
autorizo la realización de estos procedimientos.
4. Autorizo a los (a) enfermeros(as), a los asistentes designados a realizarme los siguientes procedimientos:
EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR ES :
- ADMINISTRACION DE COMPONENTES SANGUINEOS.
- ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS.
- CANALIZACION DE VENA.
- CURACIONES.
- PASO DE SONDA ORO/NASO GASTRICA.
- PASO SONDA VESICAL.
- SUJECION (INMOVILIZACION).
- TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO.
- OTRO
BENEFICIOS RIESGOS
Drenaje de liquidos y gases. Dificultad Respiratoria.
Administracion de Medicamentos. Erosión nasal.
PASO DE SONDA Administracion de Alimentos. Broncoaspiracion.
NASOGASTRICA Obtención de muetras del contenido gástrico Obstrucción de la sonda.
Succión de sustancias tóxicas. Neumonia aspirativa.
Administración de Medicamentos. Flebitis
Restaurar el balance de agua y electrolitos. Infiltracion
CANALIZACION DE VENA Administración de Sangre y Hemoderivados. Hematomas
Adminstracion de nutrientes y oligoelementos. Embolia gaseosa
Necrosis de tejidos
Retención Urinaria Dolor
Control de la diuresis Infección vias urinarias.
Recoger una muestra esteril Tenesmo urinario
Desobstriur la via urinaria Retención urinaria
PASO SONDA VESICAL Manejo de Incontinencia urinaria Trauma uretral.
Tratamiento intra y postoperatorio de algunas intervenciones quirúrgicas.
Tratamiento crónico en aquellos pacientes que no vacian espontaneamente la vejiga.
Colocacion de una sustancia medicamentosa con fines diagnosticos. Efectos Adversos del medicamento.
Colocacion de una sustancia medicamentosa con fines curativos. Interacciones medicamentosas.
ADMINISTRACION DE Colocacion de una sustancia medicamentosa con fines preventivos Alergias al medicamento.
MEDICAMENTOS Control del dolor. Flebitis Quimica.
Suministrar el componente sanguineo según necesidad del usuario. Efectos Adversos al componente.
ADMINISTRACION DE Preservar la vida. Incompatibilidad de grupo
COMPONENTES Aumentar el volumen sanguineo. sanguineo.
SANGUINEOS Mejorar la oxigenación de los tejidos. Disponibilidad del hemoderivado.
Profesional: MONTERO VASQUEZ MARIA LUISA

R.U.N. / Tarjeta Prof. 21082548
Reparar la herida. Retrasar el proceso de cicatrizacion.

Favorecer el proceso de cicatrizacion. Prolongar la estancia hospitalaria.
Controlar la hemorragia. Sobre-infección.
CURACIONES Prevenir la infeccion. Daño estetico de la herida.
Disminuir el dolor
Disminucion de la estancia Hospitalaria
Para identificar las patologias. Multipunciones.
Definir tratamiento medico. Retraso en el resultado.
Seguimiento de la evolucion del usuario. Perdida de la muestra.
TOMA DE MUESTRAS DE Contaminacion de la muestra.
LABORATORIO No valoracion de los resultados por
parte del personal medico.
Prevencion del daño a si mismo. Fracturas
Prevencion del daño a otros Caidas
Prevencion de caidas Laceracion de la piel.
SUJECION (INMOVILIZACION) Prevenir daños durante la administracion de medicamentos. Necrosis de las extremidades.
Prevención de retiro de dispositivos medicos. Hematomas.
OBSERVACIONES:
SE LE EXPLICA AL USUARIO QUE DURANTE SU ATENCION EN LA INSTITUCION PUEDEN LLEGAR A REALIZARSELE CUALQUIERA DE LOS
PROCEDIMIENTOS ANTES INDICADOS.
5. Finalmente manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y me encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento
Nombre del paciente : LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO Firma :

No. Identificación: 1068928877
Nombre acudiente : LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO Firma :
Testigo : Firma :
DEJO CONSTANCIA QUE HE EXPLICADO LA NATURALEZA, PROPOSITOS, VENTAJAS, RIESGOS, COMPLICACIONES Y HE CONTESTADO
TODAS LAS PREGUNTAS QUE HAN FORMULADO.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ACCIDENTE INTRAHOSPITALARIO

1. MAYOR DE 60 AÑOS O PACIENTE PEDIATRICO
2. ALTERACIONES FÍSICAS : 2.1 Visuales.
2.2 Musculoesqueleticas
2.3 Cardiovasculares
2.4 Psicológicas
2.5 Neurológicas
3. CONSULMO DE MEDICAMENTOS 3.1 Mas de 6
3.2 Benzodiacepinas, hipnoticos o sedantes
4. AMBIENTALES Y OTROS 4.1 Paciente no acepta barandas
4.2 Caidas previas
4.3 Ayuda para deambular
4.4 Otros. Cuales ??
5. TOTAL OBTENIDO :
RECOMENDACIÓN : RIESGO BAJO::INFORMACION AL USUARIO Y LA FAMILIA

OBSERVACIONES:
NOMBRE USUARIO: LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO FIRMA:
RESPONSABLE DEL USUARIO: FIRMA:

HISTORIA CLINICA DE EVOLUCIÓN DE URGENCIAS
SUBJETIVO:
ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 0,00 Frecuencia Respiratoria: 0,00 Tensión Arterial: Temperatura: 0,00 Saturación de Oxigeno: 0,00
Peso(Kg): 0,0 Talla: 0,0
OBJETIVO:
ANALISIS:
SE ABRE FOLIO PARA RESPONDER IC
RESULTADOS DE EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS:
DIAGNÓSTICOS
K313 ESPASMO DEL PILORO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE Presuntivo False
Observaciones:
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Presuntivo True
Observaciones:
B05XR007701 RINGER LACTATO SOLUCION HARTMANN 500 ML 8,00 Endovenosa - LACTATO DE RINGER PASAR BOLO DE 1000CC Y CONTINUAR
A 120 CC /HR
A02BR001701 RANITIDINA (CLORHIDRATO) SOLUCIÓN INYECTABLE 50 MG / 5 ML 3,00 Endovenosa - RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS
A03FM016701 METOCLOPRAMIDA (CLORHIDRATO) SOLUCIÓN INYECTABLE 10 MG 3,00 Endovenosa - METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
/ 2 ML DE BASE
1,00 Ninguno -URGENCIAS OBSERVACION -NVO- LACTATO DE RINGER
PASAR BOLO DE 1000CC Y CONTINUAR A 120 CC /HR-
RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS- METOCLOPRAMIDA 10 MG
IV CADA 8 HORAS- SS / RX DE ABDOMEN VERTICAL Y
HORIZONTAL- SS/ ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS-
SS/ BUN CREATININA CUADRO HEMATICO PARCIAL DE ORINA
SODIO POTASIO CLORO- CSV-AC
RESPUESTA A INTERCONSULTA :
Área de servicio : URGENCIAS - OBSERVACION
Diagnostico: OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS
Respuesta: RESPUESTA SOLICITUD DE INTERCONSULTASERVICIO DE CIRUGIA GENERALFECHA: 11/12/16NOMBRE: LAURA BEATRIZ SUARES FORERO DOCUMENTO: 1068928877EDAD:
23 AÑOS EPS: CONVIDA PROCEDENCIA: ANOLAIMAFECHA DE INGRESO: 11/12/16MOTIVO DE CONSULTA: REMITIDA DE ANOLAINA POR DOLOR ABDOMINAL
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINA DE 23 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL,
NAUSEAS, PERDIDA DEL APETITO, FLATULENCIA, AUSENCIA DE DEPOSICIONES Y PERDIDA DE PESO 7KG EN LOS ULTIMOS 15 DIAS, QUIEN YA HA CONSULTDO EN
MULTIPELS OCACIONES AL SERVICIO DE URGENCIAS Y REPORTE DE ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL DEL 02/12/16 CON OPINION PROCESO OBSTRUCTIVO DE ESTOMAGO
MUY PROBABLEMENTE A NIVEL DE PILORO, PACIENTE PERSISTE SINTMATICA POR LO CUAL DECIDE RECONSUTLAR. ANTECEDENTES:PATOLÓGICOS: GASTRITIS
FARMACOLÒGICOS: NIEGA QUIRÙRGICOS: NIEGA TOXICOLOGICOS: NIEGA ALERGICOS: NIEGATRANSFUSIONALES: NIEGA FAMILIARES: NIEGA EXÁMEN FÍSICO:PA: 125/70
MMHG FC: 65 LPM FR: 16 RPM SATO2: 95% T: 36PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SONDA NASOGRASTRICA QUE PRESENTA
DRENAJE DE APARENTE ORIGEN CONTENIDO GASTRICO, PALIDEZ MUCOCUTANEA LEVE. CABEZA NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO LESIONES. CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS NI MASAS, NO INGURGITACION YUGULAR. TORAX SIMETRICO,
AUSCULTACION RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN
EPIGASTRI E HIPONCONDRIO IZQUIERDO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES DE BUENA
INTENSIDAD, ROT ++/+++.NEUROLOGICO PACIENTE ALERTA, ACTIVO, ORIENTADO EN 3 ESFERAS, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA,NO FOCALIZACIONES, NO SE
EVIDENCIA DEFICIT OTOR O SENSITIVO APARENTE. PARACLINICOS: 02/12/16 ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL Hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normales sin lesiones
focales o difusas. Vesícula biliar poco distendida, limitando la valoración.Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal. Riñones de forma, tamaño y ecogenicidad normales. Bazo de
aspecto ecográfico normal. Páncreas, retroperitoneo y grandes vasos no visualizados por interposición de gas intestinal.Vejiga urinaria distendida, paredes delgadas, contenido anecoico,
sin evidencia de lesiones intraluminales. Útero y regiones anexiales sin alteraciones ecográficas significativas.No hay líquido libre en cavidad abdominal.Se observa distensión de la cámara
Profesional: RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO

Registro profesional: 1990-86 Especialidad : CIRUGIA GENERAL
gástrica.ANÁLISIS: PACIENTE DE 23 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLCUION DADO POR AUSENCIA DE DEPOSICIONES E INADECUADA TOLERANCIA A LA
VIA ORAL, QUEIN EN VARIAS OCACIONES HA CONSULTADO POR MISMO CUADRO CLINICO, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , CON
SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, AL EXAMEN FISICO ABDOMEN DISTENDISO CON DOLOR A LA PALPACIONEN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO
IZQUIERDO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SIN EMBARGO SE CONSIDERA QUE SE DEBE REALIZAR RX DE ABDOMEN SIMPLE HORIZONTAL Y VERTICAL Y
ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS PARA EVALUACION DE ESTRUCTURAS EN BUSQUEDA DEL ORIGEN DE POSIBLE OBSTRUCCION INTESTINAL, SE SOLICITAN
PARACLINICOS, CONTINUA EN OSERVACION DE URGENCIAS .SE EXPLICA CONDUCTA A LA PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ENTENDER Y
ACEPTARDIAGNOSTICO: DOLOR ABDOMINAL Y SINDROME PILORICO A ESTUDIO PLAN: -URGENCIAS OBSERVACION -NVO- LACTATO DE RINGER PASAR BOLO DE 1000CC Y
CONTINUAR A 120 CC /HR- RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS- METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS- SS / RX DE ABDOMEN VERTICAL Y HORIZONTAL- SS/
ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS- SS/ BUN CREATININA CUADRO HEMATICO PARCIAL DE ORINA SODIO POTASIO CLORO- CSV-AC
Tratamiento : -URGENCIAS OBSERVACION -NVO- LACTATO DE RINGER PASAR BOLO DE 1000CC Y CONTINUAR A 120 CC /HR- RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS- METOCLOPRAMIDA
10 MG IV CADA 8 HORAS- SS / RX DE ABDOMEN VERTICAL Y HORIZONTAL- SS/ ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS- SS/ BUN CREATININA CUADRO HEMATICO
PARCIAL DE ORINA SODIO POTASIO CLORO- CSV-AC
Análisis Subjetivo .
:
Análisis Objetivo : .
EXAMENES SOLICITADOS :
CODIGO DESCRIPCION ESTADO CANTIDAD

