ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) EDAD N° HISTORIA CLINICA

H.G. REINA DEL CISNE ANDREA ISABEL PEREZ VALVERDE M 26 0202097226

1 CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO

ESTABLECIMIENTO SERVICIO SERVICIO QUE
DE DESTINO HG REINA DEL CISNE CONSULTADO MEDICINA INTERNA SOLICITA NEUROCIRUGIA SALA HOSP CAMA

NORMAL URGENTE X MEDICO INTER

CONSULTADO DR CESAR ESAA
DESCRIPCION
DEL MOTIVO VALORACION PRE-OPERATORIA

2 CUADRO CLINICO ACTUAL

Se recibe paciente femenina quien llega en compañía de familiar quien refiere que paciente inicio cuadro clinico desde hace aproximadamen-
te, 4 hrs caracterizado por cefalea de fuerte intensidad acompañado de sensacion de adormecimiento de cara, la cual ha ido aumento pro-
gresivamente al pasar las horas, sin acudir a valoracion medica, hace 15 minutos aproximadamente sin causa aparente presenta caida al
suelo con posterior convulsion sin recuperacion de consciencia, por lo que acuden a esta casa de salud, ahora valoro paciente en area de
emergencia, en condiciones clinicas inestables, inconsciente, taquicardica e hipertensa por lo que se decide ingresar para tratamiento
especializado.Se solicita valoración por su servicio debido a condicion hemodinamica de paciente.

3 RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

22/10/2022 Complementarios WBC 7.89 , NEUT 41,1 , HB 13.9 , HCT 41,1 , PLT 386.000 , GRUPO SANGUÍNEO 0 POSTITIVO , TP 15.6 , TTP 29 ,
INR 1,17 , GLUCOSA 97,01, UREA 22.51 , CREATININA 0.7 .
22/10/2022 ANGIOTOMOGRAFÍA: En región occipital izquierda gran maraña de vasos sanguíneos dilatados que conectan directamente con seno
transverso nicho que mide 35x28 mm . Topograficamente impresiona originarse en ramas corticales terminales de arteria cerebral media izquier-
da según la clasificacion de Spetzler martin no es un area elocuente visualmente (0), mide más de 3 cm y posee drenaje venoso para un total de
3 puntos.

4 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 Estatus Convulsivo R568 x 4

Malformación arteriovenosa de los vasos

2
cerebrales
Q282 x 5

3 6

5 TRATAMIENTO REALIZADO
Cloruro de sodio 0.9% 1000ml + Acido ascorbico 10 ml + complejo b 3 ml IV a 42 ml/h
Fenitoina 1gr diluido en 250ml de cloruro de sodio al 0.9% IV STAT
Oxigeno 3L/min FIO2 30 % Canula nasal
Fenitoína 100 mg iv c/8 h
Paracetamol 1g IV PRN
Topiramato 25mg VO QD

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 10/24/2022 HORA 8:20 PROFESIONAL DR. GUILLERMO TORRES
FIRMA
DE HOJA 1

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - SOLICITUD

 ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) EDAD N° HISTORIA CLINICA

H.G. REINA DEL CISNE ANDREA ISABEL PEREZ VALVERDE M 26 0202097226

6 CUADRO CLÍNICO DE INTERCONSULTA

24/10/2022 14:25-15:25 Acudo a evaluar paciente femenina de 26 años de edad , quien ha sido ingresada posterior a presentar episodio con-
vulsivo , acompañada de cefalea , se le realiza estudio angiotomográfico donde se reporta la presencia de malformacion arterivenosa en region
occipital izquierda , la examino se encuentra En buenas condiciones generales, afebril, eupneico, hidratado, consciente, Pupilas isocóricas, normo-
reactivas, ORL: sin alteraciones, Mallampatti grado 2/4. Cuello: Móvil, Simétrico, sin adenomegalias. Tórax: Simétrico, eutrófico. Normoexpansible,
Ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos, normofoneticos sin soplos, y sin galope. Abdomen ui-
blando, dos hidroaereos presentes, no impresiona dolor a la palpación, sin megalias palpables. Extremidades: simétricos móviles sin edema, sin
lesiones. Neurológico: consciente, orientado, Glasgow de 15/15 pts.

7 RESUMEN DEL CRITERIO CLÍNICO

24/10/22 EKG RS/50x´/0.16”/0,08”/0,44/0,40/ +10°. Ritmo sinusal, con bradicardia sinusal, sin signos de crecimiento de cavidades, con buena
progresión de onda R, con eje eléctrico normal, QT en límite superior no patológico.
Riesgo preoperatorio cardiovascular ASA I Goldman I Riesgo quirurgico Moderado . Riesgo cardiaco Bajo. Riesgo pulmonar Bajo. Riesgo de TVP Bajo
24/10/2022 Rx Estandar de Torax: :Leve reforzamiento parahiliar bilaterales sin consolidados , con angulos libres , apices con buen patrón de
parénquima , silueta cardíaca menor a 0.5 cm.

8 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 Estatus Convulsivo R568 x 4

Malformación arteriovenosa de los vasos

2
cerebrales
Q282 x 5

3 6

9 EXAMENES COMPLEMENTARIOS PROPUESTOS

EKG
RADIOGRAFIA DE TÓRAX

10 PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO TERAPÉUTICOS Y EDUCATIVO

Mantener indicaciones de servicio tratante

Se considera paciente en condiciones aptas para recibir procedimiento quirúrgico según coordinación del servicio de
Neurocirugía.

CODIGO

FECHA 10/24/2022 HORA 15:25 NOMBRE DEL

PROFESIONAL DR CESAR ESAA FIRMA NUMERO DE
HOJA 1
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - INFORME