21301 RX ABDOMEN SIMPLE Rutinario 1
903856 NITROGENO UREICO BUN Rutinario 1
903825 CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS Rutinario 1
19304 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA Rutinario 1
19775 PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO Rutinario 1
19891 SODIO Rutinario 1
19792 POTASIO Rutinario 1
903813 CLORO [CLORURO] Rutinario 1
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS :
COD_SERVICIO SERVICIO CANTIDAD

451301 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA EGD DIAGNOSTICA O EXPLORATORIA SIN BIOPSIA 1

HISTORIA CLINICA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
Procedencia: CUNDINAMARCA Finalidad: Deteccion_Alteracion_Adulto
Causa externa : Enfermedad_General Responsable: JHON JAIRO HERNANDEZ
Dirección Responsable: BARRIO LA GLORIA Teléfono : 3202377842 Folio: N/V 14
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
Declaro que el Doctor SIADO CANTILLO AMARANTO RAFAEL me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación, a una endoscopia
de Vías Digestivas Altas o Esofagogastroduodenoscopia (EGD).
1. La EGD diagnostica, es un procedimiento endoscópico cuyo propósito es la visualización de la pared del tracto digestivo superior (Esófago, Estomago y
Duodeno),con la finalidad de poder diagnosticar las diferentes enfermedades que afectan el aparato digestivo superior.
2. El procedimiento siempre con indicación del médico tratante, y la utilización de anestésico tópico con el fin de disminuir la sensación molesta al introducir
el endoscopio en la cavidad oral. También se me ha informado de los posibles riesgos de la anestesia tópica.
3. La prueba se realiza con un ayuno previo mayor de 6 horas, habitualmente, con el paciente acostado sobre su lado izquierdo y tras la introducción oral
del endoscopio (a través de un protector bucal), se visualiza el esófago, estomago y duodeno. En el mismo acto, si el especialista lo considera necesario,
pueden tomarse muestras del tejido (biopsias) para su estudio.
4. Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables como nauseas,
vomito, infrecuentemente, y complicaciones como hemorragia, perforación, infección, aspiración, hipotensión o excepcionales como arritmias o paro
cardiorespiratorio, accidente cerebro vascular y subluxación maxilar, que pueden ser graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico incluyendo un riesgo
de mortalidad (menos del 0,05%).
5. El médico me ha indicado la preparación recomendada previamente y me ha advertido la necesidad de avisar de posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencias de prótesis dentales, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra
circunstancia.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el especialista me han permitido realizar todas las observaciones
y me ha aclarado todas las dudas que le ha planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones.
En mi calidad de paciente SI CONSIENTO que se me realice, la endoscopia de vías digestivas altas o Esofagogastroduodenoscopia.
MOTIVO EN CASO DE DESENTIMIENTO:

OBSERVACIONES GENERALES Y/O RIESGOS PROPIOS DEL PACIENTE:
Firma:
Nombre: LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO

Identificación: 1068928877
Profesional: SIADO CANTILLO AMARANTO RAFAEL

Registro profesional: RM8667/86
HISTORIA CLINICA DE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
Dirección Responsable: BARRIO LA GLORIA Teléfono : 3202377842
Lugar de Residencia: ANOLAIMA
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
DESCRIPCIÓN
============================================================
INDICACION DEL PROCEDIMIENTO: ESPASMO DEL PILORO
.
MD SOLICITANTE: DR. GABRIEL RODRIGUEZ
============================================================
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS:
ESOFAGO: MUCOSA Y CALIBRE DE ASPECTO NORMAL EN SUS DIFERENTES SEGMENTOS.
UNION ESOFAGO GASTRICA: MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA – SE TOMAN BIOPSIAS FRASCO No 2.
.
ESTOMAGO: ENCUENTRO ESTOMAGO DILATADO CON GRAN CANTIDAD DE MATERIAL DE RETENCION QUE LIMITA LA
VISUALIZACION DE FONDO Y CUERPO GASTRICO. SE AVANZA EL ENDOSCOPIO EN FORMA PARALELA A LA CURVA MENOR
DEL ESTOMAGO Y SE ALCANZA REGION ANTRO PILORICA, EVIDENCIANDO MUCOSA ENGROSADA CON RETRACCION DEL
TEJIDO Y UN PILORO RETROPUSTO SEUDOESTENOTICO QUE SE LOGRA FRANQUEAR CON IMPORTANTE GRADO DE
DIFICULTAD, NO VISUALIZO LESION TUMORAL, PERO SI UNA MUCOSA ENGROSADA, CONGESTIVA, ASPECTO CICATRICIAL, DE
DONDE SE TOMAN MULTIPLES BIOPSIAS QUE SE ROTULAN EN FRASCO No 1.
.
DUODENO: BULBO Y SEGUNDA PORCION SIN LESIONES MUCOSAS EVIDENTES.
.
NOTA(S): 1.) BIOPSIAS EN 2 FRASCOS: No 1 DE REGION ANTROPILORICA. No 2 DE REGION DEL CARDIAS.
.
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
.
DX(S)
1. SINDROME PILORICO PARCIAL – APARENTEMETE EN RELACION A PROCESO CICATRICIAL.

2. MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA – PROBABLEMENTE EN RELACION A HIPEREMESIS POR MALVACIAMIENTO
GASTRICO.
.
DIAGNÓSTICOS

K313 ESPASMO DEL PILORO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE Presuntivo True
Observaciones:
PATOLOGIAS
Código Descripción Cantidad Origen Muestra Observaciones
898102 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADOHOSPITAL SAN RAFAEL 2,00 .NOTA(S): 1.) BIOPSIAS EN 2 FRASCOS: No 1 .DX(S)1. SINDROME PILORICO PARCIAL –
FACATATIVAINFORME DE PATOLOGIACRA 2 No. 1-80 TEL. 8422524Número: DE REGION ANTROPILORICA. No 2 DE APARENTEMETE EN RELACION A PROCESO
F5388-16 Nombre: LAURA BEATRIZ SUAREZ REGION DEL CARDIAS. CICATRICIAL.2. MUCOSA DEL
Edad: 23 Remite: DR. SIADO CARDIAS CONGESTIVA – PROBABLEMENTE
Profesional: AMARANTO RAFAEL SIADO CANTILLO

Registro profesional: RM8667/86 Especialidad : GASTROENTEROLOGIA
HISTORIA CLINICA DE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
Fecha de Impresión: 20/12/2016 22:58:59 Página: 10/ Folio: N/V 15 Fecha registro : 12 diciembre 2016 11:02
Edad: 23 Remite: DR. SIADO CARDIAS CONGESTIVA – PROBABLEMENTE
Cédula: 1068928877Muestra: GASTRICA EN RELACION A HIPEREMESIS POR
Institución: CONVIDA MALVACIAMIENTO GASTRICO..
Diciembre 15/16Descripción ClínicaDescripción

Macroscópica1-Se reciben 9 fragmentos blanquecinos, el mayor de 0,6x0,3cms. Se
procesa todo como A-. 2-Se reciben 4 fragmentos blanquecinos de 0,2cms. Se
procesa todo como B-. Descripción MicroscópicaA-Los cortes muestran multiples
fragmentos de mucosa gástrica antral, algunos de aspecto no neoplásico y en otros
se identifica tumor epitelial maligno constituido por células con nucleos
pleomorficos e hipercromaticos, algunas en Anillo de Sello y abundante citoplasma
eosinofilo. B-Los cortes muestran algunos fragmentos de epitelio escamoso
esofágico con ligera hiperplasia de células basales y ulceración con presencia de
tejido de granulación, deposito de fibrina e infiltrado por polimorfonucleares
neutrófilos. Otros fragmentos corresponden mucosa gástrica cardial, se observa
lámina propia con edema, congestion vascular, ligero aumento del infiltrado
linfoplasmocitario y por ocasionales polimorfonucleares neutrófilos. No se
observa metaplasia intestinal, cambios displasicos ni tumorales.Diagnostico
MATERIAL ENVIADO COMO LESION REGION ANTROPILORICA, BIOPSIA:-
CARCINOMA GASTRICO POBREMENTE COHESIVO CON CELULAS EN ANILLO
DE SELLO.- HELICOBACTER PYLORI +/+++.MATERIAL ENVIADO COMO
MUCOSA DE REGION DE CARDIAS, BIOPSIA:- ESOFAGITIS PEPTICA
ULCERADA.- GASTRITIS CARDIAL CRONICA DIFUSA CON LIGERA
ACTIVIDAD. - HELICOBACTER PYLORI NEGATIVO.DRA. XIMENA
CORTESMEDICA PATOLOGARM.15352CLL. 165 No. 65-08 TELEFONO 6772437.
CEL 3102105295 BOGOTA

Registro profesional: RM8667/86 Especialidad : GASTROENTEROLOGIA
SUBJETIVO:
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DE: 1. SIDROME PILORICO.
SUBJETIVO. PACIENTE REFIERE MEJORIA DE LA DISTENCION ABDOMINAL. FLARTOS POSITIVOS

ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 80,00 Frecuencia Respiratoria: 18,00 Tensión Arterial: 125/70 Temperatura: 36,00 Saturación de Oxigeno: 94,00
OBJETIVO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SONDA NASOGRASTRICA QUE PRESENTA DRENAJE DE APARENTE ORIGEN
CONTENIDO GASTRICO, PALIDEZ MUCOCUTANEA LEVE. CABEZA NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO LESIONES. CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS NI MASAS, NO INGURGITACION
YUGULAR. TORAX SIMETRICO, AUSCULTACION RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRI E HIPONCONDRIO IZQUIERDO SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES DE BUENA INTENSIDAD, ROT ++/+++.NEUROLOGICO
PACIENTE ALERTA, ACTIVO, ORIENTADO EN 3 ESFERAS, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA,NO FOCALIZACIONES, NO SE EVIDENCIA
DEFICIT OTOR O SENSITIVO APARENTE
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 23 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE SINDROME PILORICO QUIEN EN EL MOMENTO REFIERE MEJORIA DE LA
SINTOMATOLOGIA, Y REFIERE TENER FLATOS, ALA EXAMEN FISICO SE ECUANTRA UN ABDOMEN BANDO DEPRESIBE LEVEMMENTE DOLOROS
A LA PALPACION EN HIPOCONDRIO DERECHO. POR LO CUAL SE DECIDE RETIRO DE SONDA NASOGASTRICA Y SE3 ESPERARA REPORTE DE LA
ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS. SE ELE EXPLICA A LA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTNDER Y ACEPTAR.
RX: ESTOMAGO SUPREMAMNETE DISTENDICO SE OBSERVA POR SILUETA Y POR EL PASO DE LA SONDA
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
K291 OTRAS GASTRITIS AGUDAS Presuntivo False
Observaciones:
K564 OTRAS OBSTRUCCIONES DEL INTESTINO Presuntivo False
Observaciones:
/ 2 ML DE BASE
A 120 CC /HR
140801017 SOLUCION SALINA 0.9% 500CC 1,00 Endovenosa pasar a 100 cc hora

IV CADA 8 HORAS- CSV-AC
Profesional: BARBOSA BELTRAN ANIBAL

Registro profesional: 19318608 Especialidad : CIRUGIA GENERAL
SUBJETIVO:
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DE:
2. MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA – PROBABLEMENTE EN RELACION A HIPEREMESIS POR MALVACIAMIENTO GASTRICO.
SUBJETIVO. PACIENTE QUIEN REFIIERE MEJORIA DE LA DISTECION ABDOMINAL. DIURESIS POSITIVA.,

ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL, , PALIDEZ MUCOCUTANEA LEVE. CABEZA NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS
PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO LESIONES. CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS NI MASAS, NO
INGURGITACION YUGULAR. TORAX SIMETRICO, AUSCULTACION RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS.ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DISTENDIDO , DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRI E HIPONCONDRIO IZQUIERDO SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES DE BUENA INTENSIDAD, ROT
++/+++.NEUROLOGICO PACIENTE ALERTA, ACTIVO, ORIENTADO EN 3 ESFERAS, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA,NO FOCALIZACIONES,
NO SE EVIDENCIA DEFICIT OTOR O SENSITIVO APARENTE
ANALISIS:
PACIENTE DE 23 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE SINDROME PILORICO PARCIAL. PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENEREALES,
HIDRATADA , AFEBRIL, CON UN ABDOMEN DISTENDIDO BLANDO DEPRESIBLE, DDOLOROSO A LA PALPACION. SE REVISAN HALLAZGOS DE
ECOGRAFIA NCUENTRO ESTOMAGO DILATADO CON GRAN CANTIDAD DE MATERIAL DE RETENCION QUE LIMITA LA VISUALIZACION DE FONDO
Y CUERPO GASTRICO. SE AVANZA EL ENDOSCOPIO EN FORMA PARALELA A LA CURVA MENOR DEL ESTOMAGO Y SE ALCANZA REGION ANTRO
PILORICA, EVIDENCIANDO MUCOSA ENGROSADA CON RETRACCION DEL TEJIDO Y UN PILORO RETROPUSTO SEUDOESTENOTICO QUE SE
LOGRA FRANQUEAR CON IMPORTANTE GRADO DE DIFICULTAD, NO VISUALIZO LESION TUMORAL, PERO SI UNA MUCOSA ENGROSADA,
CONGESTIVA, ASPECTO CICATRICIAL, DE DONDE SE TOMAN MULTIPLES BIOPSIAS QUE SE ROTULAN EN FRASCO No 1. DIAGNOSTICOS DE
SINDROME PILORICO PARCIAL Y MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA. POR HALLAZGOS SE DECIDE HOSPITALIZAR POR EL SERVICIO DE
CIRUGIA GENERAL, PARA DEFINIR CONDUCTA SE CONTINUARA CON IGUAL MANEJO MEDICO.
============================================================
INDICACION DEL PROCEDIMIENTO: ESPASMO DEL PILORO
MD SOLICITANTE: DR. GABRIEL RODRIGUEZ
ESOFAGO: MUCOSA Y CALIBRE DE ASPECTO NORMAL EN SUS DIFERENTES SEGMENTOS.
UNION ESOFAGO GASTRICA: MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA – SE TOMAN BIOPSIAS FRASCO No 2.
ESTOMAGO: ENCUENTRO ESTOMAGO DILATADO CON GRAN CANTIDAD DE MATERIAL DE RETENCION QUE LIMITA LA VISUALIZACION DE
FONDO Y CUERPO GASTRICO. SE AVANZA EL ENDOSCOPIO EN FORMA PARALELA A LA CURVA MENOR DEL ESTOMAGO Y SE ALCANZA
REGION ANTRO PILORICA, EVIDENCIANDO MUCOSA ENGROSADA CON RETRACCION DEL TEJIDO Y UN PILORO RETROPUSTO
SEUDOESTENOTICO QUE SE LOGRA FRANQUEAR CON IMPORTANTE GRADO DE DIFICULTAD, NO VISUALIZO LESION TUMORAL, PERO SI UNA
MUCOSA ENGROSADA, CONGESTIVA, ASPECTO CICATRICIAL, DE DONDE SE TOMAN MULTIPLES BIOPSIAS QUE SE ROTULAN EN FRASCO No
1.DUODENO: BULBO Y SEGUNDA PORCION SIN LESIONES MUCOSAS EVIDENTES.
NOTA(S): 1.) BIOPSIAS EN 2 FRASCOS: No 1 DE REGION ANTROPILORICA. No 2 DE REGION DEL CARDIAS. .
DX(S) 1. SINDROME
PILORICO PARCIAL – APARENTEMETE EN RELACION A PROCESO CICATRICIAL. 2. MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA –
PROBABLEMENTE EN RELACION A HIPEREMESIS POR MALVACIAMIENTO GASTRICO. .
.
DIAGNÓSTICOS


Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
A 120 CC /HR
/ 2 ML DE BASE

SUBJETIVO:
ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
ANALISIS:
SE ABRE FOLIO PARA CORRECION DE ORDENES MEDICAS
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Presuntivo False
Observaciones:
A 120 CC /HR
/ 2 ML DE BASE
1,00 Ninguno - HOSPITALIZACION EN PISOS SEGUN DISPONIBILIDAD DE
CAMAS -NVO- LACTATO DE RINGER PASAR BOLO DE 1000CC Y
CONTINUAR A 120 CC /HR- RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS
- METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS- CSV-AC

SUBJETIVO:
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DE:
SUBJETIVO. PACIENTE QUIEN REFIIERE MEJORIA DE LA DISTECION ABDOMINAL. DIURESIS POSITIVA.,

ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
PACIETNE EN REGULAR ESTADO GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL, , PALIDEZ MUCOCUTANEA LEVE.
CABEZA NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO
LESIONES.
CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS NI MASAS, NO INGURGITACION YUGULAR.
TORAX SIMETRICO, AUSCULTACION RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DISTENDIDO , NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN
MASAS.
EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES DE BUENA INTENSIDAD, ROT ++/+++.
NEUROLOGICO PACIENTE ALERTA, ACTIVO, ORIENTADO EN 3 ESFERAS, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA,NO FOCALIZACIONES, NO SE
EVIDENCIA DEFICIT OTOR O SENSITIVO APARENTE
ANALISIS:
HIDRATADA , AFEBRIL, CON UN ABDOMEN DISTENDIDO BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION. ENDOSCOPIA MOSTRO
ESTOMAGO DILATADO CON GRAN CANTIDAD DE MATERIAL DE RETENCION QUE LIMITA LA VISUALIZACION DE FONDO Y CUERPO GASTRICO,
MUCOSA ENGROSADA CON RETRACCION DEL TEJIDO Y UN PILORO RETROPUSTO SEUDOESTENOTICO, NO VISUALIZO LESION TUMORAL,
PERO SI UNA MUCOSA ENGROSADA, CONGESTIVA, ASPECTO CICATRICIAL, SE TOMAN MULTIPLES BIOPSIAS PENDIENTE REPORTE DE LAS
MISMAS, SE CONTINUARA CON IGUAL MANEJO MEDICO, SEL E EXPLICA A LA PACIENTE REFIERE ENTEDER Y ACEPTAR.
PENDIENTE REPORTE DE BIOPSIA.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
/ 2 ML DE BASE
B05XR007701 RINGER LACTATO SOLUCION HARTMANN 500 ML 6,00 Endovenosa - LACTATO DE RINGER CONTINUAR A 120 CC /HR
Profesional: SANCHEZ SAENZ LUIS GERARDO


CAMAS -NVO- LACTATO DE RINGER PASAR A 120 CC /HR-
IV CADA 8 HORAS- CSV-AC

SUBJETIVO:
ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
ANALISIS:
SE ABRE FOLIO PARA MODIFICAR FORMULACION
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
A02BO002102 OMEPRAZOL 40 MG SOL. INYECTABLE 6,00 Endovenosa OMEPRAZO LINFUSION 80 MG EN 80CC PASAR A 8 CC HORA
B05XR007701 RINGER LACTATO SOLUCION HARTMANN 500 ML 6,00 Endovenosa - LACTATO DE RINGER CONTINUAR A 120 CC /HR
/ 2 ML DE BASE
CAMAS -DIETA BLANDA FRACCIONADA- LACTATO DE RINGER
PASAR A 120 CC /HR-OMEPRAZO INFUSION 80 MG EN 80CC
PASAR A 8 CC HORA- METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8
HORAS- CSV-AC RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS SE
SUSPENDE
Profesional: BARBOSA BELTRAN ANIBAL

Registro profesional: 19318608 Especialidad : CIRUGIA GENERAL
SUBJETIVO:
PACIENTE DE 23 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:
SUBJETIVO. PACIENTE QUIEN REFIIERE MEJORIA DE LA DISTECION ABDOMINAL NO DOLOR DIURESIS POSITIVA., DEPOSICION EGATIVA CON
TOLERANCIA A LA VIA ORAL ADECUADA
ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
PACIETNE EN ACEPTALES ESTADO GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL, ,
CABEZA NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO
LESIONES.
CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS NI MASAS, NO INGURGITACION YUGULAR.
TORAX SIMETRICO, AUSCULTACION RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE , NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS. RUIDOS
INETSSTIALES PRESENTES
EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES DE BUENA INTENSIDAD, ROT ++/+++.
NEUROLOGICO PACIENTE ALERTA, ACTIVO, ORIENTADO EN 3 ESFERAS, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA,NO FOCALIZACIONES, NO SE
EVIDENCIA DEFICIT OTOR O SENSITIVO APARENTE
ANALISIS:
HIDRATADA , AFEBRIL, CON UN ABDOMEN DISTENDIDO BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION. REFIERE SENTIR MEJORIA DEL
DOLOR Y DISTENSION ABDOMINAL EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTBALE SIN SIGNSO DE SIRS AL EXAMEN
FISCIO ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, , NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS
RUIDOS INTESTINALES RPESENETS . PACIENTE NO ACEPTA PROCEDIMIETNOQUIRRUGICO POR EL CUAL SE EVALUARA EVOLUCION SE
MODIFICA LIQUIDOS Y SE SEGUIRA LA INFUSION DE OMPRAZOL HASTA COMPLETAR 48 HORAS SE CONTINUARA CON IGUAL MANEJO MEDICO,
SEL E EXPLICA A LA PACIENTE REFIERE ENTEDER Y ACEPTAR.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
A02BO002102 OMEPRAZOL 40 MG SOL. INYECTABLE 6,00 Endovenosa OMEPRAZO LINFUSION 80 MG EN 80CC PASAR A 8 CC HORA
B05XR007701 RINGER LACTATO SOLUCION HARTMANN 500 ML 4,00 Endovenosa - LACTATO DE RINGER PASAR 80 CC HORAS
/ 2 ML DE BASE

/ 2 ML DE BASE
CAMAS -DIETA BLANDA FRACCIONADA- LACTATO DE RINGER
PASAR A 80 CC /HR-OMEPRAZO INFUSION 80 MG EN 80CC
PASAR A 8 CC HORA HASTA COMPLETAR 48 HORAS-
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORASCSV.AC

HISTORIA CLINICA DE FORMATO DE DESISTIMIENTO DE ATENCIÓN ASISTENCIAL
Procedencia: CUNDINAMARCA Finalidad: No_Aplica
Dirección Responsable: BARRIO LA GLORIA Teléfono : 3202377842 Folio: N/V 22
FORMATO DE DESISTIMIENTO DE ATENCIÓN ASISTENCIAL
FECHA: 14/12/2016 HORA: 13:26:33
LOS ABAJO FIRMANTES HEMOS RECIBIDO EXPLICACIÓN CLARA Y SUFICIENTE POR EL MÉDICO TRATANTE EL DOCTOR
RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO A CARGO DE LA ESPECIALIDAD CIRUGIA GENERAL ACERCA DE LA ENFERMEDAD
QUE PADECE NUESTRO PACIENTE DE NOMBRE LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO IDENTIFICADO CON EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD No.
1068928877 DE ANOLAIMA , QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS/ CIRUGIA
, CAMA OU111 CON UN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE SINDROME PILORICO APRCIAL
APARENTEMENTE RELACION A PROCESO
CICATRICIAL
POR LO TANTO EL PLAN DIAGNOSTICO COMO EL PLAN TERAPÉUTICO ORDENADO POR LOS MÉDICOS TRATANTES, POSIBLEMENTE REQUIERA
LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS PARA TENER ACCESO A LOS VASOS SANGUÍNEOS, A LA VÍA AÉREA PERMEABLE Y PUEDA SER QUE SE NECESITE
EL SUMINISTRO DE OXIGENO, LA TOMA DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y DE RADIOLOGÍA, ASÍ COMO LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y LA
REALIZACIÓN DE OTROS PROCEDIMIENTOS O ACTOS QUIRÚRGICOS INDISPENSABLES PARA HACER EL ADECUADO MANEJO DEL PACIENTE O INCLUSO
EL TRASLADO EN AMBULANCIA PARA REMISIÓN, TODAS ESTAS SITUACIONES TOMAN TIEMPO Y REQUIEREN AUTORIZACIÓN BIEN SEA DEL PACIENTE
Y/O DE SUS FAMILIARES Y DE LA EPS O ARL, SIN EMBARGO, A PESAR DE LAS EXPLICACIONES RECIBIDAS POR LOS PROFESIONALES TRATANTES, NO
QUEREMOS NI DESEAMOS QUE EL PACIENTE EN MENCIÓN SIGA SIENDO TRATADO POR LOS MÉDICOS Y EL PERSONAL DE APOYO DE ESTA INSTITUCIÓN
Y SOLICITAMOS SALIDA VOLUNTARIA.
ASUMIMOS A TRAVÉS DE NUESTRA FIRMA, LA RESPONSABILIDAD DERIVADA DEL NO MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRESENTADA POR EL PACIENTE Y
EXONERAMOS A LA E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ DE TODA RESPONSABILIDAD GENERADA POR ESTA DECISIÓN.
OBSERVACIONES:
PACIENTE DE 23 AÑOS QUIEN CONSULTO POR CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS,
PERDIDA DEL APETITO, FLATULENCIA, AUSENCIA DE DEPOSICIONES Y PERDIDA DE PESO 7KG EN LOS ULTIMOS 15 DIAS, QUIEN YA HA CONSULTDO EN
MULTIPELS OCACIONES AL SERVICIO DE URGENCIAS Y REPORTE DE ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL DEL 02/12/16 CON OPINION PROCESO
OBSTRUCTIVO DE ESTOMAGO MUY PROBABLEMENTE A NIVEL DE PILORO,PACIENTE PERSISTE SINTMATICA POR LO CUAL DECIDE RECONSULTAR SE
LE EXPLICA A A LA PACIENTE QUE ES NECESARIO QUE SEA INTERVENIDA QUIRRUGICAMENTE PARA LA REALIZACION DE LAPAROTOMIA MAS
DERIVACION GASTRICA GASTROYEYUNOSTOMIA SE LE EXPLICAN LOS RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL NOA CEPTAR DICHO PROCEDIMIETNO PERO
LA APCIENTE SE REHUSA Y NO ACEPTA EL PROCEDIMIETNO QUIRURGICO Y DECIDE PEDIR LA SALIDA VOLUNTARIA HACIENDOSE CARGO DE LAS
CONSECUENCIAS.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA DECISIÓN : LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN : 1068928877
EN CALIDAD DE: PACIENTE
FIRMA :
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA DECISIÓN:

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EN CALIDAD DE :
FIRMA :
ENFERMERA(O): MEDICO:

Registro profesional: 1990-86
Especialidad: CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA DE FORMATO DE DESISTIMIENTO DE ATENCIÓN ASISTENCIAL
FIRMA : FIRMA :

Especialidad: CIRUGIA GENERAL
SUBJETIVO:
ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
ANALISIS:
PACIENTE DE 23 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE SINDROME PILORICO PARCIAL – APARENTEMETE EN RELACION A PROCESO CICATRICIAL.
MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA – PROBABLEMENTE EN RELACION A HIPEREMESIS POR MALVACIAMIENTO GASTRICO CON
PROBABILIDADES DE SPASR A SALAS DE CIRUGIA PARA REALIZAR LAPAROTOMIA MAS DERIVACION GASTRICA GASTROYEYUNOSTOMIA, EL
CUAL SE NIEGA A LA REALIZACION DE TAL PROCEDIMIETNO QUIRRUGICO EL DIA DE HOY LA APCIENTE PIDE SALIDA VOLUNTARIA POR
PROBELMAS FAMILIARES EL CUAL SE REALIZA TAL INDICACION SE EGENRA REPORTE DE DESISTIMIENTO DE ATENCION ASISTENCIAL Y LA
APCIENTE NO FIRMA POR RESOLUCION DEL PROBLEMA FAMILIAR , POR LO CUAL SE CONTINUA IGUAL MANEJO HOSPITALARIO POR EL
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:

SUBJETIVO:
PACIENTE FEMENINO DE 23 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DE:
1. SINDROME PILORICO PARCIAL - APARENTEMENTE EN RELACION A PROCESO CICATRICIAL.
2. MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA - PROBABLEMENTE EN RELACION A HIPEREMESIS POR MAL VACIAMIENTO GASTRICO.
S// PACIENTE REFIERE DISMINUCION DEL DOLOR, TOLERANDO LA VIA ORAL, DEPOSICION EN LA NOCHE DIURESIS POSITIVA.
ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
PACIENTE EN ACEPTALES ESTADO GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL
CABEZA NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO
MOVIL, SIN MASAS NI ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO
VESICULAR SIN AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN
MASAS NI MEGALIAS, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES SIMETRICAS,
MOVILES, SIN EDEMAS, PULSOS DISTALES RITMICOS, ADECUADO LLENADO CAPILAR.
NEUROLOGICO ALERTA, ORIENTADO, SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINO DE 23 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTBALE,
SIN SIGNSO DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, NI SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VIA
ORAL. AL EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES DENTRO DE LIMITES NORMALES, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACION, SIN MASAS NI MEGALIAS, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, RESTO DEL EXAMEN SIN
ALTERACIONES. AL COMENTARLE SOBRE POSIBILIDAD DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO PACIENTE CONTINUA EXPRESANDO TEMOR. SE
SOLICITAN EL DIA DE HOY PROTEINAS TOTALES Y DIFERENCIAL. CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO Y PENDIENTE RESULTADOS
DE BIOPSIAS TOMADAS EL DIA 12/12/2016. SE LE EXPLICA CONDUCTA MEDICA A SEGUIR A LA PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

NO HAY NUEVOS PARA REPORTAR
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
A03FM016701 METOCLOPRAMIDA (CLORHIDRATO) SOLUCIÓN INYECTABLE 10 MG 3,00 Endovenosa METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
/ 2 ML DE BASE

B05XR007701 RINGER LACTATO SOLUCION HARTMANN 500 ML 4,00 Endovenosa LACTATO DE RINGER PASAR 80 CC HORA
A02BO002102 OMEPRAZOL 40 MG SOL. INYECTABLE 6,00 Endovenosa OMEPRAZOL INFUSION 80 MG EN 80 CC PASAR A 8 CC HORA
(HASTA COMPLETAR 48 HORAS)
1,00 Ninguno ***HOSPITALIZAR EN PISOS***DIETA BLANDA
FRACCIONADALACTATO DE RINGER PASAR A 80 CC
HORAOMEPRAZO INFUSION 80 MG EN 80 CC PASAR A 8 CC
HORA (HASTA COMPLETAR 48 HORAS)METOCLOPRAMIDA 10
MG IV CADA 8 HORASSS PROTEINAS TOTALES Y DIFERENCIAL
CSV AC
EXAMENES SOLICITADOS :
CODIGO DESCRIPCION ESTADO CANTIDAD

19816 PROTEINAS TOTALES EN SUEROS Y EN OTROS FLUIDOS Rutinario 1
19036 ALBUMINA Rutinario 1

HISTORIA CLINICA DE HISTORIA CLINICA DE INGRESO HOSPITALIZACIÓN
Lugar de Residencia: ANOLAIMA
MOTIVO DE CONSULTA:
REMITIDA DE ANOLAINA POR DOLOR ABDOMINAL
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 23 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS, PERDIDA
DEL APETITO, FLATULENCIA, AUSENCIA DE DEPOSICIONES Y PERDIDA DE PESO 7KG EN LOS ULTIMOS 15 DIAS, QUIEN YA HA CONSULTDO EN MULTIPELS
OCACIONES AL SERVICIO DE URGENCIAS Y REPORTE DE ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL DEL 02/12/16 CON OPINION PROCESO OBSTRUCTIVO DE ESTOMAGO
MUY PROBABLEMENTE A NIVEL DE PILORO, PACIENTE PERSISTE SINTMATICA POR LO CUAL DECIDE RECONSUTLAR.
REVISION POR SISTEMAS:
ESTADO GENERAL: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL, PALIDEZ MUCOCUTANEA LEVE.
PIEL Y FANERAS:
CARDIOPULMONAR: .
GASTROINTESTINAL .
GENITOURINARIO: .
NEUROLÓGICO: .
MUSCULO ESQUELETICO: .
ANTECEDENTES:
Médicos 01/12/2016 02:23:22 GASTRITIS, FUM 28 DE OCTUBRE 2016

PM
EXAMEN FISICO:
Peso: 0,0 Kg. Talla: 0,0 m. Indice de masa corporal: Frecuencia Cardiaca: 56 Frecuencia Respiratoria: 18
Temperatura: 36 Tensión Arterial: 100/56
ESTADO GENERAL:
PIEL Y FANERAS: .
CABEZA Y CUELLO: CABEZA NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO
LESIONES. CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS NI MASAS, NO INGURGITACION YUGULAR.
OTORRINOLARINGOLÓGICO:
CARDIOPULMONAR: SIMETRICO, AUSCULTACION RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN : ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DISTENDIDO DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO E HIPONCONDRIO IZQUIERDO SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
GENITOURINARIO: NO SE EXPLORA
OSTEOMUSCULAR:
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, MOVILES, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES DE BUENA INTENSIDAD, ROT ++/+++.
NEUROLÓGICO: PACIENTE ALERTA, ACTIVO, ORIENTADO EN 3 ESFERAS, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA,NO FOCALIZACIONES, NO SE
EVIDENCIA DEFICIT OTOR O SENSITIVO APARENTE.
ANALISIS DE RESULTADOS DE PARACLINICOS:

02/12/16 ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL Hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normales sin lesiones focales o difusas. Vesícula biliar poco distendida, limitando la
valoración.Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal. Riñones de forma, tamaño y ecogenicidad normales. Bazo de aspecto ecográfico normal. Páncreas, retroperitoneo y
grandes vasos no visualizados por interposición de gas intestinal.Vejiga urinaria distendida, paredes delgadas, contenido anecoico, sin evidencia de lesiones intraluminales. Útero y
regiones anexiales sin alteraciones ecográficas significativas.No hay líquido libre en cavidad abdominal.Se observa distensión de la cámara gástrica.
11/12/16 CUADRO HEMATICO: LEU 9880 NEU 62,4 LINF 28,4 HB 14,9 HCTO 43,2 PLAQ 320,000
SODIO 132,1 POTASIO 5,02 CLORO 100
BUN 65,1 CREATININA 2,81
PARCIAL DE ORINA CONTAMINADO CON FLUJO VAGINAL
SODIO 132,1 POTASIO 5,02 CLORO 100
Profesional: LUIS GERARDO SANCHEZ SAENZ

Especialidad : CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA DE HISTORIA CLINICA DE INGRESO HOSPITALIZACIÓN
12/12/16 RX ABDOMEN: SEVERA DILATACION DE LA CAMARA GASTRICA CON NIVEL HIDROAEREO, MATERIA FECAL EN AMPOLLA RECTAL IMPACTADA.
12/12/16 ENDOSCOPIA HALLAZGOS: ESOFAGO: MUCOSA Y CALIBRE DE ASPECTO NORMAL EN SUS DIFERENTES SEGMENTOS. UNION ESOFAGO GASTRICA:
MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA – SE TOMAN BIOPSIAS FRASCO No 2.ESTOMAGO: ENCUENTRO ESTOMAGO DILATADO CON GRAN CANTIDAD DE MATERIAL DE
RETENCION QUE LIMITA LA VISUALIZACION DE FONDO Y CUERPO GASTRICO. SE AVANZA EL ENDOSCOPIO EN FORMA PARALELA A LA CURVA MENOR DEL
ESTOMAGO Y SE ALCANZA REGION ANTRO PILORICA, EVIDENCIANDO MUCOSA ENGROSADA CON RETRACCION DEL TEJIDO Y UN PILORO RETROPUSTO
SEUDOESTENOTICO QUE SE LOGRA FRANQUEAR CON IMPORTANTE GRADO DE DIFICULTAD, NO VISUALIZO LESION TUMORAL, PERO SI UNA MUCOSA
ENGROSADA, CONGESTIVA, ASPECTO CICATRICIAL, DE DONDE SE TOMAN MULTIPLES BIOPSIAS QUE SE ROTULAN EN FRASCO No 1.DUODENO: BULBO Y
SEGUNDA PORCION SIN LESIONES MUCOSAS EVIDENTES. NOTA(S): 1.) BIOPSIAS EN 2 FRASCOS: No 1 DE REGION ANTROPILORICA. No 2 DE REGION DEL CARDIAS.
.
DX(S)1.SINDROME PILORICO PARCIAL – APARENTEMETE EN RELACION A PROCESO CICATRICIAL.2.MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA – PROBABLEMENTE EN
RELACION A HIPEREMESIS POR MALVACIAMIENTO GASTRICO.
PLAN DE TRATAMIENTO:
- DIETA BLANDA FRACCIONADA
- LACTATO DE RINGER PASAR A 80 CC /HR
-OMEPRAZOL INFUSION 80 MG EN 80CC PASAR A 8 CC HORA HASTA COMPLETAR 48 HORAS
- METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
- CSV.AC
¿El paciente trae medicamentos ambulatorios que se requieran continuar durante su atención intrahospitalaria? ---
seleccione--
LISTADO DE MEDICAMENTOS TRAIDOS POR EL PACIENTE
NOMBRE GENÉRICO FÓRMULA FARMACEUTICA CONCENTRACIÓN DOSIS
DIAGNÓSTICOS

Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
A02BO00210 OMEPRAZOL 40 MG SOL. INYECTABLE 6,00 Endovenosa OMEPRAZOL INFUSION 80 MG EN 80 CC PASAR A 8 CC HORA
2 (HASTA COMPLETAR 48 HORAS)
1,00 Ninguno DIETA BLANDA FRACCIONADALACTATO DE RINGER PASAR A 80
CC HORAOMEPRAZOL INFUSION 80 MG EN 80 CC PASAR A 8
CC HORA (HASTA COMPLETAR 48 HORAS)METOCLOPRAMIDA
10 MG IV CADA 8 HORASCSV AC
1
A03FM01670 METOCLOPRAMIDA (CLORHIDRATO) SOLUCIÓN INYECTABLE 10 MG 3,00 Endovenosa METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
1 / 2 ML DE BASE

HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION EN HOSPITALIZACION
Dirección Responsable: BARRIO LA GLORIA Parentesco:ESPOSO Teléfono : 3202377842
EVOLUCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN
SUBJETIVO:
LAURA BEATRIZ

1. SINDROME PILORICO PARCIAL - APARENTEMENTE EN RELACION A PROCESO CICATRICIAL.
2. MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA - PROBABLEMENTE EN RELACION A HIPEREMESIS POR MAL VACIAMIENTO GASTRICO.
S// PACIENTE REFIERE PERSISTENCIA DEL DOLOR Y DISTENCION ABDOMINAL, TOLERANDO LA VIA ORAL, DEPOSICION EN LA NOCHE DIURESIS POSITIVA.
ANTECEDENTES DEL PACIENTE:
Tipo Antecedente Fecha Registro Detalle
SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 60,0 Frecuencia Respiratoria: 18,0 Temperatura: 36,0 Tensión Arterial: 120/60 Saturación de oxigeno: 96,00
OBJETIVO:
PACIENTE EN ACEPTALES ESTADO GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL
CABEZA NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL, SIN MASAS NI
ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS. ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE, DISTENDIDO DOLOROSO A LA PALPACION, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES
SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMAS, PULSOS DISTALES RITMICOS, ADECUADO LLENADO CAPILAR. NEUROLOGICO ALERTA, ORIENTADO, SIN DEFICIT MOTOR O
SENSITIVO APARENTE.
RESULTADO:
15/12/16 PROTEINAS TOTALES 6.15 ALBUMINA 3.63
12/12/16 PATOLOGIA.: ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS: Descripción Microscópica: A-Los cortes muestran multiples fragmentos de mucosa gástrica antral, algunos
de aspecto no neoplásico y en otros se identifica tumor epitelial maligno constituido por células con nucleos pleomorficos e hipercromaticos, algunas en Anillo de Sello y abundante
citoplasma eosinofilo. B-Los cortes muestran algunos fragmentos de epitelio escamoso esofágico con ligera hiperplasia de células basales y ulceración con presencia de tejido de
granulación, deposito de fibrina e infiltrado por polimorfonucleares neutrófilos. Otros fragmentos corresponden mucosa gástrica cardial, se observa lámina propia con edema,
congestion vascular, ligero aumento del infiltrado linfoplasmocitario y por ocasionales polimorfonucleares neutrófilos. No se observa metaplasia intestinal, cambios
displasicos ni tumorales.
Diagnostico
MATERIAL ENVIADO COMO LESION REGION ANTROPILORICA, BIOPSIA:
- CARCINOMA GASTRICO POBREMENTE COHESIVO CON CELULAS EN ANILLO DE SELLO.
- HELICOBACTER PYLORI +/+++.
MATERIAL ENVIADO COMO MUCOSA DE REGION DE CARDIAS, BIOPSIA:
- ESOFAGITIS PEPTICA ULCERADA.
- GASTRITIS CARDIAL CRONICA DIFUSA CON LIGERA ACTIVIDAD.
- HELICOBACTER PYLORI NEGATIVO.
ANALISIS:
PACIENTE DE DE 23 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO PERSISTE CON DOLOR Y DISTENCION ABDOMINAL , SIN SIGNSO DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, NI SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AL EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES DENTRO DE LIMITES NORMALES,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN HEMIABDOMEN IZQUIERDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, REPORTE DE
PROTEINAS DENTRO DE LIMITES NORMALES, REPOTE DE PATOLOGIA DE 12/12/16 CON MATERIAL ENVIADO COMO LESION REGION ANTROPILORICA, BIOPSIA:
-CARCINOMA GASTRICO POBREMENTE COHESIVO CON CELULAS EN ANILLO DE SELLO. - HELICOBACTER PYLORI +/+++. MATERIAL ENVIADO COMO MUCOSA DE
REGION DE CARDIAS, BIOPSIA: -ESOFAGITIS PEPTICA ULCERADA. -GASTRITIS CARDIAL CRONICA DIFUSA CON LIGERA ACTIVIDAD. -HELICOBACTER PYLORI
NEGATIVO, POR EL MOMENTO SE SUSPENDE NUEVAMENTE LA VIA ORAL, SE SOLICTA VALORACION POR NUTRICION CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO.
SE LE EXPLICA CONDUCTA MEDICA A SEGUIR A LA PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:


Observaciones:
A03FM016701 METOCLOPRAMIDA (CLORHIDRATO) SOLUCIÓN INYECTABLE 10 MG / 3,00 Endovenosa METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
2 ML DE BASE
A02BO002102 OMEPRAZOL 40 MG SOL. INYECTABLE 6,00 Endovenosa OMEPRAZOL INFUSION 80 MG EN 80 CC PASAR A 8 CC HORA (HASTA
COMPLETAR 48 HORAS)
1,00 Ninguno NVO
LACTATO DE RINGER PASAR A 80 CC HORA
OMEPRAZOL INFUSION 80 MG EN 80 CC PASAR A 8 CC HORA (HASTA
COMPLETAR 48 HORAS)
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
SS/ VALORACION POR MEDICINA INTERNA
CSV AC
INCAPACIDADES MEDICAS
Numero Motivo Incapacidad Clase Incapacidad Tipo Incapacidad Procedimiento Incapacidad A partir del: Hasta el: Nº de Días Incap.
Descripción Incapacidad
SOLICITUD DE INTERCONSULTAS
ÁREA DE SERVICIO : CONSULTA ESPECIALIZADA-NUTRICION SERVICIO : CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA ESPECIALIZADA
DIAGNOSTICO: ESPASMO DEL PILORO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
MOTIVO: PACIENTE CON CUADRO DE DISTENCION ABDOMINAL SECUNDARIO SINDROME PILORICO EN ESTUDIO , QUIEN HA VENIDO PRESENTANDO PERDIDA DE PESO
ACTUALMENTE CON INADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL POR LO CUAL SE SOLICITA SU VALORACION . GRACIAS !
OBSERVACIONES:
RESPUESTA A INTERCONSULTAS:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS SUBJETIVO :
ANÁLISIS OBJETIVO:


SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 0,0 Frecuencia Respiratoria: 0,0 Temperatura: 0,0 Tensión Arterial: Saturación de oxigeno: 0,00
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
SE ABRE FOLIO PARA ACLARAR QUE EVOLUCION DEL DIA DE HOY CORRESPONDE AL DR BARBOSA.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
ÁREA DE SERVICIO : SERVICIO :
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:
Profesional: ANIBAL BARBOSA BELTRAN

Registro profesional: 19318608

HISTORIA CLINICA DE RESPUESTA A INTERCONSULTA
RESPUESTA A INTERCONSULTA
MOTIVO DE LA SOLICITUD: PACIENTE CON CUADRO DE DISTENCION ABDOMINAL SECUNDARIO SINDROME PILORICO EN ESTUDIO ,
QUIEN HA VENIDO PRESENTANDO PERDIDA DE PESO ACTUALMENTE CON INADECUADA TOLERANCIA A LA VIA
ORAL POR LO CUAL SE SOLICITA SU VALORACION . GRACIAS !
RESPUESTA:
AREA DE SERVICIO: 408 - HOSP. ORTOPEDIA ESPECIALIDAD: MEDICINA ESPECIALIZADA
ANÁLISIS OBJETIVO:
PLAN: EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA SIN VIA ORAL, CONTINUA SIN VIA ORAL, EN ESPERA DEL MANEJO QUE ESTABLEZCA EL SERVICIO
DE CIRUGIA
ANÁLISIS SUBJETIVO:
ESTADO NUTRICIONAL: DESNUTRICION AGUDA SEVERA
RESPUESTA:
PACIENTE DE 23 AÑOS CON DIAGNOSTICO DDE 1.SINDROME PILORICO PARCIAL (PARENTERMETE EN RELACION A PROCESO
CICATRICIAL), 2.MUCOSA DEL CARDIAS CONGESTIVA PROBABLEMENTE EN RELACION A HIPEREMIS POR MAL VACIAMIENTO GASTRICO),
QUIEN A LA VALORACION NUTRICIONAL PRESENTA:
PESO ACTUAL: 47.2KG, TALLA 155CM, PERIMETRO DEL BRAZO: 22CM, CARPO: 14CM, IMC: 19.6KG/M2, ESTRUCTURA:11CM, PESO USUAL:
57KG; % CAMBIO DE PESO : 17% EN 1 MES
ESTADO NUTRICIONAL: DESNUTRICION AGUDA SEVERA
ANAMNESIS ALIMENTARIA
PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN COMPAÑIA DE LA TIA AL MOMENTO DE LA VALORACION, REFIERE VIVIR EN ANOLAIMA CON EL
ESPOSO, LA MAMA Y EL HIJO DE AÑOS. SE DEDIA AL HOGAR, DESDE HACE 15 DIAS HA PRESENTADO EPISODIOS EMETICOS.
RECORDATORIO GLOBAL 24 HORAS
DESAYUNO CALDO DE PAPA 1 PLATO PEQUEÑO
ALMEURZO 1 PLATO PEQUEÑO DE CALDO DE PESCADO
COMIDA 1 POCILLO DE COLADA
PLAN: EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA SIN VIA ORAL, CONTINUA SIN VIA ORAL, EN ESPERA DEL MANEJO QUE ESTABLEZCA EL SERVICIO
DE CIRUGIA
DIAGNÓSTICO: E43X - DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA
TRATAMIENTO:
PLAN: EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA SIN VIA ORAL, CONTINUA SIN VIA ORAL, EN ESPERA DEL MANEJO QUE ESTABLEZCA EL
SERVICIO DE CIRUGIA
Profesional: TOVAR TORRES ANGELA LILIANA

Registro profesional: MND0412
Especialidad: NUTRICION
SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR REMISION
DIAGNÓSTICOS
C163 TUMOR MALIGNO DEL ANTRO PILORICO Presuntivo True
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Z340 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL Presuntivo False
Observaciones:
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


SUBJETIVO:
1. CARCINOMA GASTRICO POBREMENTE COHESIVO CON CELULAS EN ANILLO DE SELLO

2. ESOFAGITIS PEPTICA ULCERADA.
3. GASTRITIS CARDIAL CRONICA DIFUSA CON LIGERA ACTIVIDAD.
4. HELICOBACTER PYLORI NEGATIVO.
5. DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA
S// PACIENTE REFIERE PERSISTENCIA DEL DOLOR Y DISTENCION ABDOMINAL, SIN NADA VIA ORAL EN EL MOMENTO, DEPOSICION EN LA NOCHE DIURESIS
POSITIVA.
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CAQUECTICA CON PALIDEZ CUTANEA GENERALIZADA, HIDRATADA, AFEBRIL, SIN REQUERIMIENTO DE
OXIGENO SUPLEMENTARIO. CABEZA NORMOCEFALA, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO MOVIL, SIN MASAS NI ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR SIN
AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DISTENDIDO DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES,
SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMAS, PULSOS DISTALES RITMICOS, ADECUADO LLENADO CAPILAR.
RESULTADO:
NO NUEVOS PARA REPORTAR.
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINO DE 23 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DE 1. CARCINOMA GASTRICO POBREMENTE COHESIVO CON CELULAS EN ANILLO DE SELLO 2.
ESOFAGITIS PEPTICA ULCERADA. 3. GASTRITIS CARDIAL CRONICA DIFUSA CON LIGERA ACTIVIDAD. 4. HELICOBACTER PYLORI NEGATIVO. 5.
DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, EN EL MOMENTO EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CAQUECTICA, AL EXAMEN FISICO CON DOLOR A LA
PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL A QUIEN EL DIA DE HOY SE SOLICITARA TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO
Y RX DE TORAX COMO ESTUDIOS DE EXTENSION, SE COMENTA CON FAMILIARES (PADRE, MADRE Y ESPOSO) SITUACION ACTUAL DE PACIENTE Y CONDUCTA
MEDICA, SE ACLARAN DUDAS, PENDIENTE TRAMITES DE REMISION A III NIVEL.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
B05BD009702 DEXTROSA AL 10% A.D. SOLUCION INYECTABLE 1,00 Endovenosa DAD 10% PASAR A 20 CC HORA
140801017 SOLUCION SALINA 0.9% 500CC 5,00 Endovenosa SOLUCION SALINA NORMAL BOLO DE 500 CC EN 1 HORA Y
CONTINUAR MEZCLA DE SSN 492 CC +8 CC DE KATROL PASAR A 80
CC HORA
A12BP022701 POTASIO CLORURO SOLUCIÓN INYECTABLE 20 MEQ / 10 ML 4,00 Oral SOLUCION SALINA NORMAL 492 CC +8 CC DE KATROL PASAR A 80
CC HORA
A12AC002701 CALCIO GLUCONATO SOLUCIÓN INYECTABLE 10% 2,00 Endovenosa GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV CADA 12 HORAS.
N03AM001701 SULFATO DE MAGNESIO 20% 1,00 Endovenosa SULFATO DE MAGNESIO 1 AMP IV CAD 12 HORAS.
1,00 Ninguno NADA VIA ORAL
DAD 10% PASAR A 20 CC HORA
SOLUCION SALINA NORMAL BOLO DE 500 CC EN 1 HORA Y
Profesional: JOSE NORBERTO SAMUDIO MOGOLLON


CONTINUAR MEZCLA DE SSN 492 CC +8 CC DE KATROL PASAR A 80
CC HORA
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV CADA 12 HORAS
SULFATO DE MAGNESIO 1 AMP IV CADA 12 HORAS
SS: TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO Y RX DE TORAX, BUN,
CREATININA, Y
CSV- AC
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:
Profesional: JOSE NORBERTO SAMUDIO MOGOLLON


SUBJETIVO:

S// PACIENTE REFIERE PERSISTENCIA DEL DOLOR Y DISTENCION ABDOMINAL, SIN NADA VIA ORAL EN EL MOMENTO, DIURESIS POSITIVA.
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
OXIGENO SUPLEMENTARIO. CABEZA NORMOCEFALA, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO MOVIL, SIN MASAS NI ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR SIN
AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DISTENDIDO DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL. EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMAS, PULSOS DISTALES RITMICOS, ADECUADO LLENADO CAPILAR. NEUROLOGICO ALERTA,
ORIENTADO, SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.
RESULTADO:
18/12/2016 POTASIO 3.31
PENDIETNE REPORTE OFICIAL DE RX DE TORAX
PENDIENTE TOMA DE TAC ABDOMINAL CONTRASTADO
ANALISIS:
PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, LABPRATORIOS REPORTAN POTASIO EN LIMITE INFERIOR POR LO QUE
SE CONTINUA REPOSICION, SE INDICA INICIO DE ENSURE COMPACT ,SE SOLCIITA VALORACION POR GASTROENTEROLOGIA PARA PASO DE SONDA DE
TUNGSTENO PARA ALIMENTACION, POR LO QUE NO SE INDICA PASO DE CATETER CENTRAL HOY. RESTO DE MANEJO IGUAL. PENDIENTE REPORTE OFICIAL DE
RX TORAX Y TOMA DE TAC ABDOMINAL CONTRSATADO SOLICITADO AYER, CON ALTERACION DE LOS AZOADOS, QUIEN REQUIERE NEFRO PROTECCION, SE
PASARA BOLO DE SSN Y SE TOMARAN NUEVOS AZOADOS, SOLICITA VALORACION POR PSICOLOGIA. PENDIENTE TRAMITES DE REMISION A III NIVEL. SE LE
EXPLICA A FAMILIAR CONDUCTA A SEGUIR.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
140801017 SOLUCION SALINA 0.9% 500CC 4,00 Endovenosa SSN MEZCLA DE SSN 492 CC +8 CC DE KATROL PASAR A 80 CC
HORA
A12BP022701 POTASIO CLORURO SOLUCIÓN INYECTABLE 20 MEQ / 10 ML 4,00 Oral SSN MEZCLA DE SSN 492 CC +8 CC DE KATROL PASAR A 80 CC
HORA


BO5BS004703 SOLUCION SALINA 0.9% 50 ML 1,00 Endovenosa SSN PASAR BOLO DE 500 CC
1,00 Ninguno NO VIA ORAL
SSN MEZCLA DE SSN 492 CC +8 CC DE KATROL PASAR A 80 CC
HORA
SSN PASAR BOLO DE 500 CC
IC GASTROENTEROLOGIA
VAL POR PSICLOGOGIA
CSV- AC
ÁREA DE SERVICIO : HOSP. ORTOPEDIA SERVICIO : CONSULTA DE GASTROENTEROLOGIA
DIAGNOSTICO: TUMOR MALIGNO DEL ANTRO PILORICO
MOTIVO: PACIENTE CON DIAGNOSTICO CARCINOMA GASTRICO PROBREMENTE COHEIVO CEULAS EN ANILLO DE SELLO. SX PILORICO PARCIAL- APARENTEMENTE REALCIONADO
CON PROCESO CICATRICIAL, MUCOSA DEL CARIDAS CONGESTIVA- PROVABLEMENTE RELACION HIPEREMESIS POR MAL VACIAMIENTO GASTRICO, SE INTERCONSULTA
PARA PASO DE SONDA DE TUNGSTENO VIA ORAL PARA ALIMENTACION. GRACIAS.
OBSERVACIONES: .
ÁREA DE SERVICIO : HOSP. ORTOPEDIA SERVICIO : CONSULTA DE PSICOLOGIA
MOTIVO: PACIENTE CON CUADRO DE CA GASTRICO, CON BUEN ARED DE APOYO FAMILIAR, DIAGNOSTICO SOLO CONICIDO POR FAMILIARES, SE SS VALORACION PARA
ACOMPAÑAMIENTO A PACIENTE. GRACIAS
OBSERVACIONES: .
ÁREA DE SERVICIO: HOSP. ORTOPEDIA
DIGNOSTICO : TUMOR MALIGNO DEL ANTRO PILORICO
RESPUESTA : Area Solicitante y Area de Respuesta Igual.
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO: Seguimiento Interconsultas en el Sistema
ÁREA DE SERVICIO: HOSP. ORTOPEDIA
DIGNOSTICO : TUMOR MALIGNO DEL ANTRO PILORICO
RESPUESTA : Area Solicitante y Area de Respuesta Igual.
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO: Seguimiento Interconsultas en el Sistema


SUBJETIVO:
SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR AZODADOS
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


SUBJETIVO:
Se abre folio para volver a solicitar interconsultas ya que fueron solicitadas previamente pero estas no aparecen en el sistema
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
ÁREA DE SERVICIO : CONSULTA ESPECIALIZADA-GASTROENTEROLOGIA SERVICIO : CONSULTA DE GASTROENTEROLOGIA
MOTIVO: PACIENTE CON DIAGNOSTICO CARCINOMA GASTRICO PROBREMENTE COHEIVO CEULAS EN ANILLO DE SELLO. , SX PILORICO PARCIAL- APARENTEMENTE REALCIONADO
CON PROCESO CICATRICIAL, MUCOSA DEL CARIDAS CONGESTIVA- PROVABLEMENTE RELACION HIPEREMESIS POR MAL VACIAMIENTO GASTRICO, SE INTERCONSULTA
PARA PASO DE SONDA DE TUNGSTENO VIA ORAL PARA ALIMENTACION. QUIEN NO TIENE CONOCIMIENTO DE PADACER ESTA ENFERMEDAD, SE SOLICITA VALORACION
GRACIAS.
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO : CONSULTA ESPECIALIZADA - PSICOLOGIA SERVICIO : CONSULTA DE PSICOLOGIA
MOTIVO: PACIENTE CON CUADRO DE CA GASTRICO, CON BUEN ARED DE APOYO FAMILIAR, DIAGNOSTICO SOLO CONICIDO POR FAMILIARES , SE SS VALORACION PARA
ACOMPAÑAMIENTO A PACIENTE YA QUE NO SE LE HA INFORMADO SOBRE SU CONDICION . GRACIAS
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


SUBJETIVO:

S// PACIENTE REFIERE PERSISTENCIA DEL DOLOR Y DISMINUCION DE DISTENCION ABDOMINAL, SIN NADA VIA ORAL EN EL MOMENTO, DIURESIS POSITIVA.
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
OXIGENO SUPLEMENTARIO.
CABEZA NORMOCEFALA, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO MOVIL, SIN MASAS NI ADENOPATIAS.
TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS. NO SE PALPAN GANGLIOS
VIRCHOW NI MERY JOSEPH
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DISTENDIDO DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMAS, PULSOS DISTALES RITMICOS, ADECUADO LLENADO CAPILAR.
RESULTADO:
ANALISIS:
PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SE INDICA INICIO DE ENSURE COMPACT ,SE SOLCIITA VALORACION POR
GASTROENTEROLOGIA PARA PASO DE SONDA DE TUNGSTENO PARA ALIMENTACION EL CUAL YA SE REALIZA ORDEN PARA PASO EL DIA DE HOY E INICIAR
SOPORRE ENETERAL SEGUN NUTRICION, RESTO DE MANEJO IGUAL. PENDIENTE REPORTE OFICIAL DE RX TORAX Y TOMA DE TAC ABDOMINAL CONTRSATADO
SOLICITADO AYER,, SOLICITA VALORACION POR PSICOLOGIA. PENDIENTE TRAMITES DE REMISION A III NIVEL. SE LE EXPLICA A FAMILIAR CONDUCTA A SEGUIR.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
A12BP022701 POTASIO CLORURO SOLUCIÓN INYECTABLE 20 MEQ / 10 ML 4,00 Oral SSN MEZCLA DE SSN 492 CC +8 CC DE KATROL PASAR A 80 CC
HORA


140801017 SOLUCION SALINA 0.9% 500CC 4,00 Endovenosa SSN MEZCLA DE SSN 492 CC +8 CC DE KATROL PASAR A 80 CC
HORA
300101055 SONDA PARA NUTRICION ENTERAL POR GASTROSTOMIA 1,00 Oral SONDA DE TUNSTENO PARA NUTRICION ENTERAL
1,00 Ninguno SE INDICA SOPORTE ENETERAL SEGUN NUTRICION
SSN MEZCLA DE SSN 492 CC +8 CC DE KATROL PASAR A 80 CC
HORA
IC GASTROENTEROLOGIA PARA PASO DE SONDA DE TUNSTENO
PARA NUTRICION ENETERAL
VAL POR PSICLOGOGIA
CSV- AC
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
SE ABRE FOLIO PARA CORRECION DE FOLIO ANTERIOR SE CANCELA NO POS SE SOLCIITA SONDA PARA PASO DE ALIMENTACION ENTERAL
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


HISTORIA CLINICA DE RESPUESTA A INTERCONSULTA
RESPUESTA A INTERCONSULTA
MOTIVO DE LA SOLICITUD: PACIENTE CON CUADRO DE CA GASTRICO, CON BUEN ARED DE APOYO FAMILIAR, DIAGNOSTICO SOLO
CONICIDO POR FAMILIARES , SE SS VALORACION PARA ACOMPAÑAMIENTO A PACIENTE YA QUE NO SE LE HA
INFORMADO SOBRE SU CONDICION . GRACIAS
RESPUESTA:
AREA DE SERVICIO: 117 - CONSULTA ESPECIALIZADA - PSICOLOGIA ESPECIALIDAD: MEDICINA ESPECIALIZADA
ANÁLISIS OBJETIVO:
Se encuentra y percibe paciente a través de la entrevista semiestructurada con una actitud colaboradora, con orientación alopsiquica y autopsiquica;
lucida, con un tono, volumen y fluidez verbal adecuada, con un hilo conductor acorde a sus manifestaciones verbales.
Su afecto es lábil, con llanto espontaneo; mantiene la capacidad para recoger, fijar, procesa y grabar estímulos perceptivos. Con juicio de realidad
normalizado, consciente de su estado de salud. Cuenta con red de apoyo identificada.
Paciente de 25 años de edad en su narrativa manifiesta “dolor físico”
RESPUESTA:
Fecha: 19 DICIEMBRE 2016
Datos del paciente:
Nombre: LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO
Historia clínica: 1068928877 Edad: 23 años
Escolaridad: Bachiller ocupación: Ama de Casa
Dirección: Calle 5 No. 8 – 08, Barrio La Gloria, Anolaima, Cund.
Teléfono: 320 874 33 28
Composición familiar de convivencia
Paciente refiere estar vinculado a un sistema de familia nuclear en cohabitación con su madre la señora Rosa Forero de 56 años de edad ama de casa,
su padre el señor Jose Enrique Suarez de 62 años de edad quien se desempeña en agricultura, sus dos hermanas de 37 y 35 años de edad, sus
sobrinos de 12 y 11 años de edad; su compñaero el señor Jhon Jairo Herrnandez de 28 años de edad quien se desempeña en latonería y pintura
automotriz, y su hijo de dos años de edad Nicolas Steven Hernandez. Se identifica funcionalidad familiar dada por la comunicación verbal asertiva y la
interacción adecuada entre sus miembros. El paciente manifiesta sus primos le han venido brindando todo el apoyo psicoafectivo y económico durante
estos años.
Se indagan los procesos cognitivos con el fin de brindar un plan óptimo que permitan estrategias de afrontamiento adecuadas y reales; paciente con
labilidad emocional, actualmente con llanto espontaneo, de pocas verbalizaciones, evasiva. Con sentimientos de preocupación y muchas expectativas
frente a la situación de riesgo alto en su salud.
Se enseña a paciente a desarrollar pautas de acción planificadas para el manejo de la adaptación a la enfermedad, reducir la ansiedad, depresión, y las
reacciones emocionales desadaptativas.
DIAGNÓSTICO: F430 - REACCION AL ESTRÉS AGUDO
TRATAMIENTO:
Paciente que recibirá acompañamiento psicológico durante estancia hospitalaria Se da orden para control por psicología en consulta
externa Se dan pautas de autocuidado en salud mental Se determina necesario continuar con el proceso de sensibilización, informando la
importancia de seguir con las indicaciones de los profesionales de la salud para su cuidado.
Profesional: VELASQUEZ DIAZ LINA MARIA

Especialidad: PSICOLOGIA
HISTORIA CLINICA DE PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS (DX
O TERAPEUTICOS)
Fecha de Impresión: 20/12/2016 22:59:17 Página: 42/ Folio: 37 Fecha registro : 19 diciembre 2016 12:02
PROCEDIMIENTO
EVDA PARA COLOCACION DE SONDA NASOENTERAL: CODIGO 18315
============================================================
INDICACIÒN: CA GASTRICO – SINDROME PILORICO SECUNDARIO
MD SOLICITANTE: DR. ANIBAL BARBOSA.

=================================================================
INICIALMENTE SE AVANZA SONDA PARA ALIMENTACION ENTERAL CON PUNTA DE TUNGSTENO VIA NASO ESOFAGO GASTRICA, SEGUIDAMENTE SE AVANZA
ENDOSCOPIO VIA ORO ESOFAGO GASTRICA, CON AYUDA DE PINZA DE CUERPO EXTRAÑO SE ORIENTA EL EXTREMO DE LA SONDA HASTA CUERPO DISTAL Y
ANTRO, SE LOGRA POSICIONAR HACIA EL REMANENTE DE LUZ DE LA LESION GASTRICA ANTROPILORICA Y A DOBLE MANO ENDOSCOPIO Y SONDA SE LOGRA
AVANZAR A TRAVES DE LA LESION, SE FRANQUEA EL PILORO Y SE LLEVA EL EXTREMO DE LA SONDA HASTA LA TERCERA PORCION DUODENAL. SE RETIRA EL
ENDOSCOPIO MANTENIENDO LA SONDA EN POSICION, SE RETIRA LA GUA DE LA SONDA, SE FIJA CON ESPARADRAPO AL DORSO DE LA NARIZ Y FINALMENTE SE
COMPRUEBA PERMEABILIDAD DE LA SONDA.
.
NOTA: PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES INMEDIATAS.
COLCLUSIONES
DIAGNÓSTICA
DX(S)
1. SINDROME PILORICO SECUNDARIO A INFILTRACION TUMORAL ANTROPILORICA.

2. AVANCE DE SONDA NASOENTERAL CON AYUDA ENDOSCOPICA.
DIAGNÓSTICOS
C163 TUMOR MALIGNO DEL ANTRO PILORICO Presuntivo
Observaciones:
PROCEDIMIENTOS QX EJECUTADOS (AMB) :
Código Descripción Tipo Observaciones Anestesia
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS :
Código Descripción Cantidad
PATOLOGIAS
Código Descripción Cantidad

Especialidad : GASTROENTEROLOGIA
HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION HOSPITALIZACION APOYO
DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
Causa externa : Otra Responsable: JHON JAIRO HERNANDEZ
AREA QUE EVOLUCIONA: NUTRICION

EVOLUCIÓN
PACIENTE FEMENINO DE 23 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DE:1. CARCINOMA GASTRICO POBREMENTE COHESIVO CON CELULAS EN ANILLO DE
SELLO, 2. ESOFAGITIS PEPTICA ULCERADA, 3. GASTRITIS CARDIAL CRONICA DIFUSA CON LIGERA ACTIVIDAD, 4. HELICOBACTER PYLORI
NEGATIVO, 5. DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA A QUIEN EL DIA DE HOY EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA LE AVANZA SONDA CON
PUNTA DE TUNGSTENO. SE SUGIERE INICIAR SOPORTE ENTERAL POR SONDA CON FORMULA POLIMERICA DE ALTA DENSIDAD CALORICA ALTA EN
PROTEINAS (ENSURE PLUS HN) A 20 ML POR HORA, SEGUN TOLERANCIA, REALIZAR INCREMENTOS DE 20 ML CADA 6 HORAS HASTA COMPLETAR 50ML
POR HORA EN INFUSION CONTINUA. ELEVAR CABECERA 30-45 GRADOS, IRRIGAR SONDA CON 30 ML DE AGUA CADA 4 HORAS, NO SUSPENDER
IRRIGACION PARA GARANTIZAR PERMEABILIDAD DE LA SONDA. GLUCOMETRIA CADA 8 HORAS.
MEDICAMENTO ORDENADO :
MEDICAMENTO A SUMINISTRAR :
OBSERVACIONES :
MEDICO TRATANTE :
Nº de terapias respiratorias : Nº de Nebulizaciones : N° Terapia Ocupacional :0 N° Terapia Fisica :0
RESPUESTA A INTERCONSULTA:
ÁREA DE SERVICIO:
DIAGNOSTICO:
RESPUESTA:
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:
Especialidad del profesional:

451 - NUTRICION
DIAGNOSTICOS :
Codigo Nombre Tipo Principal
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Presuntivo
Observaciones:
Profesional: TOVAR TORRES ANGELA LILIANA Registro profesional: MND0412

HISTORIA CLINICA DE GASTROENTEROLOGIA
Lugar de Residencia: FACATATIVA
MOTIVO DE CONSULTA: SE ABRE FOLIO PARA RESPONDER INTERCONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL :
ANTECEDENTES
QUIRURGICOS:
PATOLÓGICOS:
TRANSFUSIONALES:
HOSPITALIZACIÓN:
FARMACOLÓGICOS:
ALERGICOS:
TÓXICOS:
TRAUMATOLÓGICOS:
GINECOLÓGICOS:
FAMILIARES:

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
CARDIOPULMONAR:
GASTROINTESTINAL:
MUSCULO ESQUELÉTICO:
GENITOURINARIO:
NEUROLÓGICO:
PIEL Y FANERAS:
EXAMEN FÍSICO
Peso: 0,0000 Talla: 0,00 Indice Masa Corporal: 0,0000 Frecuencia Cardiaca: 0,0000 Frecuencia Respiratoria: 0,0000 Temperatura: 0,00 Tensión Arterial:
Estado general
Piel Faneras
Cabeza y cuello
Otorrinolaringológico
Cardiopumonar
Abdomen
Genito urinario
Extremidades
Oateomuscular
Neurologico
ANALISIS DE PARACLINICOS
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA:
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS:
DIAGNOSTICOS


Código Nombre Principal
C163 TUMOR MALIGNO DEL ANTRO PILORICO
INDICACIONES MÉDICAS
Código Descripción Cantidad Via Indicación


SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINO DE 23 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DE:1. CARCINOMA GASTRICO POBREMENTE COHESIVO CON CELULAS EN ANILLO DE SELLO, 2.
ESOFAGITIS PEPTICA ULCERADA, 3. GASTRITIS CARDIAL CRONICA DIFUSA CON LIGERA ACTIVIDAD, 4. HELICOBACTER PYLORI NEGATIVO, 5. DESNUTRICION
PROTEICO CALORICA SEVERA A QUIEN EL DIA DE HOY EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA LE AVANZA SONDA CON PUNTA DE TUNGSTENO, NUTRICION
SUGIERE INICIAR SOPORTE ENTERAL CON FORMULA POLIMERICA DE ALTA DENSIDAD CALORICA ALTA EN PROTEINAS (ENSURE PLUS HN) A 20 ML POR HORA,
SEGUN TOLERANCIA, REALIZAR INCREMENTOS DE 20 ML CADA 6 HORAS HASTA COMPLETAR 50ML POR HORA EN INFUSION CONTINUA. SE ABRE FOLIO
PARA FORMULACION DE NO POS DE NUTRICION (ENSURE PLUS HN )
DIAGNÓSTICOS
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Presuntivo False
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
140301006 E HN 237 ML FORMULA POLIMERICA COMPLETA BALANCEADA SIN 2,00 Nutricion_Entera FORMULA POLIMERICA DE ALTA DENSIDAD CALORICA ALTA EN
LACTOSA l PROTEINAS (ENSURE PLUS HN) A 20 ML POR HORA, SEGUN
TOLERANCIA, REALIZAR INCREMENTOS DE 20 ML CADA 6 HORAS
HASTA COMPLETAR 50ML POR HORA EN INFUSION CONTINUA.
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
por la solicitud de la jefe bayona se aclara a la paciente laura beatriz y al esposo se le explica la condicion medica actual la condicion medica, empleando terminos medicos y
palabras castizas quienes refieren entender y ademas refieren que durante el transcurso de la mañana la psicologa habia estado hablando con ellos con respecto a la condicion
medica actual. se explica a demas conducta medica a seguir.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:
Profesional: GABRIEL ALONSO RODRIGUEZ RODRIGUEZ


Lugar de Residencia: anolaima
MOTIVO DE CONSULTA: SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR SONDA DE PUNTA DE TUSGTENO

ENFERMEDAD ACTUAL :
ANTECEDENTES
QUIRURGICOS:
PATOLÓGICOS:
TRANSFUSIONALES:
HOSPITALIZACIÓN:
FARMACOLÓGICOS:
ALERGICOS:
TÓXICOS:
TRAUMATOLÓGICOS:
GINECOLÓGICOS:
FAMILIARES:

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
CARDIOPULMONAR:
GASTROINTESTINAL:
MUSCULO ESQUELÉTICO:
GENITOURINARIO:
NEUROLÓGICO:
PIEL Y FANERAS:
EXAMEN FÍSICO
Peso: 0,0000 Talla: 0,00 Indice Masa Corporal: 0,0000 Frecuencia Cardiaca: 0,0000 Frecuencia Respiratoria: 0,0000 Temperatura: 0,00 Tensión Arterial:
Estado general
Piel Faneras
Cabeza y cuello
Otorrinolaringológico
Cardiopumonar
Abdomen
Genito urinario
Extremidades
Oateomuscular
Neurologico
ANALISIS DE PARACLINICOS
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA:
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS:
DIAGNOSTICOS


Código Nombre Principal
C163 TUMOR MALIGNO DEL ANTRO PILORICO
INDICACIONES MÉDICAS
Código Descripción Cantidad Via Indicación
300101007 TUSGTENO FLEXIFLO - SONDA NASOGASTRICA 1 Oral AHORA


HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION HOSPITALIZACION APOYO
DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
Causa externa : Otra Responsable: JHON JAIRO HERNANDEZ
AREA QUE EVOLUCIONA: NUTRICION

EVOLUCIÓN
PACIENTE FEMENINO DE 23 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DE:1. CARCINOMA GASTRICO POBREMENTE COHESIVO CON CELULAS EN ANILLO DE
SELLO, 2. ESOFAGITIS PEPTICA ULCERADA, 3. GASTRITIS CARDIAL CRONICA DIFUSA CON LIGERA ACTIVIDAD, 4. HELICOBACTER PYLORI
NEGATIVO, 5. DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA QUE SE ENCUENTRA CON SOPORTE ENTERAL POR SONDA CON PUNTA DE TUNGSTENO.
SE REALIZA CONTROL DE SOPORTE ADMINISTRADO EL DIA DE AYER, OBTENIENDO LA SIGUIENTE INFORMACION:
FORMULA PRESCRITA: ENSURE PLUS HN
VOLUMEN TOTAL ADMINISTRADO AYER:270ML
APORTE DE CALORIAS Y MACRONUTRIENTES
CALORIAS:405CALS/DIA, PROTEINAS16.8 G/DIA, GRASAS:13.5G/DIA, CHOS:54G/DIA
SUGIERE CONTINUAR CON SOPORTE ENTERAL POR SONDA AVANZADA CON FORMULA POLIMERICA DE ALTA DENSIDAD CALORICA ALTA EN
PROTEINAS (ENSURE PLUS HN) HASTA COMPLETAR 50ML POR HORA EN INFUSION CONTINUA. ELEVAR CABECERA 30-45 GRADOS, IRRIGAR SONDA
CON 30 ML DE AGUA CADA 4 HORAS, NO SUSPENDER IRRIGACION PARA GARANTIZAR PERMEABILIDAD DE LA SONDA. GLUCOMETRIA CADA 8 HORAS.
MEDICAMENTO ORDENADO :
MEDICAMENTO A SUMINISTRAR :
OBSERVACIONES :
MEDICO TRATANTE :
Nº de terapias respiratorias : Nº de Nebulizaciones : N° Terapia Ocupacional :0 N° Terapia Fisica :0
RESPUESTA A INTERCONSULTA:
ÁREA DE SERVICIO:
DIAGNOSTICO:
RESPUESTA:
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:
Especialidad del profesional:

451 - NUTRICION
DIAGNOSTICOS :
Codigo Nombre Tipo Principal
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Presuntivo
Observaciones:
Profesional: TOVAR TORRES ANGELA LILIANA Registro profesional: MND0412

SUBJETIVO:
PACIENTE DE 23 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:
5. DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVER
S// PACIENTE REFIERE PERSISTENCIA DEL DOLOR Y DISMINUCION DE DISTENCION ABDOMINAL, DIURESIS POSITIVA.

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON PRESENCIA DE SONDA NASOENTERAL DA PARA NUTRICION.
CABEZA NORMOCEFALA, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO MOVIL, SIN MASAS NI ADENOPATIAS.
TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS. NO SE PALPAN GANGLIOS
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DISTENDIDO DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMAS, PULSOS DISTALES RITMICOS, ADECUADO LLENADO CAPILAR.
RESULTADO:
NO HAY EXAMENES NUEVOS QUE REPOTAR
ANALISIS:
PACIENTE DE 23 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE: 1. CARCINOMA GASTRICO POBREMENTE COHESIVO CON CELULAS EN ANILLO DE SELLO2. ESOFAGITIS PEPTICA
ULCERADA.3. GASTRITIS CARDIAL CRONICA DIFUSA CON LIGERA ACTIVIDAD.4. HELICOBACTER PYLORI NEGATIVO.5. DESNUTRICION PROTEICO CALORICA
SEVERA. PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN EL MOMENTO EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CAQUECTICA HEMODINAMICAMENTE ESTA ESTABLE,
CON PRESENCIA DE SONDA ENTERAL PARA NUTRICON, CON BUENA TOLERANCIA A LA NUYTRICIO, SIN SGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON UN ABOMEN
BLANDO DEPRESIBLE LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO. QUIEN EL DIA DE AYER FUE VALORADA POR EL SERVICIO DE
PSICOLOGIA POR CONDICION CLINICA QUIENES DEJAN COMO DIAGNOSTICO REACCION AL ESTRESS AGUDO Y QUE CONTINUAR CON EL ACOMPAÑAMIENTO
DURANTE TODA LA HOSPITALIZACION. SE CONTINUARA CON EL MANEJO MEDICO INSTAURADO Y SE ADICIONARA DIPIRONA 2 GRIV UNICA DOSIS , SE
SOLICITARA CH, PCR, RX DE TORASX, UN POTASIO DE CONTROL EL DIA DE HOY Y OTRO POTASIO DE CONTROL EL DIA DE MAÑANA. SE ESPERA TAMBIEN
REPORTE OFICILA DE TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO. PARA DEFINIR COINDUCTA Y TRATAMIENTO A SEGUIR, SE SOLICITRAN DE NUEVO TRAMITES DE
REMISION PRA MENJO EN III NIVEL. SE LES EXPLICA A FAMILIARES Y A PACIENTE QUIENES REFIEREN ENDER Y ACEPTAR.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
140801017 SOLUCION SALINA 0.9% 500CC 4,00 Endovenosa SSN PASAR A 80 CC/HORA


140301006 E HN 237 ML FORMULA POLIMERICA COMPLETA BALANCEADA SIN 2,00 Nutricion_Entera FORMULA POLIMERICA DE ALTA DENSIDAD CALORICA ALTA EN
LACTOSA l PROTEINAS (ENSURE PLUS HN) A 20 ML POR HORA, SEGUN
1,00 Ninguno SSN R A 80 CC HORA
FORMULA POLIMERICA DE ALTA DENSIDAD CALORICA ALTA EN
PROTEINAS (ENSURE PLUS HN) A 20 ML POR HORA, SEGUN
SS CH, PCR, RX DE TORAX
SS SOLITA POTASIO DE CONTROL
SE SOLCITARA UN POTASIO DE COPNTROL PRA EL DIA DE MAÑANAL
VAL POR PSICLOGOGIA
CSV- AC
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


Fecha Registro ATENCION DE URGENCIAS ESE

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ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA

HISTORIA CLINICA DE ATENCION DE URGENCIAS

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

300102105 EQUIPO MACROGOTEO 1 Endovenosa .

140801017 SOLUCION SALINA 0.9% 500CC 1 Endovenosa pasar a 100 cc hora

Profesional: DIANA MARIA CUERVO LONDOÑO

DIAGNOSTICO: K564 OTRAS OBSTRUCCIONES DEL INTESTINO

Profesional: DIANA MARIA CUERVO LONDOÑO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

Yo, LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO en mi calidad de paciente

Profesional: MONTERO VASQUEZ MARIA LUISA

Reparar la herida. Retrasar el proceso de cicatrizacion.

Nombre del paciente : LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO Firma :

Nombre acudiente : LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO Firma :

Profesional: MONTERO VASQUEZ MARIA LUISA

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ACCIDENTE INTRAHOSPITALARIO

RECOMENDACIÓN : RIESGO BAJO::INFORMACION AL USUARIO Y LA FAMILIA

NOMBRE USUARIO: LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO FIRMA:

RESPONSABLE DEL USUARIO: FIRMA:

Profesional: MONTERO VASQUEZ MARIA LUISA

Profesional: RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO

CODIGO DESCRIPCION ESTADO CANTIDAD

SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS :

COD_SERVICIO SERVICIO CANTIDAD

Profesional: RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

MOTIVO EN CASO DE DESENTIMIENTO:

Nombre: LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO

Profesional: SIADO CANTILLO AMARANTO RAFAEL

ESOFAGO: MUCOSA Y CALIBRE DE ASPECTO NORMAL EN SUS DIFERENTES SEGMENTOS.

1. SINDROME PILORICO PARCIAL – APARENTEMETE EN RELACION A PROCESO CICATRICIAL.

Código Nombre Tipo Principal

Profesional: AMARANTO RAFAEL SIADO CANTILLO

Diciembre 15/16Descripción ClínicaDescripción

Profesional: AMARANTO RAFAEL SIADO CANTILLO

SUBJETIVO. PACIENTE REFIERE MEJORIA DE LA DISTENCION ABDOMINAL. FLARTOS POSITIVOS

1,00 Ninguno -URGENCIAS OBSERVACION -NVO- LACTATO DE RINGER

Profesional: BARBOSA BELTRAN ANIBAL

SUBJETIVO. PACIENTE QUIEN REFIIERE MEJORIA DE LA DISTECION ABDOMINAL. DIURESIS POSITIVA.,

Profesional: RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO

K313 ESPASMO DEL PILORO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE Presuntivo True

Profesional: RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO

Profesional: RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO

SUBJETIVO. PACIENTE QUIEN REFIIERE MEJORIA DE LA DISTECION ABDOMINAL. DIURESIS POSITIVA.,

Profesional: SANCHEZ SAENZ LUIS GERARDO

1,00 Ninguno - HOSPITALIZACION EN PISOS SEGUN DISPONIBILIDAD DE

Profesional: SANCHEZ SAENZ LUIS GERARDO

Profesional: BARBOSA BELTRAN ANIBAL

Profesional: RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO

Profesional: RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO

FORMATO DE DESISTIMIENTO DE ATENCIÓN ASISTENCIAL

FECHA: 14/12/2016 HORA: 13:26:33

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA DECISIÓN : LAURA BEATRIZ SUAREZ FORERO

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA DECISIÓN:

Profesional: RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO

Profesional: RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO

RESULTADOS DE EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS:

Profesional: RODRIGUEZ RODRIGUEZ GABRIEL ALONSO

RESULTADOS DE EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS:

Profesional: SANCHEZ SAENZ LUIS GERARDO

CODIGO DESCRIPCION ESTADO CANTIDAD

Profesional: SANCHEZ SAENZ LUIS GERARDO

REVISION POR SISTEMAS: