HC2020 PDF

E.S.E. HOSPITAL LA MARIA Pág.
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HISTORIA CLÍNICA
HC INGRESO A URGENCIAS
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente LUZ NOVIEL GOMEZ OSORIO DOCUMENTO / HISTORIA 43428696
Edad 59 Años \ 3 Meses \ 17 DíaSexo Femenino Estado Civil Soltero
Fecha Nacimiento 24/10/1960 DirecciónAVENIDA 36 BB 42 EA 3 Teléfono 4810857/3155127505
Cama P5503A Area URGENCIAS Ingreso 127164 Fecha Ingreso 11/01/2020 9:30:19 a. m.
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS Regimen Subsidiado Estrato SUBSIDIADO NIVEL 1 2020
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
11 de enero de 2020
Accidente de Tránsito: NO
Fecha y hora de inicio de atención: sábado, 11 de enero de 2020 09:36

Especialidad Tratante :
" traida para manejo en UCI "
Paciente de 59 años de edad con antecedente de HTA, DM IR, EPOC no oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de ecocardiografia, ERC estadio 4 , Hipotiroidsmo, Obesidad,
Dislipidemia. Ingresa el 09/01/2020 al Marco Fidel Suarez con cuadro de varias horas de evolucion de aumento de su disnea, tos seca, asociado a dolor toracico al parecer de
caracteristicas opresivas. Ingresan con diagnostico de Falla cardiaca descompensada Stevenson B , neumopatia cronica, y posteriormente con falla ventilatoria hipoxemia.
Trae Gases del dia de ayer Ph 7.398 pco2: 35.1 Po2: 86.1 HCO3 21.1. Ademas por cuadro de dolor toracico realizan EKG y troponina que reportan como negativa (0.10) ,
Ingresa traida por medico con mascara de no reinhalacion, con marcada dificultad respiratoria, Se asucultan crepitos y roncus en ambos campos pulmonares , ademas se
encuentra hipertensa. Ingresa con impresion diagnsotica de falla descompensada, posible edema pulmonar. Se desescala a ventruy al 50%. Es evaluada por intensivista de
turno quien indica requiere manejo en UCI por lo que se ingresa.
Médicos 11/01/2020 HTA, DM IR, EPOC no oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de ecocardiografia, ERC estadio 4 , Hipotiroidsmo,
Obesidad, Dislipidemia.
Quirúrgicos 11/01/2020 niega
Alérgicos 11/01/2020 buscapina - rash - alergia
Tóxicos 11/01/2020 Ninguno niega
Cabeza y Sentidos : Normal

Torax/Cardio/Pulmonar : Normal
Abdomen : Normal
Genito - Urinario : Normal
Músculo - Esquelético : Normal
Neurológico : Normal
Piel y Faneras : Normal
Signos Vitales
TAS 141 TAD 60 TAM : 87 mm Hg
FC : 98 x min FR : 25 x min Dolor Si Escala de Dolor ---
0,00 % FIO2:
00
Temperatura 37,0 ° C S02 % Perfusión < 2 seg Estado de Conciencia Alerta PVC mmH2O
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientación 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso 60 Kgs Talla 155 Cms IMC 24,97 Glucometria G mg/dl
Estado General :
REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ORIENTADA, CON MASCARA DE NO REINHALACION
Cabeza, cuello y Sentidos :
Muocsas hidratadas, escleras anictericas, pupilas isocoricas normorreactivas
Fecha de Impresión: 10/02/2020 12:06

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Cama P5503A Area URGENCIAS Ingreso 127164 Fecha Ingreso 11/01/2020 9:30
11 de enero de 2020
Cardio-Pulmonar-Vascular :
RsCsRs sin soplos, MV disminuido, se auscultan crepitos y roncus en ambos campos pulmonares, sin otros sobreagregados, taquipnea , no uso de musculatura
supraclavicular
Abdomen :
gran paniculo adiposo , blando, depresible, al parecer doloros a la palpaicon generalizada pero sin signos de irritacion peritoneal, sin masas o megalias
Genito - Urinario :
Músculo - Esquelético :
Neurológico :
alerta, orientada, glasgow 15/15 sin deficit
Piel y Faneras :
ANALISIS :
Paciente de 59 años de edad con antecedente de HTA, DM IR, EPOC no oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de ecocardiografia, ERC estadio 4 , Hipotiroidsmo, Obesidad,
Dislipidemia. Ingresa el 09/01/2020 al Marco Fidel Suarez con cuadro de varias horas de evolucion de aumento de su disnea, tos seca, asociado a dolor toracico al parecer de
caracteristicas opresivas. Ingresan con diagnostico de Falla cardiaca descompensada Stevenson B , neumopatia cronica, y posteriormente con falla ventilatoria hipoxemia.
Trae Gases del dia de ayer Ph 7.398 pco2: 35.1 Po2: 86.1 HCO3 21.1. Ademas por cuadro de dolor toracico realizan EKG y troponina que reportan como negativa (0.10) ,
Ingresa traida por medico con mascara de no reinhalacion, con marcada dificultad respiratoria, Se asucultan crepitos y roncus en ambos campos pulmonares , ademas se
encuentra hipertensa. Ingresa con impresion diagnsotica de falla descompensada, posible edema pulmonar. Se desescala a ventruy al 50%, sin embargo se desatura hasta
79% por lo cual vuelvo a escalar a mascara de no reinhalacion. Es evaluada por intensivista de turno quien indica requiere manejo en UCI por lo que se ingresa. GASES POR
ISTAT: PH 7.334PCO2: 37PO2: 73HCO3: 19.7EB: -6LACT 0.80
PROBLEMAS :
METAS :
10/01/2020: HB 8hto 27.92linf53.22neu 11.6plaq 192.000PCR 20Cr 3.09Troponina 0.1 (negativa )
PLAN TERAPEUTICO :
- subir a UCI- monitorizacion continua- pasar sonda urinaria - cuantificar porfavor ingresos y egresos - mascara de no reinhalacion - gases por iSTAT- HLG, PCR, Funcion
renal, tiempos, ionograma, EKG, troponinas, glucosa, Rx de torax- analgesia- manejo IV - glucometrias porfavor
CODIGO NOMBRE DESCRIPCION DX PRINCIPAL TIPO

INSUFICIENCIA CARDIACA Presuntivo
I500
CONGESTIVA
HIPERTENSION ESENCIAL Presuntivo
I10X
(PRIMARIA)
DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN Presuntivo
E109
MENCION DE COMPLICACION
NOMBRE VÌA ADM OBSERVACION Cant

FUROSEMIDA 20 MG /2 ML SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 20 mg iv cada 6 horas 5
DIPIRONA SODICA 1 G /2 ML SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 2 gr iv cada 8 horas 6
ATORVASTATINA 20 MG TABLETA RECUBIERTA Oral 1 al dia 2

INSULINA GLARGINA 300 U /1 ML SOLUCION INYECTABLE 1
Subcutaneo 15 UI en la noche
JERINGA PRELLENADA 1.5 ML (R)
(M) INSULINA GLULISINA APIDRA VIAL 100 UI/ML 10 ML (R) Subcutaneo 9 ui preprandiales 1
AMITRIPTILINA 25 MG TABLETA Oral 1 tab via oral en la noche 1
AMLODIPINO 10 MG TABLETA Oral 1 tab via oral cada dia 1
LOSARTAN POTÁSICO 50 MG TABLETA RECUBIERTA Oral 1 tab via oral cada dia 1
MASCARA DE NO REINHALACION ADULTO Ninguno . 1
02CG4 CARTUCHO I-STAT Ninguno , 1

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Cama P5503A Area URGENCIAS Ingreso 127164 Fecha Ingreso 11/01/2020 9:30
11 de enero de 2020
CODIGO NOMBRE OBSERVACION

902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]
907005 FROTIS RECTAL (IDENTIFICACION DE TROFOZOITOS) HISOPADO RECTAL
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD UCI - UCE
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)
CON BARIO UCI - UCE
907106 UROANALISIS UCI - UCE
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA UCI - UCE
903813 CLORO UCI - UCE
903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) de control
903854 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS UCI - UCE
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS UCI - UCE
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS UCI - UCE
903895 CREATININA EN SUERO UCI - UCE
903856 NITROGENO UREICO - BUN UCI - UCE
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS YUCI - UCE
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]
903437 TROPONINA I CUANTITATIVA
NOMBRE OBSERVACIONES
Hospitalizacion - subir a UCI- monitorizacion continua- pasar sonda urinaria - cuantificar porfavor ingresos y egresos - mascara de no
reinhalacion - gases por iSTAT- HLG, PCR, Funcion renal, tiempos, ionograma, EKG, troponinas, glucosa, Rx de torax-
analgesia- manejo IV - glucometrias porfavor

E.S.E. HOSPITAL LA MARIA
HISTORIA CLÍNICA
UCI INGRESO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
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DATOS PERSONALES
Edad 59 Años \ 3 Meses \ 17 Dí Sexo Femenino Estado Civil Soltero
Fecha Nacimiento 24/10/1960 DireccionAVENIDA 36 BB 42 EA 3 Telefono 4810857/3155127505
Procedencia BELLO Ingreso 127164 Fecha Ingreso 11/01/2020 9:30:19 a. m.
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
FOLIO N° 2 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 11 de enero de 2020 14:58

ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 11/01/2020 HTA, DM IR, EPOC no oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de ecocardiografia, ERC estadio 4 ,
Hipotiroidsmo, Obesidad, Dislipidemia.
ANAMNESIS
Procedencia : Remitido
Motivo de la Consulta : INGRESO UCI
Paciente remitida
ospital marco fiel suarez
Mc y Ea
Paciente de 59 años de edad con antecedente de HTA, DM IR, EPOC no oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de
ecocardiografia, ERC estadio 4 , Hipotiroidsmo, Obesidad, Dislipidemia. Ingresa el 09/01/2020 al Marco Fidel Suarez con cuadro
de varias horas de evolucion de aumento de disnea, tos seca, asociado a dolor toracico opresivo retroesternal de 30 minutos de
duracion irradiado a espalda que se autolimito. Ingresan con diagnostico de Falla cardiaca descompensada Stevenson B ,
neumopatia cronica, y posteriormente con falla ventilatoria hipoxemia. manejo sintomatico con aumento de los requerimiento de
oxigeno con gasimetria de Ph 7.398 pco2: 35.1 Po2: 86.1 HCO3 21.1. biomarcadofres cardiacos con EKG sin evdencia de
isquemia por loque solicitan manejo en UCI
Antecdentes personales
Patologicos HTA, DM IR, EPOC no oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de ecocardiografia, ERC estadio 4 , Hipotiroidsmo,
Obesidad, Dislipidemia.
Quirurgicos niega
alergicos Buscapina (no sabe si hioscina o dipirona) le produce rash
Toxcos niega
Paciente en regulares condiciones generales, Signos vitales FC: 83 LPM; PA: 134/57 mmHg; SaO2 de 94% con fio2 al 100%;
FR 24 RPM. Soporte ventilatorio: no Soporte vasoactivo: no Cabeza y cuello: Mucosas humedas hidratadas no masas no
adenopatias. No IY. Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos ritmicos no ausculto soplos no s3. Ruidos pulmonares conservados con
roncus y crepitos bilaterales Abdomen blando depresible no doloroso sin signos de irritacion peritoneal. Extremidades: edema
Grado I , pulsos simetricos. Eutroficas. Neurologico: Sin deficit neurologico RASS de CAM ICU (-). Balance hidrico LA cc; LE
cc; Balance hidrico dia. cc; GU: cc/kg/hr
Glucosa 187 BUN 77 Cr 4.6 Mg+ 3.0 Troponina I negativa

Hb 7.5 hto 25 WBC 11700 PLT 173k
K+ 4.25 CL- 106
GA pH 7.33 pco2 37 hco3 19.7 EB -6
Paciente con cuadro de falla ventilatoria hipoxemica con evidencia de dsifuncion renal en paraclinicos y rx de torax con
infiltrados parenquimatosos bilaterales, por el momento no hay evidencia de sobreinfeccion (RFA negativos y no clinica de
neumonia) considero que por la falla renal podria ser secundario a sobrecarga hidrica y posible sindrome cardiorenal se ordena
terpaia diuretica IV por ahora no hay criterios de dialisis. Se vigilara funcion renal y se explicara a la familia el riesgo de requerir
TRR.
Enfermedad Actual :
Revisión por Sistemas : .
EXAMEN FISICO
Condiciones Generales :
SIGNOS VITALES
Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: lunes, 10 febrero 2020 Usuario: 1152438026

Profesional: TOBON LOPEZ FELIPE Registro profesional: 8060630
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 2/3
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

,00 mm/Hg ,00 mm/Hg FC : 0,0000 x min FR : 0,0000 x min T° : 0,0000C° tableCell56 tableCell61
tableCell62 tableCell63 tableCell64 tableCell65 tableCell66 tableCell67 tableCell68 tableCell69
GLASGOW
tableCell70 tableCell74 tableCell73 tableCell71 tableCell72
VALORACION
Aspecto General :
Cabeza :
Cara :
Ojos :
O. R. L.
Cuello :
Torax :
Corazón :
Pulmonar :
Abdomen :
Genito Urinario :
Piel y Tejidos :
Extremidades :
Sistema Nervioso :
0,0000
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
I500 INSUFICIENCIA CARDIACA Presuntivo
CONGESTIVA
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACION
2 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 1 ampolla cada 24 hr
SOLUCION INYECTABLE
2 ENOXAPARINA SODICA 40 MG /0.4 ML SOLUCION INYECTABLE 1 ampolla cada 24 hr
6 FUROSEMIDA 20 MG /2 ML SOLUCION INYECTABLE 1 ampolla cada 6 hr
1 AMITRIPTILINA 25 MG TABLETA 1 tab via oral en la noche
1 (M) INSULINA GLULISINA APIDRA VIAL 100 UI/ML 10 ML (R) 9 ui preprandiales
1 INSULINA GLARGINA 300 U /1 ML SOLUCION INYECTABLE 15 UI en la noche
EXAMENES SOLICITADOS
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA pacinte con sindrome cardiorenal con funcion cardiaca desconocida

HISTORIA CLÍNICA
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DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES, VEJIGA Y PROSTATA paciente con lesion renal aguda se desea valoracion de funcion renal
TRANSABDOMINAL)
PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO
CALCIO IONICO CONTROL
FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS CONTROL
TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO UCI - UCE
TRANSFERASA] TGP
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO UCI - UCE
TRANSFERASA] TGO
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA UCI - UCE
CLORO UCI - UCE
GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) UCI - UCE
MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS UCI - UCE
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS UCI - UCE
SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS UCI - UCE
ACIDO LACTICO [L-LACTATO] AUTOMATIZADO UCI - UCE
CREATININA EN SUERO UCI - UCE
NITROGENO UREICO - BUN UCI - UCE
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE UCI - UCE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y

HISTORIA CLÍNICA
HC EVOLUCION TERAPIA RESPIRATORIA
DATOS PERSONALES
Cama P5503A Area HOSPITALIZACION UCI Ingreso 127164 Fecha Ingreso 11/01/2020 9:30:19 a. m.
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
11 de enero de 2020
ANTECEDENTES
11/01/2020 2:27:28 p. m.
OBSERVACIONES: TERAPIA RESPIRATORIA DIA

Ingresa paciente femenina de 59 años de edad remitida del marco fidel, con antecedente de HTA, DM IR,
EPOC no oxigeno requiriente, ICC sin reporte de ecocardiografia, ERC, con cuadro de varias horas de
evolucion de aumento de su disnea, tos seca, asociado a dolor toracico al parecer de caracteristicas opresivas;
Ingresan con diagnostico de Falla cardiaca descompensada, sobre carga hidrica, neumopatia cronica, y
posteriormente con falla ventilatoria hipoxemia a la asucultacion crepitos diseminados, ingresa con mascara de
no reinhalacion con signos de dificulatd respiratoria se inica VMNI con previa proteccion en la piel PS 5, peep
5, fio2 50% vol min 8.4 se acopla con facilidad, con azodados elevados disfuncion renal secundaria a
sobrecarga hidrica ajustan diureticos
SV Fc 86 PA 131/87(68) sato2 94% Fr 21
Rx: mala tecnica, cardionegalia, escasos infiltrdaos, signos de sobre carga hidrica, perdida de los angulos
costofrenicos y cardiofrenicos.
PLAN DE TRATAMIENTO: se realiza posicionamiento de la cabecera de la cama queda mayor a 30°, se inica VMNI esquema inicial 4x2
con descansos soportados en ventury al 50%, proteccion en la piel, control de la respiracion, se realiza
inhaloterapia por horario medico
INSUMOS: 1 circuito, 1 mascara VMNI talla M, 1 inhalocamara.
ESCOBAR SERNA ALEJANDRA

TERAPIA RESPIRATORIA
Profesional: ESCOBAR SERNA ALEJANDRA Registro profesional: 1020461280
Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: 10/02/2020 12:06 Usuario: 1152438026

2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
Edad 59 Años \ 3 Meses \ 17 DíasSexo Femenino Estado Civil Soltero
Fecha Nacimiento 24/10/1960 Direccion AVENIDA 36 BB 42 EA 3 Telefono 4810857/3155127505
Entidad ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS SAVIA Regimen Subsidiado Estrato SUBSIDIADO NIVEL 1 2020
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
FOLIO N° 4 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 11 de enero de 2020 15:09:00
VELASQUEZ RAMIREZ ALEXANDRA

ENFERMERIA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1152438026

HISTORIA CLÍNICA
HC REPORTE PARACLINICOS Y MODIFICACION DE TRATAMIENTOS
DATOS PERSONALES
Edad 59 Años \ 3 Meses \ 17 Día Sexo Femenino Estado Civil Soltero
Fecha Nacimiento 24/10/1960 Dirección AVENIDA 36 BB 42 EA 3 Teléfono 4810857/3155127505
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
11 de enero de 2020 15:32
ANTECEDENTES
Médicos 11/01/2020 HTA, DM IR, EPOC no oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de ecocardiografia, ERC estadio
4 , Hipotiroidsmo, Obesidad, Dislipidemia.
CONGESTIVA

2 SALBUTAMOL 100 MCG /DOSIS INHALADOR BUCAL 200 DOSIS 2 puff cada 6 hr
1 BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG /DOSIS INHALADOR BUCAL 2 puff cada 4 hr
10 ML

REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
11 de enero de 2020 17:48
ANTECEDENTES
CONGESTIVA

1 AMLODIPINO 5 MG TABLETA 5 MG CADA 12 HR
1 INSULINA GLARGINA 100 U /1 ML SOLUCION INYECTABLE 15 U NOCHE
JERINGA PRELLENADA 3 ML (R)

REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 1/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

ESPECIALIDAD TRATANTE :
SUBJETIVO EVOLUCION UCI NOCHE femenina 59 años Hospitalizado con diagnosticos de: 1. Falla ventilatoria hipoxemica 2. Falla
cardiaca descompensada con FEVI desconocida 3. Enfermedad renal cronica agudizada Kdigo 3 sin criterios de urgencia
dialitica Antecdentes personales de: HTA, DM IR, EPOC no oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de ecocardiografia, ERC
estadio 4 , Hipotiroidsmo, Obesidad, Dislipidemia. Problemas Fallo a la VMNI / Hipoxemia severa / Riesgo de HDI / manejo
por cardiologia
TA / mmHg TAM FC x min FR x min TEMPERATURA °C GLUCOMETRIA G mg /dl
Dolor Escala de Dolor --- S02 % PERFUSION < 2 seg ESTADO DE CONCIENCIA Alerta
FIO2 % PESO ,000 Kg TALLA ,0 cm IMC ,00 GLASGOW APERT OCULAR
RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA PVC mmH2O
Objetivo: Paciente en regulares condiciones generales, Acoplado a soporte ventilatorio. Signos vitales FC: 80 LPM; PA: 140/90 mmHg; SaO2 de 70%
con fio2 al 50%; FR 20 RPM. Soporte ventilatorio: VMNI Soporte vasoactivo: no Soporte metabolico: Glucometrias: 147-228-134mg/dl.
Cabeza y cuello: Mucosas humedas hidratadas no masas no adenopatias. IY. Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos ritmicos no ausculto soplos
no s3. Ruidos pulmonares disminuidos con roncus y crepitos bibalsales Abdomen blando depresible no doloroso sin signos de irritacion
peritoneal. Extremidades: edemas grado I , pulsos simetricos. Eutroficas. Neurologico: Sin deficit neurologico Balance hidrico LA 135 cc; LE
690 cc; Balance hidrico dia. -555 cc; GU: 1.5 cc/kg/hr
ANALISIS: Paciente con evidencia de disfuncion pulmonar severa con regular evolucion a la VMNI en quien por el momento se considera prudente
manejo con VMI. Por el momento el paciente esta sin inestabilidad hemodinamica, no tengo por el momento sistemas de monitoreo de gasto
cardiaco, ordeno paso de CVC y monitoreo de PVC ademas de contiuar en plan de balance negativo, solicito cultivo de SOT. paciente con
alto riesgo de requerir ademas soporte de dialisis, control metabolico adecuado. continua manejo UCI. Se hace invasion ventilatorio previo
consentimiento informado a la paciente
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPA TIPO
L
J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Presuntivo
AGUDA
CONGESTIVA
PLAN DE TRATAMIENTO
1 BROMURO DE VECURONIO 10 MG /2.5 ML POLVO PARA 7 mg iv du
RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE
1 MIDAZOLAM 5 MG /5 ML SOLUCION INYECTABLE (CONTROLADO)4 mg iv DU
5 MIDAZOLAM 50 MG SOLUCION INYECTABLE (CONTROLADO) 3 mg iv hr

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 2/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

8 FENTANILO 0.5 MG SOLUCION INYECTABLE (CONTROLADO) 100 mcg iv hora
CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA sot
DIFERENTE A MEDULA OSEA ORINA Y HECES
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA sot
RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL, DECUBITO post paso de cvc
LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO
ACIDO LACTICO [L-LACTATO] AUTOMATIZADO
GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
Profesional: TOBON LOPEZ FELIPE

R . M .: 5092710
CUIDADOS INTENSIVOS - MEDICINA CRITICA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
11 de enero de 2020
ANTECEDENTES
11/01/2020 11:07:38 p. m.
OBSERVACIONES: TERAPIA RESPIRATORIA UCI NOCHE

Paciente en regulares condiciones , despierta, conciente , con soporte de VNI , hemodinamicamente estable,
sin soporte vasoactivo, sao2 97% , piel con proteccio, gases arteriales con acidosis metabolica e hipxemia
severa, hipoventilacion en ambos campos pulmonares, no sobreagregados
PLAN DE TRATAMIENTO: Se le realiza monitoria respiratoria, se asiste a medico de turno previa induccion con sedoanalgesia, y
relajacion con intuibacion orotraqueal , se intuba con tot # 8.0 de puerto subglotico ,al 1er intento, quedando
fijo a 20 cms AD, se inicia VMI modo CMV; vt 8 ml /kg, fr 16, peep 12, fio2 70%, pip 30, presion meseta 23,
autopeep 4.5, vt 370, vte 353, vm 6.6, realizo inhaloterapia segun orden medica, se toma aspirado traqueal . se
inicia sedoanalgesia, rass -4, tolera procedimientos y dejo estable fc 71, sao2 93% , tam 63.
Insumos : 1 tot # 8.0 de puerto subglotico, 1 trach care # 16 largo, 1 nariz de camello , 1 guia de intubacion
adulto, 1 ambu adulto, 1 trampa de luker, 1 caucho de succion, 1 canula yankauer , 1 liner de 1800 ml
GIRALDO GARCIA CLAUDIA LORENA

Profesional: GIRALDO GARCIA CLAUDIA LORENA Registro profesional: 31321038

2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

MARIN HERRERA JAIVER ASDRUVAL
ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
ESCALAS DE VALORACION
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
FOLIO N° 12 FECHA GRABACIÒN DE 12 de enero de 2020 04:29:54

FOLIO
ANTECEDENTE
S
ESCALAS
ESCALA BRADEN ESCALA DE MORSE
PERSEPCIÓN SENSORIAL CAIDAS PREVIAS NO
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD COMORBILIDADES NO
ACTIVIDAD AYUDA PARA DEAMBULAR NINGUNA/REPOSO EN
CAMA/ASISTENCIA
NUTRICIÓN VENOCLISIS SI
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES MARCHA NORMAL/REPOSO EN
CAMA/SILLA DE RUEDAS
TOTAL: 0,0000 ESTADO MENTAL RECONOCE SUS
LIMITACIONES
TOTAL: tableCell6
[TOTALMOR]7

Profesional: MARIN HERRERA JAIVER ASDRUVAL Registro profesional: 1128401308
HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 1/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

SUBJETIVO

Objetivo: Luz Noviel Gomez Osorio, 59 años.Diagnosticos:- Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de pulmon de etiologia por esclarecer.- EPOC
exacerbado sobreinfectado en estudio.- Falla cardiaca en estudio.- ERC agudizada en estudio.Regulares condiciones generales,RASS:-5,
midazolam 2 mcg/kg/min, Fentanilo 0.03 mcg/kg/min, isocorica, reactiva, sin deficit neurologico aparente.Signos vitales: Presion arterial:
128/85, Frecuencia cardiaca: 74 x minuto, Frecuencia respiratoria: 20 x minuto, sa02: 91 %, SCMV 370, FR: 18, PEEP: 12, Fio2: 50%, sin
soporte vasopresor.glucometrias: 90 mg/dl.Torax con expansion simetrica, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos
cardiacos ritmicos, sin soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido no agregados.Abdomen depresible, no doloroso a la palpacion sin signos
de irritacion peritoneal.Ingresos: 977, Egresos: 1290, Balance: -312, Gasto urinario: 0.7 cc/kg/h.Extremidades pulsos presentes buen llenado
capilar.PH: 7.27, pco2: 48.2, po2: 89.2, Hco3: 22, BE:-4.5, sa02: 95%; Fio2: 50%; PAFI: 178, Hb:7.0, Hcto: 24, leucocitos: 9590, PMN: 89%;
plaquetas: 164.000, cloro: 109, potasio: 4.47, magnesio: 3.0, fosforo: 6.0, BUN: 78, Urea: 168, creatinina:4.5, acido lactico: 3.57.Paciente con
falla respiratoria hipoxemica de etiologia por esclarecer, viene con reactantes de fase aguda elevados y la radiografia de torax tiene
opacidades alveolares, sin embargo en el momento se evidencia hemoptisis ademas de cuadro precedido de dolor toracico. Tiene pendiente
ecocardiografia. Se iniciara tratamiento antibiotico, se solicita ademas troponina de control y realizacion de electrocardiograma, se optimiza
manejo medico, se solicitan paraclinicos de control y pendiente evolucion clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO

Profesional: SILVA GOMEZ CARLOS ANDRES Registro profesional: 71278861
HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 2/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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10 ML
2 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 mg IV cada 24 horas
SOLUCION INYECTABLE
1 HEPARINA SÓDICA 5000 UI /ML SOLUCION INYECTABLE 5000 unidades subcutaneo cada 12 horas.
6 (M) PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4 G + 0.5 G POLVO ESTERIL 4.5 gramos IV dosis inicial, luego 2.25 gramos IV cada 6
PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE horas.
2 VANCOMICINA 500 MG POLVO ESTERIL PARA RECONSTITUIR A 1000 mg IV cada 24 horas
SOLUCION INYECTABLE
3 CLARITROMICINA 500 MG POLVO LIOFILIZADO PARA 500 mg IV cada 12 horas.
2 AMLODIPINO 10 MG TABLETA 10 mg vo cada 24 horas.
4 ATORVASTATINA 20 MG TABLETA RECUBIERTA 40 mg vo cada 24 horas.
HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA *
CLORO UCI - UCE
TROPONINA I CUANTITATIVA
RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL, DECUBITO
PORTATIL SIN FLUOROSCOPIA COMO GUIA PARA
PROCEDIMIENTOS
Profesional: SILVA GOMEZ CARLOS ANDRES

R . M .: 71278861


HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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12 de enero de 2020 09:50
Midazolam mas fentanilo

ANTECEDENTES
AGUDA


HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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12 de enero de 2020
ANTECEDENTES
12/01/2020 12:10:42 p. m.
OBSERVACIONES: TERAPIA RESPIRATORIA UCI DIA
Paciente en regulares condiciones generales, afebril, con sedoanalgesia, con TOT # 8.0 fijo a 20 cm de arcada
dental, conectado a ventilacion mecanica en modo controlado por volumen con parametros ventilatorios de
FR: 13, VC: 370, PEEP: 12, FIO2: 50%, acoplado a la ventilacion, paciente que presenta en la noche
broncoespasmo severo pero en el dia por el momento no ha presentado broncoespasmo, al parecer esta
cursando por edema de pulmon, las secreciones por TOT no son tan rosadas pero si presenta un sangrado
activo por boca, no ha requerido soporte vasopresor, a la auscultacion pulmonar murmullo vesicular
disminuido mas leves crepitos.
SV: FC: 71, PA: 148/60 (85), FR: 23, SATO2: 93%
GA: PH: 7.23, CO2: 48, HCO3: 22, BE: -4.5, PO2: 89, PAFI: 178.
PLAN DE TRATAMIENTO: Se realiza posicionamiento de cabecera mayor a 30°, se verifica la presion del neumotaponador queda
insuflaod a 28cmh2o, se realiza permeabilizacion de via aerea mediante la aspiracion de secreciones mucoides
en escasa cantidad por TOT y hematicas en abundante cantidad por boca, se realiza higiene oral con
clorhexidina.
Vigilancia respiratoria y hemodinamica.
ALVAREZ RUIZ NATALIA

Profesional: ALVAREZ RUIZ NATALIA Registro profesional: 1036656062

2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
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DATOS PERSONALES
SALUD EPS
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CASTAÑO ARIAS DEISY YULIET
ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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DATOS PERSONALES
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SUBJETIVO

145/63, Frecuencia cardiaca: 85 x minuto, Frecuencia respiratoria: 13 x minuto, sa02: 97 %, SCMV 370, FR: 13, PEEP: 12, Fio2: 50%, sin
soporte vasopresor.Torax con expansion simetrica, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos,
no S3, murmullo vesicular disminuido no agregados.Abdomen depresible, no doloroso a la palpacion sin signos de irritacion
peritoneal.Extremidades pulsos presentes buen llenado capilar.Ha permanecido estable hemodinamicamente durante el transcurso del dia y
acoplada a la ventilacion mecanica, se continuara por ahora igual manejo, se solicitan paraclinicos de control y pendiente evolucion clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA

R . M .: 71278861

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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12 de enero de 2020
ANTECEDENTES
12/01/2020 11:25:48 p. m.
OBSERVACIONES: TERAPIA RESPIRATORIA NOCHE

Encuentro paciente en estables condiciones generales, estable hemodinamicamente sin soporte vasoactivo con
sedoanalgesia rass -4, afebril en el momento, recibiendo tratamiento antibiotico, con via aerea artificial tubo #
8.0 fijo a 20cm conectada a ventilacion mecanica en modo SCMV Fr 13, Vte 370, peep 12, fio2 50% vol min
5.7 mecanica pulmonar dnetro de los limites P pico 25, P meseta 23, driving pressure 11, acoplada sin periodos
de bronco espasmo, con severo compromiso de los indices de oxigenacion, paremtros intermedios, a la
auscultacion murmullo vesicular disminuido con crepitos diseminados, tiene pendiente control de troponinas y
electrocardiograma
SV Fc 81 PA 141/63(82) sato2 94% Fr 13
PLAN DE TRATAMIENTO: se realiza posicionamiento de la cabecera de la cama queda mayor a 30°, permeabilizacion de la via aerea
aspiracion de secreciones mucohematicas, hialinas por boca enjuague bucal con clorhexidina, verifico presion
del nuemotaponador queda a 27cmh2o, cambio fijacion se rota para evitar zonas de presion, se realiza
inhaloterapia con slabutamol y B ipratropio por horario medico, se cambian insumos por protocolo intitucional
de vencimiento
vigilancia respiratoria y hemodinamica
INSUMOS: 1 canula yankauer


2438026
HISTORIA CLÍNICA
HC EVOLUCION NUTRICIONAL
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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Telefono
13 de enero de 2020
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Cama P5503A Area HOSPITALIZACION UCI Ingreso 127164 Fecha Ingreso 11/01/2020 9:30
13 de enero de 2020
ANTECEDENTE
S
EVOLUCIÓN
Paciente bajo efectos de sedación, hemodinamicamente estable, sin requerimiento de soporte vasopresor, soporte ventilatorio
por tubo orotraqueal,sonda orogástrica para NE, pendiente su inicio, al examen físico se observa abdomen globoso, con
abundante reserva grasa, moderada reserva muscular, edema moderado, diuresis presente.
PARACLÍNICOS: Sin paraclínicos disponibles en sistema
Peso estimado: 67 kg
Estatura: 1.53 m
REE: 1340
plan:
1 Se inicia NE con fórmula polimérica hipercalórica hiperproteica GLUCERNA 1.5 a infusión continua de 30 ml/h
PLAN DE TRATAMIENTO
27 GLUCERNA 1.5 KCAL / ML LPC 1000 ML tiempo de tratamiento: 30 dias; iniciar a infusión continua
30 ml/h
LISTADO DE RESPUESTAS A INTERCONSULTAS
Consecutivo Folio Ingreso
Profesional: CAÑAS BARBOSA DANIELA Registro profesional: 1037613745

REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
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DATOS PERSONALES
SALUD EPS
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Telefono

MEJIA PABON ELIZABETH
ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 1/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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SUBJETIVO EVOLUCION UCI DIA Paciente femenino de 59 años, Diagnósticos: - Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de
pulmon de etiologia por esclarecer.- EPOC exacerbado sobreinfectado en estudio.- Falla cardiaca en estudio.- ERC
agudizada en estudio.--- PROBLEMAS: Acidosis mixta, creatinina elevada, broncoespasmo, FEVI?. SOPORTES: SCMV
370, FR: 18, PEEP: 12, Fio2: 40%, sin soporte vasopresor. - Sedacion midazolam - fentanyl
TA 146 / 65 mmHg TAM FC 86 x min FR 23 x min TEMPERATURA °C GLUCOMETRIA G mg /dl
Objetivo: Paciente en regulares condiciones generales, afebril acoplada a VMI.Mucosas palidas, hidratadas, sin IY, Cardiopulmonar ruidos cardiacos
ritmicos, sin taquicardioa, sin soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido globalmnete, roncus y sibilancias moderada cantidad , con
ventilacion espontanea , sat 90% Fio2 al 40%, acoplada a VMI. Abdomen depresible,aumento del paniculo adiposo, se palpa hepatomegalia
2cm debajo del reborde costal, no impresiona doloroso a la palpacion sin signos de irritacion peritoneal.Extremidades con adecuada perfsion
tisular , significativo edema de predominio en miembros superiores, pulsos presentes buen llenado capilar.Neurologico: bajo efectos de
sedacion, RASS -3 , pupilas 3mm isocoricas reactivas, moviliza al dolor, movilizando las 4 extremidades, sin movimientos anormales.--
Ingresos - Egresos: 1870 - 1630 Balance: + 1240 cc 24hs Gasto urinario: 0.9 cc/kg/h. Glucometrias: 105 - 88 - 163 mg/dl --
Paraclinicos: PH 7.35 PO2 118 PCO2 39 HCO3 21.2 PAFI 236 HB 6.5 HTO 22.8 VCM 86 ADE 17 LEUC 5960 PMN 85
PLAQ 149 .000 CREAT 4.6 (previa 4.5) BUN 75 (previo 78) CL 108 K 4.3
ANALISIS: Paciente con diagnosticos anotados, quien ingresa en el contexto de una falla respiratoria por exacerbacion aguda del EPOC, se documenta
signos de falla cardiaca y EAP, sin antecedente previo conocido, FEVI desconocida, con troponinas negativoa sy sin cambios en el EKG,
evidencia clinica de sobrecarga hidrica. Llama la atencion creatinina elevada desde el ingreso la cual a permanecido estable, sin uremia ni
hipercalemia, discreta aciodosis mixta de predominio metabolico con Bicarbonato levemente disminuido 21.2, pendiente eco renal para
determinar la cronicidad de su falla renal en el momento sin criterios de TRR, con gasto urinario en metas, en balance positivo, se adiciona
diuretico con el fin de negativizar. Desde el ingreso con anemia moderada Hb ingreso 7.5 hoy Hb 6.5, sin evidencia de sangrado agudo ni
perdidas hematicas, con volumenes normales y ADE aumentado, sin deterioro hemodinamico, sin taquicrdia, tolerando FiO2 40%, es posible
que su anemia este en relacion con su ERC, por el momento sin criterio transfusional, se ordena estudios complementarios para deteminar
origen de anemia. Manejo antibiotico empirico sin factores de riesgo para germen multirresistente ni gram positivo, estable
hemodinamicamente, sin vasopresor, se decide suspender vancomicina, alto reisgo de nefrotoxocicidad agregada a este paciente. Pendiente
ecocardiograma, eco renal
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO: - furosemida 10mg cda 12 hs - Suspender Vancomicina- VMI parametros dinamicos- P/ ecocardiograma, eco renal- Paraclinicos
control
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA

Profesional: SILVA HENAO MARIA ISABEL Registro profesional: 43222283
HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 2/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
PLAN DE TRATAMIENTO
6 (M) PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4 G + 0.5 G POLVO ESTERIL 2.25 gramos IV cada 6 horas.
PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE
SOLUCION INYECTABLE
10 ML
5 FUROSEMIDA 20 MG /2 ML SOLUCION INYECTABLE 10mg iv cada 6 horas
RECUENTO DE RETICULOCITOS AUTOMATIZADO
TRANSFERASA] TGP
TRANSFERASA] TGO
DESHIDROGENASA LACTICA UCI - UCE
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA

Profesional: SILVA HENAO MARIA ISABEL
R . M .: 5-2635-10

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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13 de enero de 2020
ANTECEDENTES
13/01/2020 12:13:37 p. m.
OBSERVACIONES: TERAPIA RESPIRATORIA UCI DIA.

Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, en ventilacion mecanica en modo: CMV, FR: 13,
VT: 370, PEEP: 10, FIO2: 50%, acoplada, sin signos de dificultad respiratoria, con sedoanalgesia, sin
soporte vasopresor, estable hemodinamicamente.
SV: STO2: 88%, FC: 87 lpm, PA: 151/64 (81).
GA: PH: 7.35, PCO2: 39, HCO3: 21, BE: -4.1, PO2: 118, STO2: 98%, PAFI: 236.
PLAN DE TRATAMIENTO: Se realiza posicionamiento en cama con cabecera mayor a 30°, aspiracion de secreciones mucopurulentas en
moderada cantidad y por boca mucohematicas en escasa cantidad, higiene oral con clorexidina, mido presion
del neumotapondor queda en 28 cmH2O, inhaloterapia con salbutamol y bromuro de ipratropio segun orden
medica, monitoreo respiratorio y hemodinamico, tolera procedimiento, dejo estable.
Se modifica modo y parametro ventilatorio: P-CMV, FR: 13, P.CONTROL: 18, PEEP: 10, FIO2: 40%.
CARVAJAL VASQUEZ ALEJANDRA

Profesional: CARVAJAL VASQUEZ ALEJANDRA Registro profesional: 1152442084

2438026
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
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Telefono
13 de enero de 2020 17:57
FORMULACION
Traen HC antigua, paciente con Hb en diciembre de 8.5 en manejo con EPO y hierro, creatinina maxima en HC antigua
3.1 (08/09), se adiciona levotiroxina
ANTECEDENTES
N179 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, NO Presuntivo
ESPECIFICADA
AGUDA
D509 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA Presuntivo
ESPECIFICACION

2 LEVOTIROXINA SODICA 50 MCG TABLETA 50MG DIA
2 TIAMINA 300 MG TABLETA TIAMINA 300MG DIA
2 ACIDO FOLICO 1 MG TABLETA 1MG DIA VO
2 CARBONATO DE CALCIO 600MG TABLETA MASTICABLE 1 TABLETA DIA

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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SUBJETIVO evolucion uci 603 noche 13.01.2020paciente femeninaLUZ NOVIEL GOMEZ OSORIO edad 59 añoshistoria clinica
43428696diagnosticos anotados e historia clinica revisadaProblemas1. respuesta inflamatoria presente2. soporte ventilatorio
invasivo3. compromiso funcion renal4. ecocardiotrama HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA FUNCIÓN SISTÓLICA
NORMAL DISFUNCIÓN DIASTÓLICA ESCLEROSIS VALVULAR AÓRTICA CON INSUFICIENCIA LEVE Y GRADIENTE
LEVEMENTE AUMENTADO INSUFICIENCIA MITRAL LEVE HIPERTENSIÓN PULMONAR MODERADA
Objetivo: Regulares condiciones generales, pupilas reactivas, escleras anictericas, mucosas humedas palidas, respuesta inflamatoria presenbtes
cuello movil, yugulares normopletoricas, tubo endo traqueal permeable secreciones presents Cardiovascular estable, sin soporte
hemodinamica, corazon no taquicardico, ritmico, llenado capilar adecuadoVentilatorio soporte ventilatorio invasivo, sin cambios en
parametros de soporte por el momento, mv presente agregados presentss bilaterales hipoventilacion basal bilateral Gastrointestinal tolera
soporte enteral, de forma aceptabe abdomen blando depresible peristaltismo presente no dolor no singos de irritacion peritoneal por el
momentoDiuresis aceptable, leve balance positivo por el momento. Infectologia sin picos febriles durante el dia hematologia sin evidencia de
sangrado externometabolico glucometrias en rangos extremidades sin edemas distales, pulsos distales presentesneurologico bajo sedo
analgesia rass -4 no alerta si reactiva a estimulos no activa escasa relacion con el medio, no obedece ordenes simples, no eventos de
agitacion psicomotora presente,
ANALISIS: paciente femenina 59 años de edad, antecedentes anotados e historia clinica revisada, paciente en el momento en manejo por evento de
falla ventilatoria secundaria a evento dde infecccion pulmonar, ciclo amplio de atb, en espera de cultivos soliictados, condicion pulmonar
aceptable, parametrso estables, por el momento sin cambios en este soporte, si deterioro hemodinamico, ecocardiogram sin sigos de
disfuncion carciaca severa, htp presente, control glucometrias aceptables, sin deterioro de gasto urinario, no criterios de ugencia dialitica por
el momento, antecedente de enfermedad cronica presente, se continua plan de manejo medico actual, retiro progresivo de sedo analgesia,
en pro de destete rapido de ser posible, continua manejo en unidad
PROBLEMAS: 1. respuesta inflamatoria presente2. soporte ventilatorio invasivo3. compromiso funcion renal4. ecocardiotrama HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA FUNCIÓN SISTÓLICA NORMAL DISFUNCIÓN DIASTÓLICA ESCLEROSIS VALVULAR AÓRTICA CON
INSUFICIENCIA LEVE Y GRADIENTE LEVEMENTE AUMENTADO INSUFICIENCIA MITRAL LEVE HIPERTENSIÓN PULMONAR
MODERADA
METAS : 1. control foco infeccio
PLAN TERAPEUTICO: 1. continua manejo medico instaurado.
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA

Profesional: CAMACHO OJEDA LUIS ALFONSO Registro profesional: 10291237
Profesional: CAMACHO OJEDA LUIS ALFONSO
R . M .: 10291237

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
14 de enero de 2020
ANTECEDENTES
14/01/2020 12:24:16 a. m.

PAciente en estables condiciones generales, hemodinamicamente estable, afebril, sin sdr, recibe sedoanalgesia,
rass -4, fc 82, sao2 93% , tam 97, intubada en vm modo CMV, vc 420, fr 16 , peep 10, fio2 50% , pip 30,
presion meseta 26, autopeep 4 cmh20 , escasos sobreagregados.
PLAN DE TRATAMIENTO: Se le realiza monitoria respiratoria, posicionamiento en cama con cabecera a 30 grados, higiene bucal con
clorexidina, higiene de via aerea, inhaloterapia segun orden medica, moviliza escasas secreciones mucoides
por tot. cambio fijacion completa de tot , se rota tot, se observa tot alto en rx de torax del dia de hoy , se
introduce tot 3 cms, segun orden medica, presion de neumotaponador 30 cmh20 . tolera procedimientos y dejo
estable.
Insumos : 1 canula yankauer


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

ENFERMERIA

REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 1/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

SUBJETIVO

147/60, Frecuencia cardiaca: 67 x minuto, Frecuencia respiratoria: 16 x minuto, sa02: 978%, SCMV 400, FR: 16, PEEP: 8, Fio2: 40%,
compliance: 43, resistencia: 17, plateau: 28. sin soporte vasopresor.glucometrias: 106-141-178 mg/dl.Torax con expansion simetrica, sin
signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido no
agregados.Abdomen depresible, no doloroso a la palpacion sin signos de irritacion peritoneal.Ingresos:2874, Egresos: 1550, Balance: 1324,
gasto urinario:0.8 cc/kg/h.Extremidades pulsos presentes buen llenado capilar.PH: 7.34, pco2: 40, po2: 95, HHco3: 21.2, BE:-4.2, sa02: 97%,
Fio2: 50%, PAFI: 140, Hb:6.5, Hcto: 21., leucocitos: 7290, PMN: 82%, plaquetas: 153.000, potasio: 4.4, magnesio:2.5, BUN: 78, Urea: 168,
creatinina:4.8Adecuada evolucion clinica, ha permanecido estable hemodinamicamente, viene con mejoria de oxigenacion. El problema el dia
de hoy es el deterioro de la funcion renal asociado a uremia y acidemia metabolica, por ahora sin necesidad de terapia de reemplazo renal.
Se iniciara proceso de despertar, se continuara por ahora igual manejo, se solicitan paraclinicos de control y pendiente evolucion clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 2/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

10 ML
SOLUCION INYECTABLE
30 ml/h
CLORO UCI - UCE

R . M .: 71278861

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
14 de enero de 2020
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
14 de enero de 2020
ANTECEDENTE
S
EVOLUCIÓN
Paciente bajo efectos de sedación, hemodinámicamente estable, sin soporte vasoactivo, normocardia normotensa, con soporte
ventilatorio por tubo orotraqueal, sonda orogástrica por la cual pasa NE con fórmula polimérica hipercalórica hiperproteica
especial para paciente diabetico glucerna 1.5 a infusión continua de 30 ml/h, buena tolerancia al soporte enteral, sin síntomas
gastrointestinales, diuresis conservada.
PARACLÍNICOS: K en rango de normalidad, creat: 4.89, leucocitos 7.2
Estatura: 1.53 m
REE: 1340
plan:
1 Se inicia NE con fórmula polimérica hipercalórica hiperproteica GLUCERNA 1.5 a infusión continua de 37 ml/h
PLAN DE TRATAMIENTO
37 ml/h

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
14 de enero de 2020

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
14 de enero de 2020
ANTECEDENTES
14/01/2020 10:33:06 a. m.
Paciente en estables condiciones generales, afebril, con sedoanalgesia, con TOT # 8.0 fijo a 23 cm de arcada
dental, conectado a ventilacion mecanica en modo controlado por volumen con parametros ventilatorios de
VC: 420 se baja a 400, PEEP: 10 se baja a 8, FIO2: 50% se baja a 40%, tolerando adecuadamente, no ha
presentado broncoespasmo, tolera los cambios de posicion y la nutricion, tiene adecuado gasto urinario, a la
auscultacion pulmonar murmullo vesicular disminuido mas leves roncus.
SV: FC: 68, PA: 152/63 (93), FR: 16, SATO2: 98%
GA: PH: 7.34, co2: 40, hco3: 21.2, be: -4.2, po2: 95, pafi: 190
insuflado a 28 cmh2o, se realiza permeabilizacion de via aerea mediante la aspiracion de secreciones mucoides
en moderada cantidad por TOT y por boca, se realiza higiene oral con clorhexidina.


2438026
HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

SUBJETIVO Luz Noviel Gomez Osorio, 59 años.Diagnosticos:- Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de pulmon.- EPOC
exacerbado sobreinfectado - Falla cardiaca en estudio.- ERC agudizada en estudio.
TA 172 / 87 mmHg TAM FC 86 x min FR 22 x min TEMPERATURA 36 °C GLUCOMETRIA G mg /dl

Objetivo: Regular estado general, acoplado a la ventilación mecánica. C y C: conjuntivas pálidas, quemosis conjuntival, pupilas isocóricas reactivas,
mucosa oral húmeda. No tiene IY. Tórax: RsCsRs taquicárdicos. Ruidos respiratorios disminuidos globalmente, roncos difusos. Abdomen:
blando, depresible, peristaltismo disminuido. Extremidades: edema grado 2 de las 4 extremidades, pulsos filiformes, llenado capilar 2
segundosNeurológico: sedado RASS - 3
ANALISIS: Paciente de 59 años que cursa con falla respiratoria tipo 2 asociada a EPOC exacerbado de causa infecciosa, además falla cardiaca. Aún
se encuentra en condiciones muy críticas, dependiente del ventilador, en anasarca. Está muy hipertensa,
PROBLEMAS: Falla respiratoriaVentilación mecánica. HipertensiónAnasarca
METAS : Control de hipertensiónControl de anasarca
PLAN TERAPEUTICO: DiuréticoAntibióticoVentilación mecánica
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO
8 NIFEDIPINO 30 MG CAPSULA DE LIBERACION PROLONGADA 2 capsulas cada 12 horas.
Profesional: NIETO RIOS JOHN FREDY

R . M .: 15990535

Profesional: NIETO RIOS JOHN FREDY Registro profesional: 15990535
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
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15 de enero de 2020
ANTECEDENTES
15/01/2020 1:05:35 a. m.
OBSERVACIONES: TERAPIA RESPIRATORIA UCI NOCHE.

Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, en ventilacion mecanica en modo: CMV, FR: 16,
VT: 400, PEEP: 8, FIO2: 40%, acoplada, sin signos de dificultad respiratoria, con sedoanalgesia, sin soporte
vasopresor, con tendencia a la hipertension, inestable hemodinamicamente.
SV: STO2: 94%, FC: 97 lpm, PA: 166/65 (102).
moderada cantidad y por boca mucohematicas en moderada cantidad, higiene oral con clorexidina, mido
presion del neumotapondor queda en 28 cmH2O, cambio de fijacion, cambio y rotulacion de insumos,
inhaloterapia con salbutamol y bromuro de ipratropio segun orden medica, monitoreo respiratorio y
hemodinamico, tolera procedimiento, dejo estable.
Insumos: 1 caucho de succion, 1 yankawer, 1 trach care #16 y 1 nariz de camello.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
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YEPES LÓPEZ MARIA CRISTINA
ENFERMERIA EN CUIDADO INTENSIVO

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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SUBJETIVO

Objetivo:
ANALISIS: UCI DIA:1. EPOC desocmpensado, sobreinfetado.2. ICC decompensada.Problemas:VM.Soportes:Cardiovascular: Amlodipino.Respiratorio:
VM, salbutamol, bromuro de ipratropio.Renal: Furosemida.Metabólico: Omeprazol, insulina, NTE.Hematoinfeccioso: Piperacilina-tazobactam,
claritromicia, HNF.Neurológico: Midazolam, fentanyl.Laboratorios:pH: 7,36, pCO2: 38, pO2: 67, HCO3: 21, BE: -4, Sat: 92%, PAFI: 167, Hb:
7,1, Hto: 29, Leuc: 10.000, Neut: 86%, Plaq: 195.000, Cl: 109, K: 4,5, BUN: 71, Creat: 4,7, PCR: 15Análisis:Paciente con indicación de UCI
por requerimiento de soporte ventilatorio, sin soporte inotrópico, cifras tensiomales normales, FC: 86x', TA: 151/89, RsCsrs alejados, soplo
holosistólico G IV/VI audible en focos de la punta, soporte ventilatorio con parámetros intermedios, FR: 20x', Rsrs MV disminuido
globalmente, estertores y roncus diseminados en ACP, gases arteirales con acidosis metabólica, trastorno leve de la oxigenación, diuresis
conservada, azoados elevados, en disminución con respecto a control anterior, electrolitos normales, tolera la NTe, glucometrías elevadas
que se han controlado con insulina, abdomen blando, no masas ni megalias, abundante panículo adiposo, no ha presentado picos febriles,
hemograma normal, PCR elevada, neurológico bajo sedación, RASS -3.
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO: Paciente en muy malas condiciones, en manejo de ICC, se ajusta este manejo, se aumenta diurético y se esperará evolución de
función renal, considero ERC agudizada (posible sindrome cardio-renal), ecocardiograma con cardiopatía hipertrófica, con FE
normal, HTP moderada, se ajusta su manejo, no se planea extubación.
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
CONGESTIVA
PLAN DE TRATAMIENTO

Profesional: VEGA RODRIGUEZ SERGIO MAURICIO Registro profesional: 79533178
HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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10 ML
SOLUCION INYECTABLE
3 METOPROLOL TARTRATO 50 MG TABLETA (R) 50 mg SOG c/12 hrs.
30 ml/h
Profesional: VEGA RODRIGUEZ SERGIO MAURICIO

R . M .: 79533178

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15 de enero de 2020
ANTECEDENTES
15/01/2020 12:13:46 p. m.

Encuentro paciente en estables condiciones generales, estable hemodinamicamente sin soporte vasoactivo con
sedoanalgesia suspendida para valorar despertar, sin ningun tipo de respuesta, afebril en el momento,
recibiendo tratamiento antibiotico, gasto urinario refirzada con furocemida, con via aerea artificial tubo # 8.0
fijo a 20cm conectada a ventilacion mecanica en modo SCMV Fr 13, Vte 370, peep 8, fio2 40% vol min 8.1
mecanica pulmonar dentro de los limites P pico 32, P meseta 24, acoplada sin periodos de bronco espasmo,
conmoderado compromiso de los indices de oxigenacion, paremtros intermedios, a la auscultacion murmullo
vesicular disminuido con crepitos diseminado pendiente evolucion y paraclinicos de control
SV Fc 89 PA 157/83(114) sato2 91% Fr 25
GA PAh 7.36, pco2 28, po 67, hco3 21.2, Be -3.6 PAFi 167
aspiracion de secreciones mucopurulentas hialinas por boca enjuague bucal con clorhexidina, verifico presion
del nuemotaponador queda a 27cmh2o, fijacion completa en buen estado, se realiza inhaloterapia con
slabutamol y B ipratropio por horario medico.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
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MENA MOSQUERA LEIDY JOHANNA

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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SUBJETIVO

exacerbado sobreinfectado en estudio.- Falla cardiaca en estudio.- ERC agudizada vs IRA KDIGO III.Regulares condiciones generales, sin
sedoanalgesia, aun sin despertar, isocorica, reactiva, sin deficit neurologico aparente.Signos vitales: Presion arterial: 150/74, Frecuencia
cardiaca: 88 x minuto, Frecuencia respiratoria: 24 x minuto, sa02: 95%, SCMV 380, FR: 16, PEEP: 8, Fio2: 40%, sin soporte
vasopresor.Torax con expansion simetrica, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, no S3,
murmullo vesicular disminuido no agregados.Extremidades pulsos presentes buen llenado capilar.Ha permanecido estable
hemodinamicamente durante el transcurso del dia, aun sin adecuado despertar muy posiblemente asociado a falla renal, se continuara por
ahora igual manejo, se solicitan paraclinicos de control y pendiente evolucion clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA

R . M .: 71278861

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15 de enero de 2020
ANTECEDENTES
15/01/2020 10:24:22 p. m.
Paciente en regulares condiciones generales, afebril, sin sedoanalgesia, con TOT # 8.0 fijo a 23 cm de arcada
dental, conectada a ventilacion mecanica en modo controlado por volumen con parametros ventilatorios de
VC: 380, FR: 16, PEEP: 8, FIO2: 40%, acoplada a la ventilaicon, paciente que a estimulos dolorosos tiene
leve apertura ocular pero no sigue ordenes, en espera que la paciente despierte para iniciar proceso de
weaning, continua con adecuada diuresis pero reforzada con diureticos, tolerando la nutricion parenteral, a la
auscultacion pulmonar murmullo vesicular disminuido no agregados.
SV: FC: 90, PA: 153/76 (107), FR: 24, SATO2: 95%
insuflado a 28cmh2o, se realiza permeabilizacion de via aerea mediante la aspiracion de secreciones mucoides
en escasa cantidad por TOT y por boca, se realiza higiene oral con clorhexidina.
vigilancia respiratoria y hemodinamica.
Insumos: canula yanakawer.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
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CORREA RAMIREZ YISELA ALEJANDRA
ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
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16 de enero de 2020
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
16 de enero de 2020
ANTECEDENTE
S
EVOLUCIÓN
Paciente bajo efectos de sedación, hemodinámicamente estable, sin soporte vasoactivo, continua con soporte ventilatorio por
tubo orotraqueal, sonda orogastrica por la cual pasa NE con formula glucerna 1.5 a infusión continua de 30 ml/h, sin embargo
esa no es la infusión programada el día de ayer, por lo cual se vuelve a ordenar. Sin síntomas gastrointestinales, diuresis
conservada.
PARACLÍNICOS: K en rango de normalidad, creat: 4.89, leucocitos 7.2
Estatura: 1.53 m
REE: 1340
plan:
1 Se continúa con NE con fórmula polimérica hipercalórica hiperproteica GLUCERNA 1.5 a infusión continua de 37 ml/h
PLAN DE TRATAMIENTO
37 ml/h

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16 de enero de 2020

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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SUBJETIVO evolucion uci 603 mañana 16.01.2020paciente femenina LUZ NOVIEL GOMEZ OSORIOedad 59 añoshistoria clinica
43428696diagnosticos1. sepsis de origne pulmonarA. epoc exacerbado sobre infectado B. chpque resuelto 2. insfuciencia
respiratoria aguda en ventilacion mecanica invasivbaA. hipoxemia moderadaB. edema agudo de pulmon resuelto 3.
insuficiencia renal cronica agudizada 4. sindrome anemicoAntecedentes personales1. médicos hta, dm ir, epoc no
oxigenorrequiriente , icc sin reporte de ecocardiografia, erc estadio 4 , hipotiroidsmo, obesidad, dislipidemia. 2. quirúrgicos
niega 3. alérgicos buscapina - rash - alergia 4. tóxicos ninguno Antibioticos1. piperacilina tazobactam 12.01.2020-2.
vancomicina 12.01.2020-13.01.20203. claritomicina 12.01.2020- Cultivos 1. 12.01.2020 aspiraso traqueal
negativoProblemas1. respuesta inflaamtoria presente2. soporte ventilaotiro parametrso estables, hipoxemia moderada3.
azoados elevados4. despertar demorado, encefalopatia?5. tendencia a presionesarterilaes elevadas 6. glucometrias
elevadas
Objetivo: Regulares condiciones generales, pupilas reactivas, escleras anictericas, mucosas humedas palidas, respuesta inflamatoria presente cuello
movil, yugulares normopletoricas . tubo endo traqueal permeable, secreciones no purulentas Cardiovascular fc 87/lpm pa 172/67 pam
105mmHg. estable, sin soporte hemodinamico, corazon no taquicardico, ritmico, llenado capilar adecuadoVentilatorio fr 31/rpm fio2 40%
sao2 94% soporte ventilatorio invasivo modo espontaneo ppico 28cmh20 vomminesp 7.8l/min vte 243ml fr 31/rpm I:E 1:2.2 programado
psoporte 20 peep 6 cmh2o fio2 40% mv presente agregados presente bilaterales hipoventilacion bibasal Gastrointestinal soporte enteral
700cc/24h abdomen blando depresible , distencion leve, peristaltismo presente no valorable en el momento Diuresis 1.3cc/kg/hiora
ingresos 1460cc/24h egresos 1960cc/24h balance -500cc/24 Infectologia T 37°C evento unico de pico febril el dia anterior hematologia sin
evidencia de sangrado externometabolico glucometrias 269 272 294 257 197 26 mg/dl extremidades sin edemas distalesneurologico sin
sedo analgesia, apertura ocular al llamado, no obedece ordenes simples no relacion con el medio, no respuesta a estimulos, movilizacion
de extremidades
ANALISIS: paciente femenina 59 años de edad, antecedentes anotados e historia clinica revisada, manejo en la unidad en el contexto de evento de
sepsis de origen pulmonar asociado a falla ventilatoria, asociado a deterioro de funcion renal, en el momento paciente con evolucion torpida,
lenta modulacion de respuesta inflamatoria, no signos de sobre infeccion cultivs negativos, en el momento esquema de atb para fococ
pulmonar, no deterioor hemodinamico, e ajsuta medicaicon anti hta dado tendencia a vklaores elevados, sin estado de choque o
hipoperfusion, dependiente de soporte ventilatoiro, poca toleranica soporte espontaneo, ademas por estado de conciencia actual no es fatile
avanze en destete de este soprote, indices de oxigenaicon sin deterioro, tolernado soporte enterla, se ajsuta dosis de insuina actuales en pro
de control de glucometrias elevadas, gasto utinario cosnervado, azoados elevadso, pero estables, sin criteriso de terapia de remplazo rnela,
por el momento sin despertar adecuado, se considera por evento depuracion leta de sedo analgesia dado antecedentes del paciente se
continua osbervacion por el momento de este, evento, continua manejo en la unidad
PROBLEMAS: 1. respuesta inflaamtoria presente2. soporte ventilaotiro parametrso estables, hipoxemia moderada3. azoados elevados4. despertar
demorado, encefalopatia?5. tendencia a presionesarterilaes elevadas 6. glucometrias elevadas
METAS : 1. control tension arterila2. control metabolico3. despertar adecuaod
PLAN TERAPEUTICO: 1. ajsute de anti hta2. ajsute de insulinas3. rehabiitaicn4. continua manjeo medico actual
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO
6 CLONIDINA 0.150 MG TABLETA 1 tableta sog cada 8 horas
10 ML
SOLUCION INYECTABLE
RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL, DECUBITO UCI - UCE
CLORO UCI - UCE

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UCI EVOLUCION UCI
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R . M .: 10291237

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16 de enero de 2020
ANTECEDENTES
16/01/2020 12:07:56 p. m.

PAciente en estables condiciones generales, hemodinamicamente estable, afebril, sin sdr, fc 82, sao2 95% , sin
sedoanalgesia, despierta, pero no obedece ordenes , tam 95, intubada en vm modo Espontaneo parametros
minimos, abundantes sobreagregados. recibe y tolera NET
clorexidina, higiene de via aerea, inhaloterapia segun orden medica , moviliza secreciones mucopurulentas por
tot , en moderada cantidad , inhaloterapia segun orden medica . presion de neumotaponador 30 cmh20 . tolera
procedimientos y dejo estable.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
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SALUD EPS
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TAMAYO MORENO MARTA ALVENIS
ATENCION DE ENFERMERIA EN QUIROFANOS Y
CENTROS DE ESTERILIZA

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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SUBJETIVO EVOLUCION UCI PM - - Paciente femenino de 59 años, Diagnósticos: - Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de
agudizada en estudio.--- PROBLEMAS: Asincronica con ventilacion - No despertar
Objetivo: Paciente en regulares condiciones generales, afebril desacoplada a VMI.Mucosas palidas, hidratadas, sin IY, Cardiopulmonar ruidos
cardiacos ritmicos, taquicardica, sin soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido globalmnete, roncus y sibilancias escasas bibasales,
taquipneica, Abdomen depresible,aumento del paniculo adiposo, impresiona doloroso a la palpacion sin signos de irritacion peritoneal.
Extremidades con adecuada perfsion tisular , edemas grado I, pulsos presentes buen llenado capilar.Neurologico: sin sedacion, realiza
apertura ocular, realiza contacto visual pero no interactua con el examinador , pupilas 3mm isocoricas reactivas, moviliza al dolor,
movilizando las 4 extremidades, sin movimientos anormales.-- - Balance: + 166 cc 12 hs Gasto urinario: 1 cc/kg/h. Glucometrias: 220 -
232 mg/dl
ANALISIS: Paciente con diagnosticos anotados, quien ingresa en el contexto de una falla respiratoria por exacerbacion aguda del EPOC, con evolucion
clinica estable, se suspendio sedacion sin recuperacion del estado neurologico, podria estar asociado a falla reanl y uso de benzodiacepinas,
actualmente en fase de despertar, encuentro paciente taquicardica taquipneica e hipertensa en modo expontaneo, se pasa a modo
controlado sin lograr asincronia con ventilador, se decide reiniciar sedacion a muy bajas dosis con fentanyl para favorecer descanso y acople
ventilatorio, suspender de nuevo en la mañana, se ajusta correctivos de insulina, adecuaod gasto urinario. Contrl de paraclinicos
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO

R . M .: 5-2635-10

HISTORIA CLÍNICA
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16 de enero de 2020
ANTECEDENTES
16/01/2020 10:53:55 p. m.

Encuentro paciente en regulares condiciones generales, estable hemodinamicamente sin soporte vasoactivo
sin sedoanalgesia la recibo muy agitada taquicardica polipneica, en espontaneo se inica analgesia logrando
tranquilizar se modifican parametros queda controlada por volumen SCMV Fr 13, Vte 370, peep 8, fio2 40%
vol min 8.4 mecanica pulmonar dentro de los limites acoplada sin periodos de bronco espasmo, a la
auscultacion murmullo vesicular disminuido, paciente con mal despertar sin posibilidad de avanzar en
extubacion, pendiente evolucion y paraclinicos de control
SV Fc 70 PA 143/61(82) sato2 91% Fr 25
aspiracion de secreciones mucopurulentas hialinas por boca, subccion subglotica, enjuague bucal con
clorhexidina, verifico presion del nuemotaponador queda a 27cmh2o, se cambia fijacion queda completa en
buen estado se rota tubo para evitar zonas de presion piel sana, se cambian insumos por protocolo intitucional
de vencimiento, se realiza inhaloterapia con slabutamol y B ipratropio por horario medico.


2438026
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
17 de enero de 2020 04:27
REPORTE DE RESULTADOS: HB 5.6 HTO 19.4 LEUCOS 9.610 PMN 80 % PLAQ 220.
PACIETE CN ANEMIA SEVERA, EN PROCESO DE LIBERACION DE VMNI, SE INDICA TRASFUNDIR UNA UNIDAD,
NO EVIDENCIA DE SANGRADO PR ALGUNA VIA.
ANTECEDENTES
CONGESTIVA
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS POBRE TRANSFUNDIR 1 UNIDAD PREVIAS PRUEBAS DE
EN LEUCOCITOS COMPATIBILIDAD

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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17 de enero de 2020 04:31
SE ABRE FOLIO PARA CONSENTIMIENTO DE TRANSFUSION

ANTECEDENTES
CONGESTIVA

REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
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DATOS PERSONALES
SALUD EPS
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GOMEZ ALVAREZ SUSANA
ENFERMERIA

REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
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DATOS PERSONALES
SALUD EPS
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GOMEZ ALVAREZ SUSANA
ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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Telefono

SUBJETIVO

sedoanalgesia, somnolienta, isocorica, reactiva, sin deficit neurologico aparente.Signos vitales: Presion arterial: 172/86, Frecuencia
cardiaca: 85 x minuto, Frecuencia respiratoria: 22 x minuto, sa02: 96%, PS: 16, PEEP: 5, Fio2: 40%, sin soporte vasopresor.glucometrias:
291-280 mg/dl.Torax con expansion simetrica, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, no
S3, murmullo vesicular disminuido no agregados.Ingresos: 2260, Egresos:1186, Balance: 1074, gasto urinario: 0.6 cc/kg/h.Extremidades
pulsos presentes buen llenado capilar.PH. 7.39, pco2: 40, po2: 94, hco3: 23.9, BE:-0.9, sa02: 97%, Fio2. 40%, PAFI: 235, Hb.5.6, hcto: 19.4,
leucocitos. 9610, PMN: 80%, plaquetas: 220.000, sodio: 146, cloro: 111, potasio: 4.7, magnesio: 2.55, BUN: 86, Urea: 185, creatinina:5.29,
PCR: 9.39.Aceptable evolucion clinica, ha permanecido estable hemodinamicamente, viene con un lento despertar, se realizara transfusion
de dos unidades de globulos rojos. Se ajusta control metabolico, el resto se continuara por ahora igual manejo, se solicitan paraclinicos de
control y pendiente evolucion clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 2/2
DATOS PERSONALES
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SOLUCION INYECTABLE
10 ML
37 ml/h
CLORO UCI - UCE

R . M .: 71278861

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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17 de enero de 2020
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
17 de enero de 2020
ANTECEDENTE
S
EVOLUCIÓN
Paciente Bajo efectos de sedación, hemodinámicamente estable, sin soporte vasopresor, soporte ventilatorio por tubo
orotraqueal, sonda orogástrica por la cual pasa NE con fórmula completa polimérica hipercalórica hiperproteica a 36 ml/h, llama
la atención que no se encuentra en la presentación correspondiente (lpc) se encuentra en nutriflo por inexistencia en farmacia
de conector amika, por lo cual pierde el sistema cerrado y la nutrición no dura 36 h. se retroalimenta a jefe de enfermería. Sin
embargo buena tolerancia al soporte enteral, sin síntomas gastrointestinales, diuresis presente.
PARACLÍNICOS: PCR: 9.3, Hipercalemia, Na, Mg, en rango de normalidad, leucocitos: 9.61, BUN 86.4
Estatura: 1.53 m
REE: 1340
plan:
1 Se continúa con igual manejo de NE con fórmula polimérica hipercalórica hiperproteica GLUCERNA 1.5 a infusión continua de
37 ml/h
PLAN DE TRATAMIENTO
37 ml/h

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
17 de enero de 2020

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
17 de enero de 2020
ANTECEDENTES
17/01/2020 11:06:41 a. m.

Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, despierta, con periodos de agitacion, en ventilacion
mecanica en modo: CMV, FR: 14, VT: 370, PEEP: 5, FIO2: 40%, acoplada, sin signos de dificultad
respiratoria, sin sedoanalgesia, sin soporte vasopresor, requiere de 2 UGR por HGB: 5.6, con tendencia a la
hipertension, inestable hemodinamicamente.
SV: STO2: 93%, FC: 66 lpm, PA: 163/72 (108).
escasa cantidad, higiene oral con clorexidina, mido presion del neumotapondor queda en 28 cmH2O,
Se modifica modo y parametro ventilatorio: ESPONTANEO, P.SP: 16, PEEP: 5, FIO2: 30%.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

43428696diagnosticos anotados e historia clinica revisadaProblemas 1. soporte ventilaorio invasivo2. sin control metabolico
adecuadio3. despertar demorado4. tendencia a presiones elevadas 1. sepsis de origne pulmonarA. epoc exacerbado sobre
infectado B. chpque resuelto 2. insfuciencia respiratoria aguda en ventilacion mecanica invasivbaA. hipoxemia moderadaB.
edema agudo de pulmon resuelto 3. insuficiencia renal cronica agudizada 4. sindrome anemicoAntecedentes personales1.
médicos hta, dm ir, epoc no oxigenorrequiriente , icc sin reporte de ecocardiografia, erc estadio 4 , hipotiroidsmo, obesidad,
dislipidemia. 2. quirúrgicos niega 3. alérgicos buscapina - rash - alergia 4. tóxicos ninguno Antibioticos1. piperacilina
tazobactam 12.01.2020-2. vancomicina 12.01.2020-13.01.20203. claritomicina 12.01.2020- Cultivos 1. 12.01.2020
aspiraso traqueal negativoProblemas1. respuesta inflaamtoria presente2. soporte ventilaotiro parametrso estables, hipoxemia
moderada3. azoados elevados4. despertar demorado, encefalopatia?5. tendencia a presionesarterilaes elevadas 6.
glucometrias elevadas
Objetivo: Regulares condiciones generales, pupilas reactivas, escleras anictericas, mucosas humedas palidas, respuesta inflamatoria ausente, cuello
movil, yugulares normopletoricas, tubo endo traqueal permeable Cardiovascular estable, sin soporte hemodinamica, tendencia a presiones
elevadas corazon taquicardico, ritmico, llenado capilar adecuadoVentilatorio ssoporte ventilatorio invasivo, sin cambios en parametros de
soporte, mv presenteagregados bilaterales hipoventlabion bilateral Gastrointestinal tolera soporte enteral l abdomen blando depresible
peristaltismo presente no dolor no singos de irritacion peritoneal por el momentoDiuresis aceptable, Infectologia sin picos febriles durante el
dia hematologia sin evidencia de sangrado externometabolico glucometrias elevadas extremidades sin edemas distales, pulsos distales
presentesneurologico sin sedo analgesia eventos de somnolencia reactiva activa relacion con el medio, obedece ordenes simples, no
eventos de agitacion psicomotora presente, no focalizacion
sepsis de origen pulmonar asociado a falla ventilatoria, asociado a deterioro de funcion renal, paciente con evolucion irregular, modulacion de
respuesta inflamatoria, sin deterioor hemodinamica, parametros basales de soporte ventilatorio invasivo, en el momento en mejoria de su
condicion neurologica, en espera de mejores condicones para iniciar proceso de retiro de soporte ventilatorio, no deterioro e funcion renal,
aun en proceso de control mebolicom sin otros cambios por el momento, continua manejo en la unidad
PROBLEMAS: 1. soporte ventilaorio invasivo2. sin control metabolico adecuadio3. despertar demorado4. tendencia a presiones elevadas
METAS : 1. control metabolico adecuaod2. retiro de soporte ventilatorio
PLAN TERAPEUTICO: 1. continua manejo medico instaurado
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA

R . M .: 10291237

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18 de enero de 2020
ANTECEDENTES
18/01/2020 12:04:34 a. m.

Paciente en estables condiciones generales , hemodinamicamente estable pero con tendencia a la hipertension,
fc 65, sao2 97% ,tam 107, sin soporte vasoactivo, sin sedoanalgesia, despierta,obedece ordenes, labil a los
cambios de posicion, intubada en vm modo Espontaneo parametros minimos. abundantes sobreagregados
clorexidina, higiene de via aerea, inhaloterapia segun orden medica. moviliza abundantes secreciones
mucopurulentas por tot , presion de neumotaponador 30 cmh20. cambio fijacion completa de tot , piel sana, se
rota tot . tolera procedimientos y dejo estable . requiere de multiples intervenciones
Insumos : 1 trach care # 16 largo , 1 nariz de camello, 1 caucho de succion, 1 canula yankauer


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REGISTRO DE OXIGENO
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agudizada en estudio.--- PROBLEMAS: Acidosis mixta, creatinina elevada, Mal despertar SOPORTES: Espontaneo , FR:
26-30 , PEEP: 10, Fio2: 40%, sin soporte vasopresor. - sin sedacion
Objetivo: Paciente en regulares condiciones generales, afebril, asincronica con VMI. Mucosas palidas, hidratadas, sin IY, Cardiopulmonar ruidos
cardiacos ritmicos, sin taquicardioa, sin soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido globalmnete, roncus y sibilancias en escasa cantidad,
de predominio derechso, en ventilacion espontanea , sat 94% Fio2 al 40%, asincronica por mal depertarAbdomen depresible,aumento del
paniculo adiposo, no impresiona doloroso a la palpacion sin signos de irritacion peritoneal. Deposicion blanda sin sangre.Extremidades con
adecuada perfsion tisular , edema de predominio en miembros superiores en disminucion, pulsos presentes buen llenado
capilar.Neurologico: sin sedacion , apertura ocular al llamado, realiza contacto visula, interactua brevemente con el examinador, despertar
agitado, se denota ansiosa, movilizando las 4 extremidades, sin movimientos anormales.-- Ingresos - Egresos: 3068 - 1290 Balance:
+ 1778 cc 24hs Gasto urinario: 0.7 cc/kg/h. Glucometrias: 233 - 227 - 198 - 207 mg/dl -- Paraclinicos: PH 7.36 PO2 75.5 PCO2 40
HCO3 22.8 BE -2.6 PAFI 188 HB 8.3 HTO 26.2 LEUCOS 11410 PMN 80 PLAQ 256 NA 148 CL 112 K 4.5 MG 2.56 CREAT 5
(prev 5.29) BUN 83.5
ANALISIS: Paciente con diagnosticos anotados, evolucion clinica estable, modlando respuesta inflamatoria, Hb en metas sin anemizacion, sin
requerimiento de vasopresor, VMI con parametros en descenso, ya sin sedacion, con mal despertar, interactua efectivamente con ekl entorno
pero gran componente de agitacion psicomotora, con taquicardia, taquipnea e hipertension, se inicia morfina por bolos y se adiciona
lorazepam oral, trategias encaminadas a weaning. De su funcion renal con creatinina elevada la cual se encuentra en descenso, con gasto
urinario en metas, sin trastorno hidroelectrolitico, con balance hidrico positivo, se optimiza diuretico para llevar a balance negativo. mal
comtrol metabolico, se ajusta insulina. Paciente con evolucion estable, se optimizan medidas encamindas a weaning ventilatorio. pronstco
sujeto a evolucion.
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO

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10 ML
SOLUCION INYECTABLE
5 FUROSEMIDA 20 MG /2 ML SOLUCION INYECTABLE 20 mg iv cada 8 horas
10 MORFINA 10 MG SOLUCION INYECTABLE (CONTROLADO) aplicar 3mg cada 4 horas
4 LORAZEPAM 1 MG TABLETA (CONTROLADO) 1mg por sonda cada 8 horas
37 ml/h

R . M .: 5-2635-10


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18 de enero de 2020
ANTECEDENTES
18/01/2020 11:33:50 a. m.

Encuentro paciente en regulares condiciones generales, estable hemodinamicamente sin soporte vasoactivo sin
sedoanalgesia, inican ansioliticos, para controlar agitacion, afebril en el momento, balance positivo ajustan
diuretico, con via aerea artificial tubo # 8.0 fijo a 23cm conectada a ventilacion mecanica en modo
ESPONTANEO + PS 12, peep 8, fio2 40% vol min 8.4 acoplado, asiste adecuadamente, no se ha avanzado en
extubacion por el mal despertar y aun muy positiva, a la auscultacion murmullo vesicular disminuido,
pendiente evolucion y paraclinicos de control
SV Fc 74 PA 172/76(94) sato2 91% Fr 25
GA Ph 7.36, pco2 40, po2 75, hco3 22.8, Be -2.4 PAFI 187, Na 148, k 4.5
clorhexidina, verifico presion del nuemotaponador queda a 27cmh2o, fijacion completa en buen estado
presion piel sana, se realiza inhaloterapia con slabutamol y B ipratropio por horario medico.


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18 de enero de 2020
ANTECEDENTES
18/01/2020 3:57:39 p. m.

paciente que pasa en estables condiciones dentro de su cuadro clinco sin soporte vasoactivo sin sedoanalgesia
pero muy agitada con taquicardia polipneica por lo cual le aumenta aunsioliticos y se cambia de modo a
DUOPAP fr 14 ,p alta 14, peep 5, fio2 30% vol min 6.4 se acopla con mayor facilidad queda mas tranquila
asiste adecuadamente, no se ha avanzado en extubacion por el mal despertar y aun muy positiva, a la
auscultacion murmullo vesicular disminuido, pendiente evolucion y paraclinicos de control
SV Fc 76 PA 182/75(101) sato2 91% Fr 25
clorhexidina, fijacion completa en buen estado presion piel sana, se realiza inhaloterapia con slabutamol y B
ipratropio por horario medico.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
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CORREA RAMIREZ YISELA ALEJANDRA
ENFERMERIA

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SUBJETIVO EVOLUCION UCI PM - - Paciente femenino de 59 años, Diagnósticos: - Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de
agudizada en estudio.
Objetivo: Paciente en regulares condiciones generales, sin sedacion, agitada, mal despertar, asincronica a VMI, Cardiopulmonar ruidos cardiacos
ritmicos, sin taquicardioa, sin soplos, no S3, hipertesa, con PAM mayor a 120, murmullo vesicular disminuido globalmnete, roncus y
sibilancias en escasa cantidad, taquipneica, si signos de fatiga en modo expontaneo. Abdomen depresible, no impresiona doloroso a la
palpacion sin signos de irritacion peritoneal. Extremidades con adecuada perfsion tisular , edemas en miembros superiores en disminucion,
llenado capilar normal. -- Gasto urinario: 0.7 cc/kg/h. Glucometrias: 153 - 104 - 121 mg/dl
ANALISIS: Paciente con diagnosticos anotados, completando mas de 72 horas sin sedacion, mal despertar, agitada, con inquietud psicomotora, se
inicio morfina y lorazepam con mejor respuesta. Ventilacion mecanica en modo espontaneo sin embargo presenta signos de fatiga dados por
taquipnea, hipertension, diaforesis y desaturacion, se decide pasar a modo DuoPAP con mejor acople ventilatoro y mejoria de la taquipnea,
se deja con bajo soporte. Persiste hipertensa con PAM mayor a 120 a pesar de ajuste de antihipertensivos, se optimiza manejo.
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO
10 PRAZOSINA 1 MG TABLETA 2mg cada 6 horas

R . M .: 5-2635-10


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19 de enero de 2020
ANTECEDENTES
19/01/2020 12:59:48 a. m.

Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, consciente, obedece ordenes sencillas, con periodos
de agitacion, en ventilacion mecanica en modo: DUOPAP, FR: 14, P.ALTA: 14, PEEP: 5, FIO2: 30%,
acoplada, sin signos de dificultad respiratoria, sin sedacion, sin soporte vasopresor, estable
hemodinamicamente.
SV: STO2: 92%, FC: 76 lpm, PA: 183/75 (115).
moderada cantidad, higiene oral con clorexidina, mido presion del neumotapondor queda en 28 cmH2O,
cambio de fijacion, cambio y rotulacion de insumos, inhaloterapia con salbutamol y bromuro de ipratropio
segun orden medica, monitoreo respiratorio y hemodinamico, tolera procedimiento, dejo estable.
Insumos: 1 yankawer.


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REGISTRO DE OXIGENO
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VANEGAS VIDALES PAULINA
ENFERMERIA

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VANEGAS VIDALES PAULINA
ENFERMERIA

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ALZATE DUQUE CATALINA
ENFERMERIA EN SALUD FAMILIAR

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FOLIO
ANTECEDENTE
S
ESCALAS
PERSEPCIÓN SENSORIAL 2. Muy limitada CAIDAS PREVIAS NO
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD 3. Ocacionalmente humeda COMORBILIDADES SI
ACTIVIDAD 1. Encamado AYUDA PARA DEAMBULAR NINGUNA/REPOSO EN
CAMA/ASISTENCIA
NUTRICIÓN 3. Adecuada VENOCLISIS SI
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES 1. Problema MARCHA NORMAL/REPOSO EN
TOTAL: 12,0000 ESTADO MENTAL SOBRE ESTIMA U OLVIDA
SUS LIMITACIONES
TOTAL: tableCell6
[TOTALMOR]7

Profesional: ALZATE DUQUE CATALINA Registro profesional: 1017269409
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agudizada en estudio.--- PROBLEMAS: - Anemizacion - Mal despertar - SOPORTES: Duopap , FR: 22 , PEEP: 10, Fio2:
30%, sin soporte vasopresor. - sin sedacion
Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales, afebril, mas despierta y tranquila, sincronica con VMI. Mucosas palidas, anictericas,
hidratadas, sin IY, Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin taquicardioa, sin soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido
globalmnete, roncus y sibilancias en escasa cantidad, de predominio derechso, sat 94% Fio2 al 30%, sincronica a VM. Abdomen
depresible,aumento del paniculo adiposo, no impresiona doloroso a la palpacion sin signos de irritacion peritoneal. Deposicion blanda sin
sangre. Extremidades con adecuada perfsion tisular , edema de predominio en miembros superiores en disminucion, pulsos presentes buen
llenado capilar.Neurologico: sin sedacion , apertura ocular al llamado, realiza contacto visual, interactua efectivamente con el examinador,
mas tranquila, atiende y obedece ordenes simples, movilizando las 4 extremidades, sin movimientos anormales.-- Ingresos - Egresos: 2468
- 2130 Balance: + 338 cc 24hs Gasto urinario: 1.1 cc/kg/h. Glucometrias: 133 - 206 mg/dl -- Paraclinicos: PH 7.39 PO2 67.7
PCO2 31 HCO3 18.4 BE -5.6 PAFI 225 HB 5.1 HTO 17 LEUCOS 9030 PMN 79 PLAQ 196 NA 151 K 3.36 CREAT 3.94 (prev
5) BUN 64.8
ANALISIS: Paciente con diagnosticos anotados, evoluccion clinica estable, ya menos agitada, persiste hipertensa por lo que se ajusta nuevamente
antihipertensivo. De su parte respiratoria, tolerando FiO2 bajos, sin deterioro del patron respiratorio, en modo dual con mejor tolerancia,
ahora mas tranquila con mayor interaccion con el enoerno. Preocupa anemizacion con Hb 5.1 el dia de hoy, previa 8.3, con perdida de 3gr de
hemoglobina, no se evidencian perdidas hematicas por alguna via, se decide dar soporte transfusional, se solicitan paraclinicos de hemolisis.
Persiste con acidosis metabolica, sin embargo Mejoria de su funcion renal con gasto urinario en metas, ahun con balance hidrico positivo y
signos desobrecarga, por lo que se continua manejo diuretico. Manejo antibiotico empirico sin deterioro de reactantes de fase aguda,
hemocultivos negativos a las 120hs. Paciente con evolucion estable, se ajusta manejo, transfusion con el fin de optimizar condicion para
weaning ventilatorio.
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO
15 PRAZOSINA 1 MG TABLETA 3 mg cada 6 horas

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4 LORAZEPAM 1 MG TABLETA (CONTROLADO) 1mg por sonda cada 8 horas
10 MORFINA 10 MG SOLUCION INYECTABLE (CONTROLADO) aplicar 3mg cada 4 horas
SOLUCION INYECTABLE
10 ML
2 CLORURO DE POTASIO 20 MEQ /10 ML SOLUCION INYECTABLE realizar una reposicion por protocolo
37 ml/h
COOMBS DIRECTO CUALITATIVO EN TUBO
DESHIDROGENASA LACTICA UCI - UCE
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA UCI - UCE

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RECUENTO DE RETICULOCITOS AUTOMATIZADO
PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS POBRE TRANSFUNDIR 2 UGR PREVIA PRUEVA DE COMPATIBILIDAD
EN LEUCOCITOS

R . M .: 5-2635-10

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19 de enero de 2020 10:13
FORMULACION
ANTECEDENTES
AGUDA

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19 de enero de 2020
ANTECEDENTES
19/01/2020 11:04:30 a. m.
OBSERVACIONES: TERAPIA RESPIRAORIA UCI DIA

PAciente en estables condiciones generales, hemodinamicamente estable, afebril, sin sdr, fc 69, sa2 96% , tam
107, dormida, pero despierta al llamado, sin sedoanalgesia, sin soporte vasoactivo, intubada en vm modo
Duopap, parametros minimos escasos sobreagregados.
clorexidina, higiene de via aerea, moviliza secreciones mucopurulentas escasas por tot , presion de
neumotaponador 30 cmh20 , inhaloterapia segun orden medica .tolera procedimientos y dejo estable.


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SUBJETIVO

cardiaca: 71 x minuto, Frecuencia respiratoria: 20 x minuto, sa02: 98%, DuoPAP:14, FR: 14, PEEP: 5, Fio2: 40%, sin soporte
vasopresor.Torax con expansion simetrica, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, no S3,
murmullo vesicular disminuido no agregados.Extremidades pulsos presentes buen llenado capilar.Ha permanecido estable
hemodinamicamente durante el transcurso del dia, viene con un lento despertar, se encuentra en transfusion de dos unidades de globulos
rojos. Se ajusta control metabolico, el resto se continuara por ahora igual manejo, se solicitan paraclinicos de control y pendiente evolucion
clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
CONGESTIVA
PLAN DE TRATAMIENTO
3 ENALAPRIL 20 MG TABLETA 20 mg vo cada 12 horas.

R . M .: 71278861

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FLOREZ SANDRA MARIA

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20 de enero de 2020
ANTECEDENTES
20/01/2020 12:00:43 a. m.

Encuentro paciente en estables condiciones generales, estable hemodinamicamente sin soporte vasoactivo sin
sedoanalgesia, con ansioliticos, apertura ocular, pero no obedece ordenes, en un lento despertar, afebril en el
momento, hoy requirio 2 ugr sin complicaciones inmediatas, con via aerea artificial tubo # 8.0 fijo a 23cm
conectada a ventilacion mecanica en modo DUOPAP P alta 14, Fr 14, peep 5, fio2 30% vol min 7.4 acoplada
asiste adecuadamente, no se ha avanzado en extubacion por el mal despertar a la auscultacion murmullo
vesicular disminuido, pendiente evolucion y paraclinicos de control
SV Fc 72 PA 181/71(104) sato2 91% Fr 25
clorhexidina, verifico presion del nuemotaponador queda a 27cmh2o, cambio fijacion queda completa en
buen estado se rota tubo para evitar lesiones piel sana, se cambian insumos por protocolo institucionale de
vencimiento, se realiza inhaloterapia con slabutamol y B ipratropio por horario medico.


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SUBJETIVO

cardiaca: 76 x minuto, Frecuencia respiratoria: 20 x minuto, sa02: 98%, DuoPAP:14, FR: 14, PEEP: 5, Fio2: 40%, sin soporte
vasopresor.Glucometrias: 105-125 mg/dl.Torax con expansion simetrica, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos
ritmicos, sin soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido no agregados.Ingresos: 2688, Egresos: 2750, Balance: -62, gasto urinario:1.5
cc/kg/h.Extremidades pulsos presentes buen llenado capilar.PH: 7.37, pco2. 41, po2: 65, Hco3: 23.8, BE:-1.3, sa02: 91%, Fio2: 30%, PAFI:
216, Hb:9.5, Hcto: 30.7, leucocitos: 11180, PMN: 78%; plaquetas: 230.000, sodio: 152, potasio: 4.5, magnesio:2.39, BUN: 75, urea: 162,
creatinina:4.73.Ha permanecido estable hemodinamicamente, viene tolerando presion soporte, se solicita realizacion de traqueostomia, se
suspende sedoanalgesia oral, el resto se continuara por ahora igual manejo, se solicitan paraclinicos de control y pendiente evolucion
clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO
3 ENALAPRIL 20 MG TABLETA 20 mg vo cada 12 horas.
10 ML

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SOLUCION INYECTABLE
37 ml/h
CLORO UCI - UCE
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
TRAQUEOSTOMIA VIA ABIERTA .

R . M .: 71278861

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20 de enero de 2020
ANTECEDENTES
20/01/2020 9:04:22 a. m.
Paciente en estables condiciones generales, afebril, consiente, colaboradora por momentos, con TOT # 8.0 fijo
a 22 cm de arcada dental, conectada a ventilacion mecanica en modo Duopap con parametros ventilatorios de
P.alta: 14, FR: 14, PEEP: 5, FIO2: 30%, acoplada a la ventilacion, paciente muy despierta por lo que se pasa a
espontaneo para que la paciente trabaje y se logre rehabilitar, queda en espontaneo con parametros
ventilatorios de PS: 14, PEEP: 5, FIO2: 30%, acoplado a la ventilacion, por el momento la paciente no es
candidata a extubacion por su desacondicionamiento, a la auscultacion pulmonar murmullo vesicular
disminuido, no agregados.
SV: FC: 81, PA: 171/77 (115), FR: 21, SATO2: 93%
GA: PH: 7.39, CO2: 41, HCO3: 23.8, BE: -1.3, PO2: 65, PAFI: 216
en escasa cantidad por TOT y en moderada cantidad por boca, se realiza higuiene oral con clorhexidina.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
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SUBJETIVO EVOLUCION UCI NOCHE paciente femenina 59 años Hospitalizada con diagnosticos de::- Falla respiratoria hipoxémica.-
Edema agudo de pulmon de etiologia por esclarecer.- EPOC exacerbado sobreinfectado en estudio.- Falla cardiaca en
estudio.- ERC agudizada vs IRA KDIGO III. PROBLEMAS defiir realizacion de TQT, requerimiento de VM, weaning
ventilatorio, Lesion renal
Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales, Acoplado a soporte ventilatorio. Signos vitales FC: 87 LPM; PA: 164/61 mmHg; SaO2 de
91% con fio2 al 30%; FR 24 RPM. Soporte ventilatorio: CPAP + PS Soporte vasoactivo: no Soporte metabolico: Glucometrias: 230-257
mg/dl. Cabeza y cuello: Mucosas humedas hidratadas no masas no adenopatias. TOT normoposicionado, No IY. Cardiopulmonar: Ruidos
cardiacos ritmicos no ausculto soplos no s3. Ruidos pulmonares disminuidos sin sobreagregados. Abdomen blando depresible no doloroso
sin signos de irritacion peritoneal. Extremidades: Sin edemas, pulsos simetricos. Eutroficas. Neurologico: Sin deficit neurologico CAM ICU
(-). Balance hidrico LA 607 cc; LE 650 cc; Balance hidrico dia. -343 cc; GU: 1 cc/kg/hr
ANALISIS: Paciente con antecdentes anotados, por el momento con buena mecanica ventilatoria, se dfinira el dia de mñana si se realiza traqueostomia
o es pertinente extubacion, controlmetabolcio a vigilar, disuncion renal sin urgencia dialitica. continua manejo UCI. considero en este estadio
de falla renal no pertienete manejo con IECAS se reajustara manejo antibiotico
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
CONGESTIVA
PLAN DE TRATAMIENTO
3 MINOXIDIL 10 MG TABLETA 10 mg cada 12 hr

R . M .: 5092710

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21 de enero de 2020
ANTECEDENTES
21/01/2020 12:05:32 a. m.

Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, consciente, obedece ordenes sencillas, en ventilacion
mecanica en modo: ESPONTANEO, P.SP: 14, PEEP: 5, FIO2: 30%, acoplada, sin signos de dificultad
respiratoria, sin sedacion, sin soporte vasopresor, estable hemodinamicamente.
SV: STO2: 91%, FC: 87 lpm, PA: 178/79 (107).
moderada cantidad, higiene oral con clorexidina, mido presion del neumotapondor queda en 28 cmH2O,
cambio de fijacion, cambio y rotulacion de insumos, inhaloterapia con salbutamol y bromuro de ipratropio
segun orden medica, monitoreo respiratorio y hemodinamico, tolera procedimiento, dejo estable.
Insumos: 1 yankawer, 1 caucho de succion, 1 trach care #16 y 1 nariz de camello.


2438026
HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 1/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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SUBJETIVO

cardiaca: 88 x minuto, Frecuencia respiratoria: 24 x minuto, sa02: 92%, PS: 14, PEEP: 5, Fio2: 30%, sin soporte vasopresor.Glucometrias:
153-80 mg/dl.Torax con expansion simetrica, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, no S3,
murmullo vesicular disminuido no agregados.Ingresos: 1667, Egresos:2450, Balance:-1383, Gasto urinario: 2.7 cc/kg/h.Extremidades pulsos
presentes buen llenado capilar.PH: 7.42, pco2: 39, po2. 75, Hco3: 25, BE:0.6, sa02. 95%, Hb:9.8, Hcto: 32, leucocitos: 14650, PMN: 82%;
plaquetas: 213.000, sodio: 154, cloro: 115, potasio: 4.54, magnesio:2.32, BUN: 79, urea: 169, creatinina:4.87.Ha permanecido estable
hemodinamicamente, viene con un lento despertar, no tolera extubacion programada, se solicita traqueostomia, el resto se continuara por
ahora igual manejo, se solicitan paraclinicos de control y pendiente evolucion clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 2/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

SOLUCION INYECTABLE
10 ML
37 ml/h
CLORO UCI - UCE

R . M .: 71278861

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
21 de enero de 2020
ANTECEDENTES
21/01/2020 10:15:35 a. m.

Paciente en estables condiciones generales, hemodinamicamente estable, sin sdr, fc 90, sao2 94% , tam 87, sin
sedoanalgesia, despierta, obedece ordenes sencillas, sin soporte vasoactivo, intubada en vm modo Espontaneo,
parametros minimos , escasos sobreagregados.
clorexidina, higiene de via aerea, inhaloterapia segun orden medica , moviliza secreciones mucopurulentas por
tot , fijacion completa de tot , no se observan lesiones , presion de neumotaponador 30 cmh20.
Pdte : tqt percutanea


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REGISTRO DE OXIGENO
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21 de enero de 2020 17:24
Nota de procedimiento: Previa asepsia y antisepsia se procede a realizar traqueostomia percutanea con induccion de
secuencia rapida ( midazolam 5, fentanilo 50 mcg, vecuronio 10 mg), bajo tecnica de Seldinger se procede a realizar
dilatacion percutanea y paso de canula de traqueostomia numero 7.0 la cual quedo corta y requirio de paso de nueva
canula de traqueostomia numero 8.0, se fijo canula con 6 puntos. Procedimiento tecnicamente dificil por cuello corto y
gordo. Se solicita radiografia de torax control.
ANTECEDENTES
CONGESTIVA

1 MIDAZOLAM 5 MG /5 ML SOLUCION INYECTABLE (CONTROLADO)5 mg IV dosis unica.
1 FENTANILO 0.5 MG SOLUCION INYECTABLE (CONTROLADO) 50 mcg IV dosis unica.
1 BROMURO DE VECURONIO 10 MG /2.5 ML POLVO PARA 10 mG IV dosis unica.
4 VANCOMICINA 500 MG POLVO ESTERIL PARA RECONSTITUIR A 1000 mg IV cada 12 horas.
SOLUCION INYECTABLE

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SUBJETIVO

Objetivo: Luz Noviel Gomez Osorio, 59 años.Diagnosticos:- Postquirurgico de traqueostomia percutanea.- Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo
de pulmon de etiologia por esclarecer.- EPOC exacerbado sobreinfectado en estudio.- Falla cardiaca en estudio.- ERC agudizada vs IRA
KDIGO III.Regulares condiciones generales, sin sedoanalgesia, RASS:-5, isocorica, reactiva, sin deficit neurologico aparente.Signos vitales:
Presion arterial: 99/56 Frecuencia cardiaca: 92 x minuto, Frecuencia respiratoria: 24 x minuto, sa02: 90%, SCMV 400, FR: 14, PEEP: 5,
Fio2: 100%, sin soporte vasopresor.Torax con expansion simetrica, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos
ritmicos, sin soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido no agregados.Extremidades pulsos presentes buen llenado capilar.Ha
permanecido estable hemodinamicamente, se realizo traqueostomia sin complicaciones inmediatas, se continuara por ahora igual manejo, se
solicitan paraclinicos de control y pendiente evolucion clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
CONGESTIVA

R . M .: 71278861

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21 de enero de 2020
ANTECEDENTES
21/01/2020 5:46:54 p. m.

Paciente en estables condiciones generales, hemodinamicamente estable, igualea parametros de vm.
PLAN DE TRATAMIENTO: se asiste a medico de turno en realizacion de tqt , se pasa canula de tqt # 8. fenestrada con balon, en vm modo
CMV parametros minimos, se aspiran secreciones hematicas por boca y tqt
Insumos : 2 canulas de tqt # 7.0 y # 8.0 fenestradas con balon , 2 kit de tqt percutanea , 1 tot subglotico # 8.0, 2
tot subglotico # 7.5, 1 tot # 7.0, 2 narices de camello, 1 trach care # 14 corto.


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21 de enero de 2020 17:57
Radiografia de torax.
ANTECEDENTES
AGUDA

PROCEDIMIENTOS

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21 de enero de 2020 19:12
PA: 135/69, FC: 91 x minuto, FR 25, sa02: 98%, SCMV 400, FR: 25, PEEP: 5, Fio2: 100%. Radiografia de torax con
neumotorax izquierdo posterior a realizacion de traqueostomia Requiere paso de sonda de toracostomia izquierda. Se
solicita valoracion por cirugia general.
ANTECEDENTES
AGUDA

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SUBJETIVO

Objetivo: Luz Noviel Gomez Osorio, 59 años.Diagnosticos:- Postquirurgico de sonda de toracostomia izquierda.- Neumotorax izquierdo traumatico.-
Postquirurgico de traqueostomia percutanea.- Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de pulmon de etiologia por esclarecer.- EPOC
exacerbado sobreinfectado en estudio.- Falla cardiaca.- ERC agudizada vs IRA KDIGO III.Regulares condiciones generales, RASS:-5,
isocorica, reactiva, sin deficit neurologico aparente.Signos vitales: Presion arterial: 135/59, Frecuencia cardiaca: 89 x minuto, Frecuencia
respiratoria: 22 x minuto, sa02: 99%, SCMV 400, FR: 14, PEEP: 5, Fio2: 100%, sin soporte vasopresor.Torax con sonda de toracostomia
izquierda, con adecuada expansion, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, no S3,
murmullo vesicular disminuido no agregados.Extremidades pulsos presentes buen llenado capilar.Se realizo paso de sonda de toracostomia
sin complicaciones por cirugia general, se solicita radiografia de torax control y se continua resto igual.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PROCEDIMIENTOS

R . M .: 71278861

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RESPUESTA INTERCONSULTA
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21 de enero de 2020 19:49
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21 de enero de 2020 19:49
ANTECEDENTES
J939 NEUMOTORAX, NO NEUMOTORAX IZQUIERDO Presuntivo
ESPECIFICADO
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

TORACOSTOMIA CERRADA PARA DRENAJE
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Motivo : Neumotorax izquierdo.
Objetivo :
PACIENTE CONCIENTE, DESORIENTADA, INTRANQUILA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
NORMOCEFALA, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL,
TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, RSCSRS, MVP POERO DISMINUIDO EN HEMITPORAX IZQUIERDO,
ABDOMEN GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO , RSHSPS EN LOS 4 CUADRANTES, NO DOLOROSO
DIURESIS PRESENTE
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA
Subjetivo :
PACIENTE FEMENINA DE 59 AÑOS, CON TRAQUEOSTOMIA FUNCIONANTE,
Respuesta :
SE VALORA RX DE TORAX, DONDE SE OBSRVA NEUMOTORAX GRADO 2 IZQUIERDO, POR LO QUE SE DECIDE
REALIZXAR TORACOSTOMIA MINIMA
Tratamiento :
1. TORACOSTOMIA MINIMA
2. RESTO DE ORDENES POR UCI

Profesional: GRUESO ANAYA JOSE BERNARDO Registro profesional: 9295304
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21 de enero de 2020 19:49

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21 de enero de 2020 19:53
SE ABRE FOLIO PARA NOTA OPERATORIA DE TORACOSTOMIA MINIMA IZQUIERDA:

1. PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE TORAX ANTERIOR
2. SE REALIZA INSICION EN 5 ESPACIO INTERCOSTAL DERECHO, SE REALIZA DIERES DIGITAL POR PLANOS
3. SE INTRODUCE TUBO DE TORAX # 28 , SE CONECTA A PLEUROVAC, SE OBSERVA COLUMNA DE AIRE Y
TRAMPA FUNCIONANTE
4. SE FIJA TUBO A PIEL CON VICRYL 0
ANTECEDENTES
ESPECIFICADO


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21 de enero de 2020 22:58
Ordeno Rx
ANTECEDENTES
ESPECIFICADO

PROCEDIMIENTOS

Profesional: PARRA CARDONA MANUELA Registro profesional: 1152438026
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21 de enero de 2020
ANTECEDENTES
21/01/2020 10:15:06 p. m.
Paciente en estables condiciones generales, afebril, sin sedoanalgesia, con TQT # 8.0 fenestrada con balon,
conectada a ventilacion mecanica en modo controlada por volumen con parametros ventilatorios de VC: 380,
PEEP: 8, FR: 16, FIO2: 100%, La paciente ya despierta por lo que se pasa a modo duopap para iniciar
liberacion termprana, queda con parametros ventilatorios de P.ALTA: 14, FR: 16, PEEP: 5, FIO2: 70% se baja
a 50%, tolerando adecuadamente, paciente se palpa con enfisema subcutaneo en cuello, se toma rayos x de
control luego del procedimiento de la traqueostomia y se evidencia neumotorax izquierdo, se llama a cirujano
general, el cual pasa un tobo a torax #28 y se conecta a pleurivac y se conecta a succion, se toma rayos x de
control y se ve el tubo a torax sobreinsertado en el apice por lo que se reposiciona y se tomara otro rayos x de
control, se observa traqueostomia sangrando por el estoma traqueal, se dejan gasas impregnadas de agua
oxigenada para parar el sangrado, a la auscultacion pulmonar murmullo vesicular disminuido no agregados.
SV: FC: 85, PA: 135/58 (82), FR: 31, SATO2: 98%
insfulado a 28 cmh2o, se realiza permeabilizacion de via aerea mediante la aspiracion de secreciones
mucohematicas en moderada cantidad por TQT y por boca, se realiza higiene oral con clorhexidina, se dejan
gasas limpias con agua oxigenada.
INSUMOS: Guia de intubacion adulto para la reintubacion antes del procedimiento de la TQT, caucho de
succion (2), uno para conectar el pleurovac a succion y otro para aspirar a la paciente ya que el que tenia
quedo lleno de sangre y contaminado, canula yankawer.


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22 de enero de 2020 00:40
Formulacion.
ANTECEDENTES
CONGESTIVA

1 MIDAZOLAM 5 MG /5 ML SOLUCION INYECTABLE (CONTROLADO)5mg IV dosis unica

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22 de enero de 2020 02:15
Paciente con dolor posterior a procedimiento de traqueostomia y toracostomia se ordena Analgesia.

ANTECEDENTES
ESPECIFICADO

AGUDA

6 MORFINA 10 MG SOLUCION INYECTABLE (CONTROLADO) 2 mg cada 4 horas

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43428696Diagnosticos1. sepsis de origne pulmonarA. epoc exacerbado sobre infectado B. choque resuelto 2. insfuciencia
respiratoria aguda en ventilacion mecanica invasivbaA. hipoxemia moderadaB. edema agudo de pulmon resuelto3.
insuficiencia renal cronica agudizada4. sindrome anemicoAntecedentes personales1. médicos hta, dm ir, epoc no
oxigenorrequiriente , icc sin reporte de ecocardiografia, erc estadio 4 , hipotiroidsmo, obesidad, dislipidemia. 2. quirúrgicos
niega 3. alérgicos buscapina - rash - alergia 4. tóxicos ninguno Antibioticos1. piperacilina tazobactam 12.01.2020-
22.01.2020. vancomicina 12.01.2020-13.01.2020 reinicio 21.01.2020-22.01.2020 3. claritomicina 12.01.2020-19.01.2020
Cultivos 1. 12.01.2020 aspiraso traqueal negativoProcedimientos1. 13.01.2020 Informe de Ecocardiografía Modo M. -
Bidimensional - Doppler Color Comentarios 1. Ventrículo Izquierdo: De tamaño normal, con hipertrofia concéntrica, con
motilidad global y segmentaria normales. Fracción de eyección calculada en 60%. Patrón pseudonormal de relajación. 2.
Estructuras Valvulares: a. Válvula Aórtica: Con esclerosis e insuficiencia leve, gradiente transvalvular máximo de 13 mmHg
b. Válvula Pulmonar: Con morfología y flujos Doppler color normal. c. Válvula Mitral: Con engrosamiento de cúspides e
insuficiencia leve d. Válvula Tricúspide: Con trivial insuficiencia, permite medir una sistólica de la arteria pulmonar de 53
mmHg. 3. Cavidades Derechas: De tamaño normal, con motilidad y función ventricular derecha normal. TAPSE de 2.0 cm.
4. Grandes vasos: Arteriales y venosos de aspecto normal. 5. No hay trombos ni masas intracavitarias. 6. No hay derrame
pericárdico. 7. Tabiques intracavitarios normales. Conclusiones: HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA FUNCIÓN
SISTÓLICA NORMAL DISFUNCIÓN DIASTÓLICA ESCLEROSIS VALVULAR AÓRTICA CON INSUFICIENCIA LEVE Y
GRADIENTE LEVEMENTE AUMENTADO INSUFICIENCIA MITRAL LEVE HIPERTENSIÓN PULMONAR MODERADA2.
13.01.2020 ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS URINARIAS – PORTATIL CONCLUSIÓN: Ecografía renal y vías urinarias
dentro de límites normales. NO hay signos de nefropatía crónica. Como hallazgo incidental hepatomegalia, cuya cauda no se
puede establecer por este método. 3. 21.01.2020 traqueostomia Paraclinicos gases arteriales ph 7.40 pco2 33 po2 92 hco3
20 Eb -2.9 sao2 97% fio2 50% pafi 184hemograma hb 8.2 HCt 27.2 leucocitos 11240 pmn 86 plaquetas
168.000electrolitos Na 152 Cl 116 K 5.70 Mg 2.0 azoados bun 81 urea 173 cr 4.69Problemas1. respuesta inflamatoria en
modulacion, sin picos febriles, ciclo atb instaurado 2. soporte ventilatorio invasivo, parameros ventilatorios estables, control
radiografico re expancion pulmonar aceptabe3. glucometrias con tendencia a valores elevados 4. azoados elevados. gasto
urinario conservado, sin criterios de urgencias dialitica 5. estado de conciencia alterado, delirium vs estado de encefalopatia
multifactorial
FIO2 % PESO ,000 Kg TALLA ,0 cm IMC ,00 GLASGOW 9 APERT OCULAR Espontanea 4
RESPUESTA VERBAL Orientacion 5 RESPUESTA MOTORA PVC mmH2O
Objetivo: Regulares condiciones generales, pupilas reactivas, escleras anictericas, mucosas humedas palidas, respuesta inflamatoria presente cuello
movil, yugulares normopletoricas . canula de traqueostomia, secreciones purulentas Cardiovascular fc 82/lpm pa 109/52 pam 70mmHg.
estable, sin soporte hemodinamico, corazon no taquicardico, ritmico, llenado capilar adecuadoVentilatorio fr 15/rpm fio2 50% sao288%
soporte ventilatorio invasivo modo DuoPAP ppico 22cmh20 vomminesp 10.8l/min vte 356ml fr 31/rpm programado fr 16/rpm p altaa
14cmh2o peep 5 cmh20 fio2 30% mv presente agregados presente bilaterales hipoventilacion bibasal sonda de torax funcional, no
evidencia de fistula bronco pleural Gastrointestinal soporte enteral 700cc/24h abdomen blando depresible , distencion leve, peristaltismo
presente no valorable en el momento Diuresis 0.56cc/kg/hiora ingresos 2080cc/24h egresos 1010cc/24h balance +1057cc/24 Infectologia T
36°C evento unico de pico febril el dia anterior hematologia sin evidencia de sangrado externometabolico glucometrias 127 139 191 230 222
mg/dl extremidades sin edemas distalesneurologico sin sedo analgesia, apertura ocular al llamado, no obedece ordenes simples no
relacion con el medio adecuada no respuesta a estimulos, movilizacion de extremidades
sepsis de origen pulmonar asociado a falla ventilatoria, asociado a deterioro de funcion renal, paciente en el momento en regulares
condiciones generales en el momento, respuesta inflamatoria lenta modulacion, sin picos febriles, s dejo ciclo atb por 24 horas post
intervencion, dado tecnicamente dificil, se ordeno cultivo de aspirado traqueal dado cambios en caracterisiticas de secreciones, sn cambios
en control radiografico, pulmon re expandido sin complicaciones, no eventos de congestion o nuevos infiltrados, no deterioro hemodinamico
por el momento, cifras de tension arterial en rangos aceptables, s inicia proceso de retiro de soporte ventilatorio segun toleracian, modo
espontaneo, soporte enteral, por el momento dado estado neurologico actual, no se inicia via oral, gasto urinario aceptable, sin criteriso de
urgencia dialitica por el momento, se ajusta insulinas en pro de control metabolico adecuado, presencia de encefalopatia multifactorial en
espera de evolucion por el momento, continua manejo en la unidad
PROBLEMAS: 1. respuesta inflamatoria en modulacion, sin picos febriles, ciclo atb instaurado 2. soporte ventilatorio invasivo, parameros ventilatorios
estables, control radiografico re expancion pulmonar aceptabe3. glucometrias con tendencia a valores elevados 4. azoados elevados. gasto
urinario conservado, sin criterios de urgencias dialitica 5. estado de conciencia alterado, delirium vs estado de encefalopatia multifactorial

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METAS : 1. destete de soporte ventilatorio2. control metabolico3. rehabilitacion fisica y pulmonar
PLAN TERAPEUTICO: 1. cilco atb 24 horas2. rehabilitacion fisica y pulmonar3. control de glucometria4. continuar manejo medico instaurado
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO
1 BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG /DOSIS INHALADOR BUCAL 6 puff cada 6hr
10 ML
SOLUCION INYECTABLE
4 VANCOMICINA 500 MG POLVO ESTERIL PARA RECONSTITUIR A 1000 mg IV cada 12 horas.
SOLUCION INYECTABLE

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PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO aspirado traqueal
CULTIVO ESPECIAL PARA OTROS MICROORGANISMOS EN aspirado traqueal
CUALQUIER MUESTRA
CLORO UCI - UCE

R . M .: 10291237

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22 de enero de 2020
ANTECEDENTES
22/01/2020 9:28:30 a. m.

Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, consciente, obedece ordenes sencillas, con TQT #8.0,
permeable, sin sangrado, en ventilacion mecanica en modo: DUOPAP, FR: 16, P.ALTA: 14, PEEP: 5, FIO2:
30%, acoplada, sin signos de dificultad respiratoria, sin sedoanalgesia, sin soporte vasopresor, estable
hemodinamicamente.
SV: STO2: 90%, FC: 87 lpm, PA: 136/54 (75).
PLAN DE TRATAMIENTO: Se realiza posicionamiento en cama con cabecera mayor a 30°, aspiracion de secreciones mucohematicas en
moderada cantidad, higiene de TQT y de endocanula, dejo con aposito limpio y seco al rededor del estoma,
higiene oral con clorexidina, mido presion del neumotapondor queda en 28 cmH2O, inhaloterapia con
salbutamol y bromuro de ipratropio segun orden medica, monitoreo respiratorio y hemodinamico, tolera
procedimiento, dejo estable.
Se modifica modo y parametros ventilatorios: ESPONTANEO, P.SP: 14, PEEP: 5, FIO2: 50%.


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22 de enero de 2020
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22 de enero de 2020
ANTECEDENTE
S
EVOLUCIÓN
Paciente que se alerta al llamado, somnolienta, con soporte ventilatorio por traqueotomía, la cual fue realizada el dia de ayer,
continúa con sonda orogástrica por la cual pasa NE con fórmula polimérica hipercalórica hiperproteica GLUCERNA 1.5 a
infusión continua, buena tolerancia al soporte enteral, sin síntomas gastrointestinales, diuresis conservada.
PARACLÍNICOS: Mg en rango de normalidad, hipernatremia, creat: 4.69, leucocitos: 11.2, 81.02
peso ref: 64
Estatura: 1.53 m
REE: 1600
plan:
1 Se continúa con igual manejo de NE con fórmula polimérica hipercalórica hiperproteica GLUCERNA 1.5 a infusión continua de
44 ml/h
PLAN DE TRATAMIENTO
44 ml/h

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22 de enero de 2020

REGISTRO DE OXIGENO
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GONZALEZ CASTRILLO ANGIE VANESSA

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22 de enero de 2020 15:20
FORMULACION
ANTECEDENTES
AGUDA

10 LACTATO DE RINGER 1000 ML SOLUCION INYECTABLE BOLO 300CC Y CONTINUAR 50CC/HORA

REGISTRO DE OXIGENO
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LESCANO POSADA KATHERINE

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SUBJETIVO

Objetivo:
ANALISIS: UCI NOCHE:Cardiovascular: Sin soporte inotrópico, cifras tensionaes normales, FC: 94x', TA: 130/55, RscsRs sin soplos ni
agregados.Respiratorio: soporte ventilatorio por traqueostomía sin complicaciones, FR: 22x', rsrs MV disminuido globalmente, sin
agregados.Renal: Diuresis 0,9 c.c./kg/hr.Metabólico: Glucometrías 145 - 222, abdomen blando, no doloroso, sin masas ni
megalias.Hematoinfeccioso: No ha presentado picos febriles.Neurológico: Sin déficit motor nisensitivo.
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO: Continuar con el manejo instaurado.
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
CONGESTIVA

R . M .: 79533178

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22 de enero de 2020
ANTECEDENTES
22/01/2020 10:56:59 p. m.

Paciente en estables condiciones generales, hemodinamicamente estable, afebril, sin sdr, despierta, obedece
ordenes, ansiosa, fc 92, sao2 95% , tam 77, sin soporte vasoactivo, sin sedoanalgesia, con canula de tqt # 8.0
fenestrada con balon permeable, escasos sobreagregados
PLAN DE TRATAMIENTO: Se le realiza monitoria respiratoria, posicionamiento en cama , inhaloterapia segun orden medica , higiene
bucal con clorexidina, higiene de via aerea, moviliza escasas secreciones , presion de neumotaponador
30cmh20 . tolera procedimientos y dejo estable.
Insumos : 1 canula yankauer


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SUBJETIVO

exacerbado sobreinfectado en estudio.- Falla cardiaca.- ERC agudizada vs IRA KDIGO III.Regulares condiciones generales, sin
sedoanalgesia, somnolienta, isocorica, reactiva, sin deficit neurologico aparente.Signos vitales: Presion arterial: 153/87, Frecuencia cardiaca:
84 x minuto, Frecuencia respiratoria: 22 x minuto, sa02: 99%, PS: 14, PEEP: 5, Fio2: 40%, sin soporte vasopresor.glucometrias: 145-140
mg/dl.Torax con sonda de toracostomia izquierda, con adecuada expansion, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos
cardiacos ritmicos, sin soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido no agregados.Ingresos: 3255, Egresos:722, Balance:2563, Gasto
urinario: 0.3 cc/kg/h.Extremidades pulsos presentes buen llenado capilar.PH: 7.42, pco2: 38.6, po2. 73, Hco3: 24.6, BE:0.3, sa02: 94%; Fio2:
40%, Hb:8.4, hccto: 28.4, leucocitos. 14020, PMN: 83%; plaquetas: 197.000, sodio: 153, cloro: 115, magnesio: 2.47, fosforo: 6.0, BUN: 96,
Urea: 206, creatinina:6.14.Ha permanecido estable hemodinamicamente, ya sin soporte vasopresor y viene con lento despertar, ademas
tolerando presion soporte. Ahora su problema es la funcion renal ya que viene con azohados en aumento y se encuentra limitrofe para terapia
de reemplazo renal. Se comentara con familia, se continuara por ahora igual manejo, se solicitan paraclinicos de control y pendiente
evolucion clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO

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SOLUCION INYECTABLE
10 ML
44 ml/h
CLORO UCI - UCE

R . M .: 71278861

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23 de enero de 2020
ANTECEDENTES
23/01/2020 1:45:10 p. m.

Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, consciente, obedece ordenes sencillas, con TQT
permeable, sin signos de infeccion, en ventilacion mecanica en modo: ESPONTANEO, P.SP: 14, PEEP: 5,
FIO2: 40%, acoplada, sin signos de dificultad respiratoria, sin sedoanalgesia, sin soporte vasopresor, estable
hemodinamicamente.
SV: STO2: 94%, FC: 80 lpm, PA: 106/48 (62).
GA: PH: 7.42, PCO2: 38, HCO3: 24, BE: 0.3, PO2: 73, STO2: 94%, PAFI: 182.


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REGISTRO DE OXIGENO
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REGISTRO DE OXIGENO
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FLOREZ SANDRA MARIA

HISTORIA CLÍNICA
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SUBJETIVO EVOLUCION UCI PM . Paciente femenino de 59 años, Diagnósticos: - Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de
agudizada en estudio. - POP traqueostomia + toracostomia por neumotorax
Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales, mas despierta y tranquila, sincronica con VMI. Mucosas palidas, anictericas, hidratadas,
sin IY, Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin taquicardioa, sin soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido globalmnete, roncus y
sibilancias en escasa cantidad, de predominio derechso, sat 96% Fio2 al 30%, sincronica a VM. Toracostomia izquierda occilante, Abdomen
depresible, aumento del paniculo adiposo, no impresiona doloroso a la palpacion sin signos de irritacion peritoneal. Deposicion blanda sin
sangre. Extremidades con adecuada perfsion tisular , edema de predominio en miembros superiores en disminucion, pulsos presentes buen
llenado capilar.Neurologico: sin sedacion , apertura ocular al llamado, realiza contacto visual, interactua efectivamente con el examinador,
mas tranquila, atiende y obedece ordenes simples, movilizando las 4 extremidades, sin movimientos anormales-- Balance: + 988 cc 24hs
Gasto urinario: 0.2 cc/kg/h. Glucometrias: 310 - 301 - 260 mg/dl
ANALISIS: Paciente ocn diagnosticos anotados, evoluicon estable, sin deterioro hemodinamico, en VMI acoplada en weanonig ventilatorio el cual ha
sido prolongado, persiste con azoados elevados, sin citerio de urgencia dialitica, en seguimiento de azoados para determinar requerimiento
de TRR, se continua manejo instaurado
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA

R . M .: 5-2635-10

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24 de enero de 2020
ANTECEDENTES
24/01/2020 12:00:22 a. m.
Paciente en estables condiciones generales, afebril, consente, colaboradora por momentos, con TQT # 8.0
conectada a ventilacion mecanica en modo espontaneo con parametros ventilatorios de PS: 14, PEEP: 5, FIO2:
40%, acoplada a la ventilacion, el plan con la paciente es comenzar a desmontar presion soporte y lograr
liberar a la paciente de la ventilacion, sin trabajo respiratorio, logra dormir por periodos largos, con sonda a
torax izquierda inactiva, sin enfisema subcutaneo, a la auscultacion pulmonar murmullo vesicular disminuido
no agregados.
SV: FC: 83, PA: 108/52 (69), FR: 21, SATO2: 92%
PLAN DE TRATAMIENTO: Se realiz aposicionamiento de cabecera mayor a 30°, se verifica la presion del neumotaponador queda
insuflado a 28 mmhg, se realiza permeabilizacion de via aerea mediante la aspiracion de secreciones mucoides
en escasa cantidad por TQT y por boca, se realiza higiene oral con clorhexidina, se cambia hiladilla, se
permeabiliza endocanula, se dejan gasas limpias y secas.
Insumos: yankawer, filtro nariz de camello, trach care # 14 largo.


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REGISTRO DE OXIGENO
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ESPECIALIDAD TRATANTE : 137 CIRUGIA GENERAL
SUBJETIVO PACIENTE POCO COLABORADORA, BAJO SEDACION
TA 90 / 60 mmHg TAM FC x min FR 16 x min TEMPERATURA 37 °C GLUCOMETRIA G mg /dl

Dolor No Escala de Dolor --- S02 % PERFUSION < 2 seg ESTADO DE CONCIENCIA Confuso
FIO2 % PESO ,000 Kg TALLA ,0 cm IMC ,00 GLASGOW 10 APERT OCULAR Al dolor 2
RESPUESTA VERBAL Inapropiado 3 RESPUESTA MOTORA Localiza el dolor 5 PVC mmH2O
Objetivo: PACIENTE DESPIERTA, POCO COLABORADORA, NORMOCEFALA, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL, CON CANULA DE
TRAQUEOSTOMIA FUNCIONANTE, TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, CON TUBO DE TORAX IZQUIERDO FUNCIONANTE, CON 50
CC DE GASTO EN 24 H, MVP EN ACPS, ABDOMEN GLOBOSO POR PANICULOA DIPOSO, RSHSPS EN LOS 4 CUADRANTES,
DIURESIS PRESENTEEXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA
ANALISIS: PACIENTE EN REGULARES A MALAS CONDICIONES GENERALES, CON MEJORIA DEL GASTO POR TUBO DE TORAX, SE SOLICITA
RX DE CONTROL PARA DEFINIR CONDUCTA.CON REPORTA DE LAB DEL 23.01.20 QUE REPORTA OTASIO EN 6.4 MEQ/L ,
CREATININA 6.8 MEQ/ L, CON HB 7.2 GR / DL.
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO: 1. S/S RX DE TORAX AP2. RSTO DE ORDENES POR UCI
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
ESPECIFICADO
Profesional: GRUESO ANAYA JOSE BERNARDO

R . M .: 14426/06

CIRUGIA GENERAL

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SUBJETIVO

Objetivo: UCIPaciente femenino de 59 años, Diagnósticos: - Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de pulmon - EPOC exacerbado
sobreinfectado - Falla cardiaca FEVI 60%- ERC agudizada con criterios de soporte renal - POP traqueostomia + toracostomia por
neumotoraxSIN AISLAMIENTO MICROBIOLÓGICOSIN TTO ATBECO TT: HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA FUNCIÓN
SISTÓLICA NORMAL FEVI 60% DISFUNCIÓN DIASTÓLICA ESCLEROSIS VALVULAR AÓRTICA CON INSUFICIENCIA LEVE Y
GRADIENTE LEVEMENTE AUMENTADO INSUFICIENCIA MITRAL LEVE HIPERTENSIÓN PULMONAR MODERADA SV PAM 92 - FC 91
- FR 29 - SAT 94%NEURO: SIN SEDACIÓN, APERTURA OCULAR ESPONTÁNEA, NO ESTABLEC ECONTACTO VISUAL, NO OBEDECE
ÓRDENES SENCILLASCARDIO: RS CS RS, SIN SOPORTE VASOACTIVOPULMONAR: MV DISMINUIDO ACP. VMI ESPONTÁNEO PS
14 - PEEP 5 - FIO2 40. TORACOSTOMÍA IZQUIERDA INACTIVAABDOMINAL: BLANDO DEPRESIBLE, PERISTALSIS CONSERVADA, SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEALRENAL: GU 0.1 CC/KG/HR - BALANCE POS 1646 LABORATORIO: GA PH 7.33 - CO2 43 - HCO3
23.5 - PAFI 187 - HB 7.2 - LEUCOS 12370 - PLAQUETAS 155000 - NA 154 - CLORO 118 - K 6.44 - MG 2.33 - BUN 103 - CREAT
6.83ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINO 59 AÑOS, AP DE NEUMOPATÍA CRÓNICA, ACUDE POR FALLA RESPIRATORIA MIXTA,
INTUBACIÓN PROLONGADA, REQUERIMIENTO DE TRAQUEOSTOMÍA, ENCEFALOPATÍA MULTICAUSAL. SIN SOPORTE PRESOR,
OLIGO-ANURIA, AZOADOS EN ASCENSO. INICIO MEDIDAS ANTI-HIPERKALEMIA, AGUA LIBRE X SNG 300 CC CADA 6 HORAS, INICIO
SOPORTE RENAL INTERMITENTE, PARACLÍNICOS CONTROL.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
CONGESTIVA
PLAN DE TRATAMIENTO

Profesional: BOTERO ARISTIZABAL DAVID ALEXANDER Registro profesional: 72268249
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10 ML
SOLUCION INYECTABLE
5 GLUCONATO DE CALCIO 10 % SOLUCION INYECTABLE 10 ML 1 AMPOLLA IV CADA 8 HORAS
6 POLIESTIRENO SULFONATO CALCICO 15G POLVO 15 GR VO CADA 6 HORAS
6 DEXTROSA 10% 250ML SOLUCION INYECTABLE 250 CC + 10 UNIDADES INSULINA PASAR CADA 8
HORAS
6 INSULINA HUMANA R CRISTALINA 100 UI /1ML SOLUCION 250 CC + 10 UNIDADES INSULINA PASAR CADA 8
INYECTABLE VIAL 10 ML HORAS
44 ml/h

Profesional: BOTERO ARISTIZABAL DAVID ALEXANDER
R . M .: 131336107

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24 de enero de 2020
ANTECEDENTES
24/01/2020 1:10:28 p. m.

sedoanalgesia, apertura ocualr espontanea, obedece ordenes sencillas, afebril en el momento, con via aerea
artificial canula de traqueostomai # 8.0 fenestrada con balon, conactada a ventialcion mecancia en modo
ESPONTANEO + PS 14, peep 5, fio2 405 vol min 6.7 asiste adecuadamente, a la auscultacion murmullo
vesicular disminuido, sonda a torax izquierda inactiva, hoy con azodados en ascenso anurica pasan majurka y
solicitan dialisis intermitente pendiente evolucion y paraclinicos de control
SV Fc 90 PA 137/74(94) sato2 91% Fr 25
GA Ph 7.33, pco2 43, po2 75, hco3 22, Be -3 PAFi 187, urea 221, bun 103 Creatinina 6.8, k 6.4
aspiracion de secreciones mucopurulentas hialinas por boca, enjuague bucal con clorhexidina, verifico
presion del nuemotaponador queda a 26 cmh2o, estoma seco sin signos de infeccion con puntos fijos a cuello,
se lava endocanula queda permeable, hiladilla en buen estado, se realiza inhaloterapia con slabutamol y B
ipratropio por horario medico.


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24 de enero de 2020 15:09
Nefrologia fme
, Diagnósticos: - Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de pulmon - EPOC exacerbado sobreinfectado - Falla
cardiaca FEVI 60%- ERC agudizada con criterios de soporte dialitico - POP traqueostomia + toracostomia por
neumotorax
PAM 92 - FC 91 - FR 29 - SAT 94% cardiopulmonar rscrcs sn sopos srrs sdimsnudiso acoplaad con l aventilaicon
mecanica en modo expontaneo presion soporet de 14 peep 5 fio2 del 40 % sonda atorax izquierda inactiva -abdomen
balndo sin masas G/u annurica : GU 0.1 CC/KG/HR - Balance + 1646 extremidades sni edemas llenaod cpal rnromla
neuroloico estuprosa , mioclonias miofaciales continuas.
LABORATORIO: GA PH 7.33 - CO2 43 - HCO3 23.5 - PAFI 187 - HB 7.2 - LEUCOS 12370 - PLAQUETAS 155000 - NA
154 - CLORO 118 - K 6.44 - MG 2.33 - BUN 103 - CREAT 6.8
OPINION Pacienete con historia de EPOc ingresa pro falala respiratoria mixta probable excaerbacion aguda d e la epoc,
con ventilaicon mecanica prolongada , ya traquestomizada , con cuadro d enecefalopatia multufactorial , con mioclonias
miofaciales . desde hace varios dias con azohemai que veinee en uamneot con craetinais oscilanod entre 3 y 4 ahaoar en
6 y bun progresivamenet en aumento se habai dado manejo medico pero ahoaar con franca liguria con LRA AKIN III
soclicitan incio de teraai dialitica , ya se iplanto cateter yugular derecho .
PLAN
Hemodialsiis en genius modalidada sled asi
hoy tiempo 6 hora sUf 1800 qb 200 ml minuto filtro fx 60 dialziado 32/90 sin heparina
Nueva seison de dialisis mañana sabado 25 asi tiempo 6 horas UF 1800 qb 200 ml minuto filtro fx 60 dializado 32/90 sin
heparina .
contiuara en sled la proxima semana segun evolucion.
Emir Ortiz
nefrologia 63210/98
ANTECEDENTES
ESPECIFICADA

Profesional: PEREZ OSPINA SUSANA Registro profesional: 1152686292
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24 de enero de 2020 15:09

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24 de enero de 2020 19:09
NOTA PROCEDIMIENTO
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, PRACTICO PUNCION VENA FEMORAL DERECHA, AL PRIMER INTENTO
OBTENGO RETORNO VENOSO,POR TÉCNICA DE SELDINGER, PASO CATÉTER MAHURKAR, CONSTATO
ADECUADO RETORNO, LAVO VÍAS, HEPARINIZO Y FIJO CON 2 PUNTOS. PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES INMEDIATAS.
ANTECEDENTES
CONGESTIVA

REGISTRO DE OXIGENO
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FLOREZ CASAS JINETH PAOLA
ENFERMERIA

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SUBJETIVO

exacerbado sobreinfectado en estudio.- Falla cardiaca.- ERC agudizada vs IRA KDIGO III en hemodialisis.Regulares condiciones generales,
sin sedoanalgesia, aun sin adecuado despertar, isocorica, reactiva, sin deficit neurologico aparente.Signos vitales: Presion arterial: 130/61,
Frecuencia cardiaca: 89 x minuto, Frecuencia respiratoria: 19 x minuto, sa02: 96%, PS: 14, PEEP: 5, Fio2: 40%, sin soporte
vasopresor.Torax con sonda de toracostomia izquierda, con adecuada expansion, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos
cardiacos ritmicos, sin soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido no agregados.En el momento en hemodialisis.Extremidades pulsos
presentes buen llenado capilar.Ha permanecido estable hemodinamicamente, en el momento en hemodialisis, se continuara por ahora igual
manejo, se solicitan paraclinicos de control y pendiente evolucion clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA

R . M .: 71278861

REGISTRO DE OXIGENO
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CANO MORA YESICA CAROLINA
ENFERMERIA

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25 de enero de 2020
ANTECEDENTES
25/01/2020 1:57:41 a. m.

Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, somnolienta, con TQT permeable, sin signos de
infeccion, en ventilacion mecanica en modo: ESPONTANEO, P.SP: 14, PEEP: 5, FIO2: 40%, acoplada, sin
signos de dificultad respiratoria, sin sedoanalgesia, sin soporte vasopresor, estable hemodinamicamente.
SV: STO2: 94%, FC: 83 lpm, PA: 109/44 (62).
higiene oral con clorexidina, cambio de fijacion, cambio y rotulacion de insumos, mido presion del
neumotapondor queda en 28 cmH2O, inhaloterapia con salbutamol y bromuro de ipratropio segun orden
medica, monitoreo respiratorio y hemodinamico, tolera procedimiento, dejo estable.
Insumos: 1 caucho de succion y 1 yankawer.


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25 de enero de 2020 06:17
paciente presento pico febril 39 por lo que inicio manejo antipiretico ,solicito RFA y nuevos hemocultvios por x3 ,
paciente ya cuenta con hemocultivos negativos del 12/01/2020 , el 22/01/2020 que fue el dia que se le realizo la
traqueostomia se le tomo aspirado traqueal por lo cual estamos pendientes de resultado de cultivo ademas por
manipulacion de via aerea se administro dosis profilactca de antibiotico por 24 horas ese dia. se comenta con
intensivista si se inicia manejo antibiotico .
ANTECEDENTES
R509 FIEBRE, NO Presuntivo
ESPECIFICADA

8 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 1 gr via oral cada 8 horas
HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA


Profesional: SIERRA ESCOBAR SARA ELENA Registro profesional: 1037643208
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SUBJETIVO Luz Noviel Gomez Osorio, 59 años.Diagnosticos:- Postquirurgico de sonda de toracostomia izquierda.- Neumotorax izquierdo
traumatico.- Postquirurgico de traqueostomia percutanea.- Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de pulmon.- EPOC
exacerbado sobreinfectado- Falla cardiaca.- Lesión renal aguda KDIGO 3 sobre crónica en hemodialisis sobre crónica
Objetivo: Regular estado general, acoplada a la ventilación mecánica, febril. C y C: conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas reactivas, mucosa oral
húmeda. No tiene IY. Traqueostomía funcionalTórax: RsCsRs. Ruidos respiratorios disminuidos en bases, roncos difusos. Abdomen: blando,
depresible, peristaltismo disminuido. Extremidades: edema grado 2, pulsos filiformes, llenado capilar 2 segundosNeurológico: se despierta al
estímulo, no está focalizadaLaboratorios de hoy.BUN: 35 mg/dl Urea: 76 mg/dl Creatinina: 3.44 mg/dl Mg: 1.93 mg/dl Fósforo:
3.8 mg/dlHb. 7.2 Hto. 24.1 Leucocitos: 10870 N: 79.4 L: 10.1 Plaquetas: 168.000 PAFI: 182Cai: 1.07 mmol/L Na: 139 K:
5.75 mmol/LRx. tórax: cardiomegalia, infiltrados intersticiales difusos, más en campo pulmonar izquierdo
ANALISIS: Paciente de 59 años, con múltiples comorbilidades, con estancia en UCI prolongada luego de neumonía , complicada con falla respiratoria,
edema agudo de pulmón, exacerbación e EPOC y lesión renal aguda KDIGO 3 con requerimiento diálitico. Evolución muy estacionaria.
Requirió tranqueostomía complicada con neumotórax que requirió sonda a tórax. Ahora nuevamente febril, se buscará foco infeccioso,
posiblemente sea pulmonar. Ya se tomaron hemocultivos y se completará con urocultivo y aspirado traqueal. Estaremos atentos a hongos
por lo cual se solicitan cultivo también de hongos. Luego de cultivos se deja cubierta empíricamente con pip/tazo mientras se aclara la
infección. Alto riesgo de deterioro . Ayer fue dializada
PROBLEMAS: Ventilación mecánicaFiebre
METAS : Búsqueda de nuevo foco infeccioso. Liberación progresiva del ventiladorAntibióticoControl infeccioso.
PLAN TERAPEUTICO: PolicultivosSegún evolución antibiótico
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
CONGESTIVA
PLAN DE TRATAMIENTO

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SOLUCION INYECTABLE
10 ML
8 (M) PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4 G + 0.5 G POLVO ESTERIL 2.25 gramos IV cada 8 horas luego de la dosis de carga
1 (M) PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4 G + 0.5 G POLVO ESTERIL dosis de carga
1 (M) PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4 G + 0.5 G POLVO ESTERIL 750 mg IV dosis adicional post diálisis
44 ml/h
UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA urocultivo
INHIBITORIA AUTOMATIZADO)
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA aspirado traqueal
CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA aspirado traqueal
DIFERENTE A MEDULA OSEA ORINA Y HECES
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS (KOH) aspirado traqueal
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS (KOH) orina
CULTIVO PARA HONGOS MICOSIS PROFUNDA aspirado traqueal
CULTIVO PARA HONGOS MICOSIS PROFUNDA orina
HEMOCULTIVO PARA HONGOS CADA MUESTRA periféricos
HEMOCULTIVO PARA HONGOS CADA MUESTRA por catéter central
TRANSFERASA] TGO
TRANSFERASA] TGP

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CLORO UCI - UCE

R . M .: 15990535

REGISTRO DE OXIGENO
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MEJIA PABON ELIZABETH

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25 de enero de 2020
ANTECEDENTES
25/01/2020 11:49:00 a. m.
Paciente en estables condiciones generales febril, sin sedoanalgesia, con TQT# 8.0 conectado a ventilacion
mecanica en modo espontaneo con parametros ventilatorios de PS: 14, PEEP: 5, FIO2: 40% se disminuye a
30%, Acoplada a la ventilacion, paciente que esta haciendo picos febriles por lo que se toma aspirado traqueal,
sin trabajo respiratorio, se le dira a los familiares que traigan paletas para comenzar terapia deglutiva,
tolerando la nutricion parenteral, colaboradora por momentos, a la auscultacion pulmonar murmullo vesicular
disminuido no agregados.
SV: FC: 72, PA: 106/44 (60), FR: 24, SATO2: 97%
GA: PH: 7.43, CO2: 41, HCO3: 26, BE: 2.4, PO2: 91, PAFI: 227
insuflado a 28 cmh2o, se realiza permeabilizacion de via aerea mediante la aspiracion de secreciones
mucohematicas en escasa cantidad por TQT y mucoides en moderada cantidad por boca, se realiza higiene oral
con clorhexidina.
Insumos: trampa de luker.


2438026
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exacerbado sobreinfectado- Falla cardiaca.- Lesión renal aguda KDIGO 3 sobre crónica en hemodialisis sobre enfermedad
renal crónicaEn el día estuvo febril razón por la cual se policultivó y se inició tratamiento antibiótico.
Objetivo: Regular estado general, acoplada a la ventilación mecánica. ANÚRICAC y C: conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas reactivas, mucosa oral
5.75 mmol/LRx. tórax: cardiomegalia, infiltrados intersticiales difusos, más en campo pulmonar izquierdo.
Requirió tranqueostomía complicada con neumotórax que requirió sonda a tórax. Ahora nuevamente febril con probable foco pulmonar por
lo cual se inició cubrimiento con pip/tazo previos cultivos. En el momento en diálisis bien tolerada. Ha mejorado control de la presión.
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
Profesional: GRUESO ANAYA JOSE BERNARDO

R . M .: 14426/06
CIRUGIA GENERAL

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exacerbado sobreinfectado- Falla cardiaca.- Lesión renal aguda KDIGO 3 sobre crónica en hemodialisis sobre enfermedad
renal crónicaEn el día estuvo febril razón por la cual se policultivó y se inició tratamiento antibiótico.
5.75 mmol/LRx. tórax: cardiomegalia, infiltrados intersticiales difusos, más en campo pulmonar izquierdo.
Requirió tranqueostomía complicada con neumotórax que requirió sonda a tórax. Ahora nuevamente febril con probable foco pulmonar por
lo cual se inició cubrimiento con pip/tazo previos cultivos. En el momento en diálisis bien tolerada. Ha mejorado control de la presión.
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA

R . M .: 15990535

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25 de enero de 2020 21:44
Paciente que presenta hipoglicemia severa de 26 mg/dl. Se ordena urgente dextrosa bolo y luego infusión
ANTECEDENTES
AGUDA

3 DEXTROSA 10% SOLUCION INYECTABLE X 500ML Bolo de 250 cc y luego infusión a 30 cc hora

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25 de enero de 2020 21:52
Paciente hipotensa por nuevo proceso infeccioso. SE suspenden antihipertensivos y se inicia norepinefrina
ANTECEDENTES
AGUDA

12 NOREPINEFRINA 4 MG /4 ML SOLUCION INYECTABLE 0.1 mcg kg min. Titular para PAM > 70

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26 de enero de 2020
ANTECEDENTES
25/01/2020 11:55:31 p. m.

sedoanalgesia, apertura ocular espontanea, obedece ordenes sencillas cuando quiere, afebril en el momento,
nutricion enteral suspendida por episodios de hemesis, hoy dialisada sin complicaciones, con via aerea
artificial canula de traqueostomia # 8.0 fenestrada con balon, conectada a ventialcion mecancia en modo
ESPONTANEO + PS 14, peep 5, fio2 405 vol min 6.7 asiste adecuadamente, a la auscultacion murmullo
vesicular disminuido, sonda a torax izquierda inactiva, h pendiente evolucion y paraclinicos de control
SV Fc 74 PA 133/51(73) sato2 91% Fr 16
se lava endocanula queda permeable, se cambia hiladilla queda en buen estado, se cambia insumos por
protocolo institucional de vencimeinto, se realiza inhaloterapia con slabutamol y B ipratropio por horario
medico.
INSUMOS: 1 canula yankauer.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
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REGISTRO DE OXIGENO
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ENFERMERIA

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UCI EVOLUCION UCI
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SUBJETIVO

sobreinfectado - Falla cardiaca FEVI 60%- ERC agudizada soporte renal intermitente- POP traqueostomia + toracostomia por neumotoraxSIN
AISLAMIENTO MICROBIOLÓGICOTTO ATBPIP/TAZOECO TT: HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA FUNCIÓN SISTÓLICA
NORMAL FEVI 60% DISFUNCIÓN DIASTÓLICA ESCLEROSIS VALVULAR AÓRTICA CON INSUFICIENCIA LEVE Y GRADIENTE
LEVEMENTE AUMENTADO INSUFICIENCIA MITRAL LEVE HIPERTENSIÓN PULMONAR MODERADA SV PAM 89 - FC 81 - FR 23 -
SAT 89%NEURO: SIN SEDACIÓN, APERTURA OCULAR ESPONTÁNEA, ESTABLECE ECONTACTO VISUAL, OBEDECE ÓRDENES
SENCILLASCARDIO: RS CS RS, SIN SOPORTE VASOACTIVOPULMONAR: MV DISMINUIDO ACP. VMI ESPONTÁNEA PS 14 - PEEP 5 -
FO2 30%. TORACOSTOMÍA IZQUIERDA INACTIVAABDOMINAL: BLANDO DEPRESIBLE, PERISTALSIS CONSERVADA, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEALRENAL: GU 0.1 CC/KG/HR - BALANCE NEG 229 CCLABORATORIO: GA PH 7.43 - CO2 40.2 - HCO3 26.3 -
PAFI 233 - PCR 11.93 - BUB 22.79 - AST 59.3 - ALT 45.9 - MG 1.76 - LACTATO 6.27 - FOSF 4 - CA 1.09 - K 4.88 - CLORO 101.9 - HB 7.2 -
LEUCOS 2780 - PLAQUETAS 174000ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINO 59 AÑOS, AP DE NEUMOPATÍA CRÓNICA, ACUDE POR FALLA
RESPIRATORIA MIXTA, INTUBACIÓN PROLONGADA, REQUERIMIENTO DE TRAQUEOSTOMÍA, ENCEFALOPATÍA MULTICAUSAL. SIN
SOPORTE PRESOR, OLIGO-ANURIA, DEPENDIENTE DE DIÁLISIS, PREOCUPA PICOS FEBRILES, POSIBLE FOCO PULMONAR,
PENDIENTE REPORTE DE CULTIVOS. CONTINÚA IGUAL TTO ATB. SOLICITO PARACLÍNICOS CONTROL.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
ESPECIFICADA
PLAN DE TRATAMIENTO

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 2/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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10 ML
SOLUCION INYECTABLE
44 ml/h
CLORO UCI - UCE

R . M .: 131336107

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
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26 de enero de 2020
ANTECEDENTES
26/01/2020 11:11:16 a. m.
Paciente en estables condiciones generales, afebril, con apertura ocular espontanea, sigue ordenes por
momentos, con TQT # 8.0 conectada a ventilacion mecanica en modo espontaneo con parametros ventilatorios
de PS: 14, PEEP: 5, FIO2: 30%, sin trabajo respiratorio, paciente hoy se estimulara con paletas para evaluar si
filtra o tolera via oral, sin trabajo respiratorio, con terapia de reemplzao renal interdiaria, a la auscultacion
pulmonar murmullo vesicular disminuido no agregados.
SV: FC: 73, PA: 120/59 (81), FR: 28, SATO2: 94%
GA: PH: 7.43, CO2: 40, HCO3: 26.3, BE: 1.9, PO2: 70, PAFI: 238
en escasa cantidad por TQT y por boca, se realiza higiene oral con clorhexidina, se permeabiliza endocanula,
se dejan gasas limpias y secas.


2438026
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26 de enero de 2020 12:08
ÓRDENES
ANTECEDENTES
ESPECIFICADA

6 PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4 G + 0.5 G POLVO ESTERIL PARA 2.25 GR IV CADA 8 HORAS
20 PRAZOSINA 1 MG TABLETA 4 MG VO CADA 6 HORAS

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26 de enero de 2020 17:21
ÓRDENES
ANTECEDENTES
ESPECIFICADA

6 METOCLOPRAMIDA 10 MG /2 ML SOLUCION INYECTABLE 10 MG IV CADA 8 HORAS

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UCI EVOLUCION UCI
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SUBJETIVO

Objetivo:
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
R509 FIEBRE, NO SE ABRE FOLIO PARA ORDENAR Presuntivo
ESPECIFICADA INTERCONSULTA

R . M .: 131336107

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SUBJETIVO

sobreinfectado - Falla cardiaca FEVI 60%- ERC agudizada soporte renal intermitente- POP traqueostomia + toracostomia por neumotoraxAT
CGP ESCASOSTTO ATBPIP/TAZOECO TT: HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA FUNCIÓN SISTÓLICA NORMAL FEVI 60%
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA ESCLEROSIS VALVULAR AÓRTICA CON INSUFICIENCIA LEVE Y GRADIENTE LEVEMENTE AUMENTADO
INSUFICIENCIA MITRAL LEVE HIPERTENSIÓN PULMONAR MODERADA SV PAM 80 - FC 69 - FR 22 - SAT 100%NEURO: SIN
SEDACIÓN, APERTURA OCULAR ESPONTÁNEA, ESTABLECE ECONTACTO VISUAL, OBEDECE ÓRDENES SENCILLASCARDIO: RS
CS RS, SIN SOPORTE VASOACTIVOPULMONAR: MV DISMINUIDO ACP. VMI ESPONTÁNEA PS 14 - PEEP 5 - FO2 30%.
TORACOSTOMÍA IZQUIERDA INACTIVAABDOMINAL: BLANDO DEPRESIBLE, PERISTALSIS CONSERVADA, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEALRENAL: GU 0 CC/KG/HR - BALANCE POS 1190 CCANÁLISIS: PACIENTE FEMENINO 59 AÑOS, AP DE
NEUMOPATÍA CRÓNICA, ACUDE POR FALLA RESPIRATORIA MIXTA, INTUBACIÓN PROLONGADA, REQUERIMIENTO DE
TRAQUEOSTOMÍA, ENCEFALOPATÍA MULTICAUSAL. SIN SOPORTE PRESOR, OLIGO-ANURIA, DEPENDIENTE DE DIÁLISIS,
PREOCUPA PICOS FEBRILES, POSIBLE FOCO PULMONAR, PENDIENTE REPORTE DE CULTIVOS. CONTINÚA IGUAL TTO ATB.
PENDIENTE REPORTE PARACLÍNICOS CONTROL.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
R509 FIEBRE, NO SE ABRE FOLIO PARA ORDENAR Presuntivo
ESPECIFICADA INTERCONSULTA

R . M .: 131336107

REGISTRO DE OXIGENO
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ENFERMERIA

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27 de enero de 2020
ANTECEDENTES
26/01/2020 11:57:54 p. m.

sedoanalgesia, apertura ocular espontanea, obedece ordenes sencillas cuando quiere, a venido presentando
picos febriles, reporte oficial del aspirado traqueal cocos gran positivos, continua oligo anurica con dialisis
intermitentes, , con via aerea artificial canula de traqueostomia # 8.0 fenestrada con balon, conectada a
ventialcion mecancia en modo ESPONTANEO + PS 14, peep 5, fio2 30% vol min 7.1 asiste adecuadamente,
a la auscultacion murmullo vesicular disminuido, sonda a torax izquierda inactiva, pendiente evolucion y
paraclinicos de control
SV Fc 77 PA 121/61(79) sato2 91% Fr 16
se lava endocanula queda permeable, se cambia hiladilla queda en buen estado, se cambia insumos por
protocolo institucional de vencimeinto, se realiza inhaloterapia con salbutamol y B ipratropio por horario
medico.
INSUMOS: 1 canula yankauer, 1 tubo de succion, 1 trach care # 14 corto, 1 nariz de camello.


2438026
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SUBJETIVO EVOLUCION UCI DIA -- Paciente femenino de 59 años, Diagnósticos: - Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de
agudizada KDIGO 3 en TRR. - Traqueostomia percutanea con pnuemotorax.--- PROBLEMAS: - Infeccion probable foco
pulmonar - Intolerancia via oral- - SOPORTES: ESP , FR: 22 , PEEP: 8, Fio2: 30%, PS 12 - sin soporte vasopresor. - sin
sedacion
TA 109 / 62 mmHg TAM FC 68 x min FR 22 x min TEMPERATURA 37 ° C GLUCOMETRIA G mg /dl
Objetivo: Paciente en regulares condiciones generales, afebril, mas despierta y tranquila, sincronica con VMI. Mucosas palidas, anictericas,
hidratadas, sin IY, ostoma de trauqostomia con eritema, sin secrecion. Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin taquicardioa, sin
soplos, no S3, murmullo vesicular disminuido globalmnete, roncus y sibilancias en escasa cantidad, de predominio derechso, sat 94% Fio2
al 30%, sincronica a VM. Abdomen depresible,aumento del paniculo adiposo, no impresiona doloroso a la palpacion sin signos de irritacion
peritoneal. Deposicion blanda sin sangre. Extremidades con adecuada perfsion tisular , edema de predominio en miembros superiores en
disminucion, pulsos presentes buen llenado capilar.Neurologico: sin sedacion , apertura ocular al llamado, realiza contacto visual, interactua
efectivamente con el examinador, mas tranquila, atiende y obedece ordenes simples, movilizando las 4 extremidades, sin movimientos
anormales.-- Ingresos - Egresos: 2180 - 50 Balance: + 2130 cc 24hs Gasto urinario: 0 cc/kg/h. Glucometrias: 216 -144 - 114 mg/dl
-- Paraclinicos: PH 7.43 PO2 80.9 PCO2 37 HCO3 24.4 BE 0.4 PAFI 269 HB 7.2 HTO 23.5 LEUCOS 13460 PMN 82.1
PLAQ 168.000 CREAT 4.04 BUN 36.7 MG 2.03 FOSF 5.6 CA 1.16 NA 134.7 K 4.5 CL 101.2 PCR 10.58 ** RX torax: con
reforzamiento trama para hiliar, sin consolidacion. ********** MICROBIOLOGIA: URO: negativo 48 hs, HEMOS : negativo 48 hs ,
ASPIRADO: blastoconidias
ANALISIS: Paciente de 59 años, con múltiples comorbilidades, con estancia en UCI prolongada l, alla respiratoria por NAC, EAP e ICC descompensada,
con lesión renal cronica agudizada KDIGO 3 con requerimiento diálitico. Evolución torpida, VMI prologada, Requirió tranqueostomía
complicada con neumotórax + toacostomia. Nuevamente febril y con aumento de la respusta inflamatoria, policultivos con unico aislamiento
de bastoconidias en AT, resto negativo, paciente actualmente estanle hemodinamicamente, en modo espontaneo, manteniendo adecuaods
indices de oxigenacion, alto riesgo para micosis invasiva (estancia UCI, CVC, TRR, vasopresor previo), debido a aislamiento se decide iniciar
cubrimiento con azoles. Seguimiento a cultivos. Intolerancia a la NE, se adiciona proquinetico. Continua VMI parametros dinamicos y
rehabilitaicon itegral. TRR interdiario.
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA

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PLAN DE TRATAMIENTO
SOLUCION INYECTABLE
10 ML
5 FLUCONAZOL 200 MG/100 ML SOLUCIÓN INYECTABLE 200mg iv cada 12 horas FI 27/01/19
1 ERITROMICINA 250 MG /5 ML SUSPENSION ORAL FRASCO 60 ML 250mg (5cc) cada 8 horas por sonda
44 ml/h

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R . M .: 5-2635-10

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27 de enero de 2020
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27 de enero de 2020
ANTECEDENTE
S
EVOLUCIÓN
Paciente somnolienta con soporte de VMI por traqueostomía, saturando adecuadamente, sonda orogástrica para NE
suspendida en el momento por episodios de emesis, por lo cual se sugiere a intensivista de turno optimizar el uso de
proquinéticos, posterior a este inicio, se reiniciará NE a infusión continua al 50% del volumen. Diuresis conservada.
PARACLÍNICOS: pcr: 10.5, hiperfosfatemia, hinatremia Mg, K en rango de normalidad, BUN 36.7.
peso ref: 64
Estatura: 1.53 m
REE: 1600
plan:
1 Se sugiere optimizar el uso de proquinéticos

2 Se continúa con NE con fórmula polimérica hipercalórica hiperproteica GLUCERNA 1.5 a infusión continua de 30 ml/h
PLAN DE TRATAMIENTO
30ml/h

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27 de enero de 2020

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FOLIO
ANTECEDENTE
S
ESCALAS
CAMA/ASISTENCIA
NUTRICIÓN 1. Muy Pobre VENOCLISIS SI
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES 2. Problema potencial MARCHA NORMAL/REPOSO EN
SUS LIMITACIONES
TOTAL: tableCell6
[TOTALMOR]7

REGISTRO DE OXIGENO
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27 de enero de 2020
ANTECEDENTES
27/01/2020 11:17:05 a. m.

Paciente en estables condiciones generales, hemodinamicamente estable, afebril, sin sdr, fc 61, sao2 96% , tam
80, sin sedoanalgesia, sin soporte vasoactivo, despierta, obedece ordenes, con canula de tqt permeable,
abundantes sobreagregados , en vm modo Ps 12 , parametros minimos.
clorexidina, higiene de via aerea, moviliza secreciones mucopurulentas por tqt , inhaloterapia segun orden
medica , moviliza secreciones mucopurulentas por tqt , estoma con pumtos con signos de infeccion, enrojecido
y con tumefaccion, se retiran puntos de tqt , con autorizacion de medico intensivista de turno, realizo limpieza
con jabon de clorexidina, y dejo gasas limpias y secas, presion de neumotaponador 30 cmh20 . tolera
procedimientos y dejo estable.


2438026
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27 de enero de 2020 15:54
FORMULACION
ANTECEDENTES
AGUDA

5 (M) PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4 G + 0.5 G POLVO ESTERIL 2.25 CADA 8 HORAS

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SUBJETIVO

exacerbado sobreinfectado en estudio.- Falla cardiaca.- ERC agudizada vs IRA KDIGO III en hemodialisis.Regulares condiciones generales,
sin sedoanalgesia, alerta, isocorica, reactiva, sin deficit neurologico aparente.Signos vitales: Presion arterial: 122/58, Frecuencia cardiaca:
62 x minuto, Frecuencia respiratoria: 15 x minuto, sa02: 96%, PS: 10, PEEP: 5, Fio2: 30%, sin soporte vasopresor.Torax con sonda de
toracostomia izquierda, con adecuada expansion, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos,
peritoneal.Extremidades pulsos presentes buen llenado capilar.Ha permanecido estable hemodinamicamente durante el transcurso del dia,
se continuara por ahora igual manejo, se solicitan paraclinicos de control y pendiente evolucion clinica.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
CULTIVO PARA HONGOS MICOSIS PROFUNDA Jugo gastrico, aspirado traqueal, orina, rectal

R . M .: 71278861

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27 de enero de 2020
ANTECEDENTES
27/01/2020 11:02:08 p. m.
Paciente en estables condiciones generales, afebril, consiente, colaboradora, con TQT # 8.0 conectada a
ventilacion mecanica en modo espontaneo con parametros ventilatorios de PS: 10, PEEP: 5, FIO2: 30%,
Acoplada a la ventilacion, se disminuye gradualmente la presion soporte, con sonda a torax izquierda inactiva,
el plan es liberar a la paciente, se liberara a las 6 de la mañana a ventury al 40%, acoplada a la ventilacion, sin
trabajo respiratorio, se vigilara la tolerancia de la liberacion, a la auscultacion pulmonar murmullo vesicular
disminuido no agregados.
SV: FC: 62, PA: 123/58 (78), FR: 15, SATO2: 96%
insfulado a 28 cmh2o, se realiza permeabilizacion de via aerea mediante la aspiracion de secreciones mucuides
en escasa cantidad por TQT y en escasa cantidad por boca, se realiza higiene oral con clorhexidina, se
permeabiliza endocanula, se dejan gasas limpia y secas, se dejan gasas limpias y secas.
Insumos: canula yankawer.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
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SUBJETIVO

Objetivo:
ANALISIS: UCI DIA:1. ICC descompensada.Problemas:VM.Soportes:Cardiovascular: Prazosin, clonidina, amlodipino, minoxidil.Respiratorio: VM,
salbutamol, bromuro de ipratropio.Renal: HCTZ.Metabólico: Omeprazol, insulina, NTE.Hematoinfeccioso: Piperacilina-tazobactam,
fluconazol, HNF.Neurológico: No.Laboratorios:pH: 7,37, pCO2: 40, pO2: 79, HCO3: 23, BE: -2, Sat: 95%, PAFI: 263, Hb: 7,1, Hto: 23, Leuc:
11.290, Neut: 82%, Plaq: 172.000, Na: 133, K: 5, Mg: 2,1, PCR: 12.Análisis:Paciente con indicación de UCI por requerimiento de soporte
ventilatorio, sin soporte inotrópico, cifras tensionales normales, FC: 63x', TA: 115/66, RsCsRs alejados, sin soplos ni agregados, soporte
ventilatorio con parámetros bajos, FR: 22x', Rsrs MV disminuido globalmente, sin agregados, gases arteriales con equilibrio ácido-base, sin
trastorno de la oxigenación, oligurica, electrolitos normales, tolera la NTE, glucomet´rias elevadas que se han controlado con insulina,
abdomen blando, abundante panículo adiposo, no masas ni megalias, no ha presentado picos febriles, hemograma normal, neurológico con
desacondicionamiento leve, moviliza las 4 extremidades.Plan:Se continúa con el manejo dado, se continúa el protocolo de destete
ventilatorio.
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO: Continuar manejo instaurado.
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
CONGESTIVA
PLAN DE TRATAMIENTO

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10 ML
44 ml/h

R . M .: 79533178

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SUBJETIVO

Objetivo:
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA . Presuntivo
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO
6 (M) PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4 G + 0.5 G POLVO ESTERIL 2.25G IV CADA 8 HORAS

R . M .: 79533178

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28 de enero de 2020
ANTECEDENTES
28/01/2020 12:24:23 p. m.

sedoanalgesia, apertura ocular espontanea, obedece ordenes sencillas cuando quiere, a venido presentando
picos febriles, reporte oficial del aspirado traqueal cocos gran positivos, continua oligo anurica hoy le realian
dialisis sin complicaciones imnediatas, con via aerea artificial canula de traqueostomia # 8.0 fenestrada con
balon, conectada a ventialcion mecancia en modo ESPONTANEO + PS 12, peep 5, fio2 30% vol min 8.4
asiste adecuadamente, a la auscultacion murmullo vesicular disminuido, sonda a torax izquierda inactiva,
pendiente evolucion y paraclinicos de control
SV Fc 84 PA 125/51(75) sato2 91% Fr 16
GA Ph 7.37, Pco2 40, po2 79, hco3 22, Be -2 PAFi 263
presion del nuemotaponador queda a 26 cmh2o, estoma seco sin signos de infeccion ¿ se lava endocanula
queda permeable, hiladilla en buen estado, se realiza inhaloterapia con salbutamol y B ipratropio por horario
medico, plan iniciar liberacion dle ventilador despues de la terapia de reemplazo renal.


2438026
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SUBJETIVO

Objetivo:
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA

R . M .: 79533178

REGISTRO DE OXIGENO
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CARDONA GRAJALES DANIELA

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28 de enero de 2020 15:16
NEFROLOGIA FMEXPRESS
Paciente de 59 años de edad con dx: falla respiratoria hipoxemica. edema pulmonar. epoc exacerbado. falla cardiaca.
ERC agudizada, dependiente de TRR.
pte con dx anotados. viene en programa de HD sled.
sigue con disfuncion renal. oligoanurica. sigue dependiente de TRR
clinicamente en reg. afebril.
sin catecolaminas. traqueostomia permeable. normofuncionante.
rscs sin s3.
abd sin signos de irritacion peritoneal
ext: no edema m inf.
examenes:
pafi 262 ph 7.37 hco3: 22.9 bun 36 creat 4.40 k 5.03
Analissis pte con dx anotados. ERC agudizada. dependiente de TRR HD sled.

ver plan
PLAN
SIGUE EN PROGRAMA DE HD SLED INTERMIENTE LOS DIAS MARTES, JUEVES Y SABADO HASTA EL ALTA ASI:
T 6 HORAS, UF 2.4 LITROS SEGUN TOLERANCIA, FX60, VL 90 LITROS, FLUJO 200 CC MIN, CONCENTRADO A4,
HEPARINA CEBADO.
FIRMA
JORGE RICO FONTALVO

CC 73583399 CGENA.
RM 13-3847-01
NEFROLOGIA.
ANTECEDENTES
ESPECIFICADA

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DATOS PERSONALES
28 de enero de 2020 15:16

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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SUBJETIVO UCI RONDA NOCHE. Luz Noviel Gomez Osorio, 59 años.Diagnosticos:- Postquirurgico de sonda de toracostomia izquierda.-
Neumotorax izquierdo traumatico.- Postquirurgico de traqueostomia percutanea.- Falla respiratoria hipoxémica.- Edema
agudo de pulmon.- EPOC exacerbado sobreinfectado- Falla cardiaca.- Lesión renal aguda KDIGO 3 sobre crónica en
hemodialisis sobre enfermedad renal crónica.
húmeda. No tiene IY. Traqueostomía funcionalTórax: RsCsRs. Ruidos respiratorios disminuidos en bases, sin agregados. Abdomen: blando,
estímulo, no está focalizad
Requirió tranqueostomía complicada con neumotórax que requirió sonda a tórax. No ha sido posible liberación del ventilador. Hace 3 días
nuevamente febril por nuevo foco pulmonar, en cubrimiento con pip/tazo (pendiente reporte definitivo de cultivos), con sospecha de hongos
para lo cual se inició fluconazol. Ha depurado la fiebre. HOy fue dializada con buena tolerancia.
PROBLEMAS: Ventilación mecánicaNecesidad de terapia dialítica
METAS : Liberación del ventilador. .
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA

R . M .: 15990535

REGISTRO DE OXIGENO
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SALUD EPS
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FOLIO
ANTECEDENTE
S
ESCALAS
PERSEPCIÓN SENSORIAL 2. Muy limitada CAIDAS PREVIAS SI
CAMA/ASISTENCIA
SUS LIMITACIONES
TOTAL: tableCell6
[TOTALMOR]7

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
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29 de enero de 2020
ANTECEDENTES
29/01/2020 1:04:19 a. m.

Paciente en estables condiciones generales, hemodinamicamente estable, afebril, sin sdr, despierta, obedece
ordenes , fc 72, sao2 98% , tam 64, sin sedoanalgesia, sin soporte vasoactivo, con canula de tqt permeable, en
vm modo espontaneo parametros minimos, escasos sobreagregados
clorexidina, higiene de via aerea, inhaloterapia segun orden medica , presion de neumotaponador 30 cmh20.
moviliza escasas secreciones mucopurulentas por tqt , estoma en mejoria, realizo limpieza y cuidados de tqt ,
dejo gasas limpias, y canula de tqt permeable. tolera procedimientos y dejo estable.
insumos : 1 canula yankauer


2438026
HISTORIA CLÍNICA
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29 de enero de 2020
ANTECEDENTES
29/01/2020 1:51:31 a. m.

se toma aspirado traqueal para estudio de micosis
PLAN DE TRATAMIENTO: Insumos : 1 trampa de luker


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
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HISTORIA CLÍNICA
HC DE CLINICA DE HERIDAS
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DATOS PERSONALES
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Teléfono Parentesco
Teléfono

PROGRAMA DE CLINICA DE HERIDAS
NUMERO DE HERIDAS - SITIO

ORIGEN
TRAUMATICA CAVIDADES Y TUNELES
1º 2º 3º 4º 5º 6º 1º 2º 3º 4º 5º 6º
Aplastante
Penetrante
Contundente
Fricción
HISTORIA CLÍNICA
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DATOS PERSONALES
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Teléfono

Quemadura
Cortante
QUIRURGICA
Dehiscente LONGITUD
(cm)
Ostomicas FISTULAS
Abierta No. FISTULAS
Cerrada
METABOLICA COMPROMISO
Colagenosis Epidermis (E)
Diabética Dermis (D)
VASCULARES TCS (T)

Arteriales Músculo (M)
Venosa Fascia (F)
Mixta Órgano (O)
DERMATOLÓGICA Hueso (H)
EXUDADO
Bacteriana Transparente
(T)
Micótico Seroso (S)
Neoplasia Serosanguin
(SS)
Parasitaria Sanguinolen
(SA)
Viral Purulenta (P)
Hemático (H)
POR PRESIÓN CANTIDAD

GI Escasa (ES)
G II
Moderado (MO)
G III
G IV
Abundante (AB)
No valorable
CARACTERISTICAS SIGNOS DE INFECCIÓN
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
Dolor (D)
Días 15 15 15
Meses
Calor (C)
Años
TAMAÑO Edema (E)
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Teléfono

Longitud (cm) 12 8 3 Olor fetido (OF)
Ancho (cm) 8 6 3 Rubor (R)
Profundidad Tumefacción (T)

(cm)
PIEL CIRCUNDANTE
Caliente (C) Con Eczema
(EZ)
Desfacelada Macerada (MC)
(DE)
Edematizada Neovasculatizad
(ED) a (NV)
Epitelizada Desvitalizada
(EP) (DV)
Eritematosa Prurito (PR)
(ER)
Hematoma Perfusión
(HT)
Tumefacta Mal prefundido
(TM) (MP)
Equimosis Bien prefundido
(EQ) (BP)
Sana(s)
NOTA
Paciente de 59 años, con múltiples comorbilidades, con estancia en UCI prolongada luego de neumonía , complicada con falla respiratoria, edema agudo de
pulmón, exacerbación e EPOC y lesión renal aguda KDIGO 3 con requerimiento diálitico. Evolución muy estacionaria. Requirió tranqueostomía complicada
con neumotórax que requirió sonda a tórax. No ha sido posible liberación del ventilador. Hace 3 días nuevamente febril por nuevo foco pulmonar, en
cubrimiento con pip/tazo (pendiente reporte definitivo de cultivos), con sospecha de hongos para lo cual se inició fluconazol. Ha depurado la fiebre.
siendo las 13h del dia 28-01-2020 encuentro usauaria en el servicio de uci cubiculo 603, sin soporte inotropico ni sedacion, acostada barandas de
seguridad elevadas y aseguradas sin acompañante , sin aislamiento en el momento, despierta, tiene traqueostomia conectad a ventilador. con sugecion
terapeutica en ms, con tecnica aseptica y normas de bioseguridad, previo concentimiento y explicacion del procedimiento, se retiran apositos sucios de
material seroso se lava con abundante ss se observa lpp estadio II a nivel se sacra de 12 por8cm de diametro plana con bordes devitalizafos centro con
tejido necrotico de dificil remosion se aplica saf gel se coloca duoderm cg se refuerzan bordes se cubre con apositos de gasa sefija con fixomull, lpp estadio
I en gluteo izquierdo de 8 por6cm de diametro plana con bordes activos centro con tejido de granulacion se aplica saf-gel se coloca duoderm cgf se
refuerzan bordes se cubre con aposito de gasa se fija con fixomull, se cubre con pelicula plastica, lpp estadio I en maleolo izquierdo de 3 por3-cubierta en
su totalidad por tejido necrotico se aplica saf.gel se coloca duoderm gel se cubre con aposito de gasa se fija con fixomull, se dan instruciones, se programa
para nueva curacion.
DESCRIPCION APLICACION
sodio de 250ml-1
gasa pte-4
duoderm cgf de 15 por15-1
dioderm cgf de 10 por10-1
saf-gel
PROXIMA CURACION 03-02-2020
Profesional: HIGUITA MONTOYA GLORIA YANETH

R . M .: 43801745
CLINICA DE HERIDAS
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
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29 de enero de 2020 07:42
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
29 de enero de 2020 07:42
ANTECEDENTES
AGUDA
Motivo : LESIONES POR PRESION
Objetivo :
presnta lpp en esatdio II, I que requieren manejo por clinica de heridas
Subjetivo :
Paciente de 59 años, con múltiples comorbilidades, con estancia en UCI prolongada luego de neumonía , complicada con
falla respiratoria, edema agudo de pulmón, exacerbación e EPOC y lesión renal aguda KDIGO 3 con requerimiento
diálitico. Evolución muy estacionaria. Requirió tranqueostomía complicada con neumotórax que requirió sonda a tórax.
No ha sido posible liberación del ventilador. Hace 3 días nuevamente febril por nuevo foco pulmonar, en cubrimiento con
pip/tazo (pendiente reporte definitivo de cultivos), con sospecha de hongos para lo cual se inició fluconazol. Ha depurado
la fiebre.
Respuesta :
requiere curacion por clinica de heridas hasta lograr mejoria del lecho o cicatrizacion
Tratamiento :
curacion con apositos de tecnologia cada 5 dias

Profesional: HIGUITA MONTOYA GLORIA YANETH Registro profesional: 43801745
Profesional: HIGUITA MONTOYA GLORIA YANETH Registro profesional: 43801745
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
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29 de enero de 2020 08:32
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
29 de enero de 2020 08:32
ANTECEDENTES
AGUDA
Motivo : DESACONDICIONAMIENTO FISICO
Objetivo :
RECUPERAR ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR DE MMSS Y DE MMII
RECUPERAR FUERZA DE MMSS Y DE MMII
FOMENTAR ACTIVIDADES PARA EL NIVEL DE MOVILIDAD DE LA PACIENTE
MANTENER EL TONO MUSCULAR Y EL TROFISMO MUSCULAR
DISMINUIR EDEMA Y SIGNO DE FOVEA
TRATAR ALTERACIONES DE LA PIEL (UPP-LPP)
EVITAR AUMENTO DE ALTERACIONES DEBIDO A LA ESTANCIA HOSPITALARIA( ESPASTICIDAD,
CONTRACTURAS, RETRACCIONES,RÍGIDEZ)
EVITAR COMPLICACIONES DEBIDO AL TIEMPO EN CAMA PROLONGADO
RECUPERAR LAS FUNCIONES PERDIDAS O DISMINUIDAS
RESTABLECER LAS ABC/AVD
RECUPERAR LA INDEPENDENCIA Y AUTONOMÍA
DEVOLVER LOS AUTOMATISMOS
TRABAJAR EL CONTROL Y LA HIGIENE LA POSTURAL
REALIZAR CAMBIOS DE POSICIÓN EN CAMA
REALIZAR TRANSFERENCIAS
TRABAJAR LA SEDESTACIÓN Y BIPEDESTACIÓN
MEJORAR EL EQUILIBRIO Y LA PROPIOCEPCIÓN
DEAMBULAR CON AYUDA INICIALMENTE
REEDUCAR LA MARCHA COMO PROCESO DE LOCOMOCIÓN NORMAL DEL CUERPO HUMANO
MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LA PACIENTE
INCLUIR A LA FAMILIA COMO PARTE DEL PROCESO DE REHABILITACIÓN

Profesional: MAZO GIRALDO CATALINA Registro profesional: 1037573749
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
29 de enero de 2020 08:32
Subjetivo :
TERAPIA FÍSICA: PACIENTE DE 59 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO DE J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA, SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES, DESPIERTA,COMBATIVA, EN POSICIÓN SEMISEDENTE
EN CAMA, INTUBADA. SE EVIDENCIA ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR DISMINUIDOS DE MMSS Y DE MMII,
FUERZA 2/5, DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO, EDEMA CON FOVEA GRADO II EN MMSS (MANOS), PRESENTA
CONTRACTURAS Y RETRACCIONES EN MMII, UPP SACRA , CONSERVA LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y LOS
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS.
Respuesta :
SE LE REALIZA MOVILIZACIONES PASIVAS ASISTIDAS DE MMSS Y DE MMSS, SEGUIDO DE DRENAJE MANUAL
LINFÁTICO Y MASAJE CIRCULATORIO, SEGUIDO DE ESTIRAMIENTOS DINÁMICOS Y SOSTENIDOS EN MMSS Y
EN MMII.
Tratamiento :
SE TRABAJARÁ POR MEDIO DE ELEMENTOS FISICOTERAPEÚTICOS,CINESITERAPIA,ESTIRAMIENTOS,
EJERCICIOS, ELECTROESTIMULACIÓN Y TÉCNICAS EN PRO DE LA REHABILITACIÓN DE LA PACIENTE.

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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DATOS PERSONALES
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SUBJETIVO EVOLUCION UCI DIA -- Paciente femenino de 59 años, Hospitaizado co n Diagnósticos: - Falla respiratoria hipoxémica.-
estudio.- ERC agudizada KDIGO 3 en TRR. - Traqueostomia percutanea con pnuemotorax.--- PROBLEMAS: - Infeccion
probable foco pulmonar - toleranica VO - Dstete ventilatorio - anemia en HDI
Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales, Acoplado a soporte ventilatorio. Signos vitales FC: 89 LPM; PA: 135/74 mmHg; SaO2 de
92% con fio2 al 40%; FR 24 RPM. Soporte ventilatorio: ACVC Soporte vasoactivo: no Soporte metabolico: Glucometrias: 94-79 mg/dl.
Cabeza y cuello: Mucosas humedas hidratadas no masas no adenopatias. TQT normoposicionado, No IY. Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos
ritmicos no ausculto soplos no s3. Ruidos pulmonares disminuidos sin sobreagregados. Abdomen blando depresible no doloroso sin signos
de irritacion peritoneal. Extremidades: edemas grado II , pulsos simetricos. Hipotroficas. Neurologico: Sin deficit neurologico CAM ICU (-).
Balance hidrico LA 2129 cc; LE 2450 cc; Balance hidrico dia. +321 cc; GU: 0 cc/kg/hr BUN 25 Cr 3.03 Na+ 135 K+ 4.37 GA pH 7.45 PO2
89 PCO2 35 HCO3 24 EB 0.3 FIO2 30
ANALISIS: Paciente conocida, pr el momento sn evidnecia de SIRS en el examen fisico, por ahora en plan de destete ventilatorio, cumpe hoy 17 dias
con manejo de pperacilina tazobactam, por el inicio de antimicoico como posible foco considero prufente suspender piperacilina tazobactam,
por Hb limitrofe se ordena trasfundir en paciente quien presentalesion renal aguda conalto riesgo de injuria miocardia en HDI. Se continua
destete ventilatorio UCI
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
CONGESTIVA
PLAN DE TRATAMIENTO
10 ML

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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44 ml/h
CLORO UCI - UCE
TRANSFUSION DE LA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS O trasfundir 2 unidades de globulos rjos
ERITROCITOS


R . M .: 5092710

HISTORIA CLÍNICA
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29 de enero de 2020 11:13
ANTECEDENTES
CONGESTIVA


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29 de enero de 2020
ANTECEDENTES
29/01/2020 2:01:41 p. m.

permeable, sin signos de infeccion, en ventilacion mecanica en modo: ESPONTANEO, P.SP: 10, PEEP: 5,
FIO2: 30%, acoplada, sin signos de dificultad respiratoria, sin sedoanalgesia, sin soporte vasopresor, estable
hemodinamicamente.
SV: STO2: 100%, FC: 74 lpm, PA: 119/54 (75).
GA: PH: 7.45, PCO2: 35, HCO3: 24, BE: 0.3, PO2: 89, STO2: 97%, PAFI: 296.
Se libera del ventilador, queda con oxigeno suplementario por ventury con FIO2 al 50%, con STO2 adecuada.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
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UCI EVOLUCION UCI
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SUBJETIVO EVOLUCION UCI PM Paciente femenino de 59 años, Diagnósticos: - Falla respiratoria hipoxémica.- Edema agudo de
agudizada KDIGO 3 en TRR. - Traqueostomia percutanea con pnuemotorax.--- PROBLEMAS: - Ventilacion prolongada -
Objetivo: Paciente en regulares condiciones generales, afebril, despierta y tranquila, interactua con el entorno, Mucosas palidas, anictericas,
hidratadas, sin IY, ostoma de trauqostomia con eritema, sin secrecion, conectada a tienda de traqueostomia con adecuada tolerancia, sin
evidencia de aumento del trabajo respiratroio, ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, murmullo vesicular disminuido globalmnete, roncus
ocacionales. Abdomen depresible,aumento del paniculo adiposo, no impresiona doloroso a la palpacion sin signos de irritacion peritoneal.
Deposicion blanda sin sangre. Extremidades con adecuada perfsion tisular , edema de predominio en miembros superiores en disminucion,
pulsos presentes buen llenado capilar.Neurologico: sin sedacion , apertura ocular al llamado, realiza contacto visual, interactua efectivamente
con el examinador, mas tranquila, atiende y obedece ordenes simples, movilizando las 4 extremidades, sin movimientos anormales.--
Balance: + +1227 cc 12hs Gasto urinario: 0 cc/kg/h. Glucometrias: 128-134 mg/dl TRR ayer
ANALISIS: Paciente de 59 años, con múltiples comorbilidades, con estancia en UCI prolongada , hemodinamicamente estable, sin deterioro
hemodinamico, ni deterioro desde el punto de vidta infeccioso, en cubrimiento antibiotico dirigido por cultivos, antimicotico por hallazgo de
cultivos. Actualmente weaning ventilatorio, hoy paso a teinda de traqueosotmia con adecuada tolerancia, sin deterioro del patron respiratorio,
ni trastorno de la oxigenacion. Persiste aurica en TRR interdiaria con adecuada tolerancia.
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
CONGESTIVA

R . M .: 5-2635-10

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29 de enero de 2020
ANTECEDENTES
29/01/2020 10:43:46 p. m.

sedoanalgesia, apertura ocular espontanea, obedece ordenes sencillas, continua dialisis intermitente con via
aerea artificial canula de traqueostomia # 8.0 fenestrada con balon, hoy inician liberacion de la ventilacion
mecanica permenece en tienda de tqt con ventury al 50% con muy buena tolerancia, se deja asi saturaciones
adecuadas, a la auscultacion murmullo vesicular disminuido, sonda a torax izquierda inactiva, pendiente
evolucion y paraclinicos de control
SV Fc 73 PA 124/48(71) sato2 95% Fr 16
presion del nuemotaponador queda a 26 cmh2o, estoma seco sin signos de infeccion se lava endocanula
queda permeable, se cambia hiladilla en buen estado, se realiza inhaloterapia con B ipratropio por horario
medico, se cambian insumos por protocolo intitucional de vencimiento
INSUMOS: 1 tubo succion, 1 canula yankauer, 1 trach care 14 corto.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
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SALUD EPS
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ENFERMERIA

REGISTRO DE OXIGENO
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FOLIO
ANTECEDENTE
S
ESCALAS
CAMA/ASISTENCIA
SUS LIMITACIONES
TOTAL: tableCell6
[TOTALMOR]7

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30 de enero de 2020
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
30 de enero de 2020
ANTECEDENTE
S
EVOLUCIÓN
Paciente despierta, conecta con el evaluador, con oxígeno suplementario por traqueostomía, saturando adecuadamente, sonda
gástrica por la cual pasa NE con formula completa polimerica hiperproteica GLUCERNA 1.5 a infusión continua, sin síntomas
gastrointestinales, se valoran músculos deglutorios los cuales conserva movilidad, por lo cual se considera prudente inicio de
VO, en terapia de reemplazo renal.
PARACLÍNICOS: pcr: 3.47, Mg, Na, P en rango de normalidad, hipercalemia, bun 36.6
peso ref: 64
Estatura: 1.53 m
REE: 1600
plan:
1 Solicitar gelatina hipoglucida para inicio de VO, si tolera, solicitar dieta supraglótica hipoglucida, si consume la mayoría de los
alimentos ofrecidos retirar sonda gástrica, de lo contrario continuar con igual manejo de NE con formula completa polimerica
hipercalórica hiperproteica GLUCERNA 1.5. a 44 ml/h
PLAN DE TRATAMIENTO
27 GLUCERNA 1.5 KCAL / ML LPC 1000 ML tiempo de tratamiento: 30 dias;infusión continua 44 ml/h

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DATOS PERSONALES
30 de enero de 2020

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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Telefono

SUBJETIVO

exacerbado sobreinfectado en estudio.- Falla cardiaca.- ERC agudizada vs IRA KDIGO III en hemodialisis.Aceptables condiciones generales,
67 x minuto, Frecuencia respiratoria: 15 x minuto, sa02: 96%, Fio2: 30% a traves de ventury, sin soporte vasopresor.Torax con sonda de
toracostomia izquierda, con adecuada expansion, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos,
peritoneal.Ingresos: 2397, Egresos: 100, Balance: 2277, gasto urinario: 0 cc/kg/h.Extremidades pulsos presentes buen llenado capilar.PH:
7.38, pco2: 32, po2: 147, Hcoe: 19, BE:-5.3, sa02: 99%, Fio2: 50%, PAFI: 294, Hb:7.8, hcto: 25.3, leucocitos: 9850, PMN: 80%, plaquetas:
198.000, sodio: 137, cloro: 106, potasio: 4.8, BUN: 36, urea: 77, creatinina:3.4.Adecuada evolucion clinica, ha permanecido estable
hemodinamicamente, se suspende fluconzadol, se continuara por ahora resto igual manejo, se solicitan paraclinicos de control y pendiente
evolucion clinica. Se ordena retiro de sonda a torax.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 2/2
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10 ML
CLORO UCI - UCE

R . M .: 71278861

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HC EVOLUCION FISIOTERAPIA
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30/01/2020 9:42:28 a. m.
TERAPIA FÍSICA: PACIENTE DE 59 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO DE J960 INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA, SE ENCUENTRA EN ACEPTABLES CONDICIONES, DESPIERTA, ALERTA, CON
SONDA NASOGÁSTRICA, POCO COLABORODORA, SE EVIDENCIA EDEMA CON FOVEA GRADO I EN MMSS
(MANOS). SE INICIA CON MOVILIZACIONES PASIVAS Y ACTIVAS ASISTIDAS DE MMSS Y DE MMII,
SEGUIDO DE EJERCICIOS DE CONTRACCIONES EXCÉNTRICAS Y CONCÉNTRICAS DE
(CUADRICEPS,ISQUIOTIBIALES, PSOAS-ILIACO), DESPUÉS ESTIRAMIENTOS SOSTENIDOS Y RESISTIDOS
DE (BICEPS, TRICEPS,PALMARES, PRONADORES, SUPINADORES, GEMELOS, SOLEOS), DESPUÉS
DRENAJE MANUAL Y POR ÚLTIMO ALINEACIÓN DE SEGMENTOS . FINALIZA SIN COMPLICACIONES.
IGUAL MANEJO.

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DATOS PERSONALES
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30 de enero de 2020
ANTECEDENTES
30/01/2020 12:43:07 p. m.

Paciente en estables condiciones generales, hemodinamicamente estable, afebril, sin sdr, fc 69, sao2 100% ,
tam 86, despierta, conciente, obedece ordenes, con canula de tqt fenestrada, permeable, con soporte de
oxigeno fio2 50% , escasos sobreagregados. bajo procedimiento de hemodialisis.
clorexidina, higiene de via aerea, moviliza secreciones mucohematicas por tqt en escasa cantidad, estoma en
mejoria, dejo gasas limpias, presion de neumotaponador 30 mch20 , realizo inhalaoterapia segun orden
medica . tolera procedimientos y dejo estable.


2438026
HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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Telefono

SUBJETIVO EVOLUCION UCINOCHE -- Paciente femenino de 59 años, Hospitaizado co n Diagnósticos: - Falla respiratoria hipoxémica.-
estudio.- ERC agudizada KDIGO 3 en TRR. - Traqueostomia percutanea con pnuemotorax.--- PROBLEMAS: - Infeccion
probable foco pulmonar - toleranica VO - Dstete ventilatorio
Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales, Acoplado a soporte ventilatorio. Signos vitales FC:88 LPM; PA: 144/84 mmHg; SaO2 de
92% con fio2 al 40%; FR 24 RPM. Soporte ventilatorio: Tienda de TQT Soporte vasoactivo: no Soporte metabolico: Glucometrias: 126-
96-115 mg/dl. Cabeza y cuello: Mucosas humedas hidratadas no masas no adenopatias. TQT normoposicionado, No IY. Cardiopulmonar:
Ruidos cardiacos ritmicos no ausculto soplos no s3. Ruidos pulmonares disminuidos sin sobreagregados. Abdomen blando depresible no
doloroso sin signos de irritacion peritoneal. Extremidades: edemas grado II , pulsos simetricos. Hipotroficas. Neurologico: Sin deficit
neurologico CAM ICU (-). Balance hidrico LA 850 cc; LE 2400(UF) cc; Balance hidrico dia. -1600 cc; GU: 0 cc/kg/hr
ANALISIS: paciente con toleranica a destete de VM por TQT con mecanica ventilatoria adecuada, con retiro de sonda a torax con adecuada tlernaica,,
se suspendio antimicotico, por el momento continua manejo con vigianica de signos de SIRS o disfuncion organica. Continua rehabilitacion
en UCI
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
CONGESTIVA

R . M .: 5092710

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
31 de enero de 2020
ANTECEDENTES
31/01/2020 12:32:05 a. m.

permeable, sin signos de infeccion, con oxigeno suplementario por ventury con FIO2 al 31%, sin signos de
dificultad respiratoria, sin sedoanalgesia, sin soporte vasopresor, estable hemodinamicamente.
SV: STO2: 100%, FC: 66 lpm, PA: 138/59 (83).
mido presion del neumotapondor queda en 28 cmH2O, cambio de fijacion, cambio y rotulacion de insumos,
Dejo con humidificador.
Insumos: 1 yankawer, 1 humidficador y 1 agua esteril.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

FLOREZ CASAS JINETH PAOLA
ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
Pagina 1/2
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

SUBJETIVO

exacerbado sobreinfectado en estudio.- Falla cardiaca.- ERC agudizada vs IRA KDIGO III en hemodialisis.Aceptables condiciones generales,
82 x minuto, Frecuencia respiratoria: 15 x minuto, sa02: 96%, Fio2: 30% a traves de ventury, sin soporte vasopresor.glucometrias: 195
mg/dl.Torax con adecuada expansion, sin signos de dificultad respiratoria.Cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, no S3,
murmullo vesicular disminuido no agregados.Abdomen depresible, no doloroso a la palpacion sin signos de irritacion peritoneal.Ingresos:
1310, Egresos: 80, Balance: -1170, gasto urinario: 0 cc/kg/h. Ultrafiltrado:2400.Extremidades pulsos presentes buen llenado capilar.PH: 7.40,
pco2: 39, po2: 121, Hco3: 24.6, BE:0., sa02: 98%; Fio2: 31%; PAFI: 290, HB:8.9, Hcto: 28.9, leucocitos: 11190, PMN: 79%; plaquetas:
255.000, sodio: 134, cloro: 104, potasio. 4.9, BUN: 29, urea: 62.5, creatinina:3.13.Adecuada evolucion clinica, ha permanecido estable
hemodinamicamente, se continuara por ahora igual manejo, se decide traslado a UCE, se solicitan paraclinicos de control y pendiente
evolucion clinica. Se ordena retiro de invasiones.
ANALISIS:
PROBLEMAS:
METAS :
PLAN TERAPEUTICO:
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE
S

L
AGUDA
PLAN DE TRATAMIENTO
10 ML

HISTORIA CLÍNICA
UCI EVOLUCION UCI
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DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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12 CLONIDINA 0.150 MG TABLETA 300 mcg cada 8 horas.
CLORO UCI - UCE

R . M .: 71278861

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DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

31/01/2020 8:53:20 a. m.
TERAPIA FÍSICA: PACIENTE DE 59 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO DE J960 INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA, SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES, DESPIERTA,
ALERTA,DESORIENDTADA, EN POSICIÓN SEMISEDENTE EN CAMA, CON TRAQUEOSTOMÍA. INICIA CON
MOVILIZACIONES PASIVAS LIBRES DE MMSS Y DE MMII, SEGUIDO DE EJERCICIOS DE
FORTALECIMIENTO DE MMSS CON THERABAND
(DELTOIDES,SUPRAESPINOSO,INFRAESPINOSO,SUBESCAPULAR, CORACOBRAQUIAL, BICEPS,
TRICEPS) , CONTINUA CON EJERCICIOS ISOMÉTRICOS DE CUADRICEPS, DESPUÉS SE LE REALIZA
MOVILIZACIONES PASIVAS ASISTIDAS DE MMSS Y DE MMII, CONTINUANDO CON ESTIRAMIENTOS
SOSTENIDOS Y DINÁMICOS (PALMARES, RADIALES,FLEXORES-EXTENSORES DE DEDOS, CUADRICEPS,
TENSOR DE LA FASCIA LATA), DESPUÉS SE LE REALIZA EJERCICIOS DE CONTRACCIONES
EXCÉNTRICAS Y CONCÉNTRICAS DE HOMBRO,CODO,MUÑECA,RODILLA, CADERA Y TOBILLO Y POR
ÚLTIMO ALINEACIÓN DE SEGMENTOS CON APOYOS Y POSTURAS ANTIESCARAS. FINALIZA SIN
COMPLICACIONES.
IGUAL MANEJO

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
31 de enero de 2020
ANTECEDENTES
31/01/2020 10:24:24 a. m.

sedoanalgesia, despierta cosnciente, obedece ordenes sencillas, continua dialisis intermitente con via aerea
artificial canula de traqueostomia # 8.0 fenestrada con balon, liberada de la ventilacion mecanica permenece
en tienda de tqt con ventury que se logra titular al 24% con muy buena tolerancia, a la auscultacion
murmullo vesicular disminuido, sonda a torax izquierda inactiva, pendiente evolucion y paraclinicos de
control
SV Fc 78 PA 154/60(81) sato2 91% Fr 16
GA ph 7.40, pco2 39, po2 121, hco3 24.6, Be 0 PAFI 390, Na 134, k 4.9
presion del nuemotaponador queda a 26 cmh2o, estoma seco sin signos de infeccion se lava endocanula
queda permeable, hiladilla en buen estado, se realiza inhaloterapia con B ipratropio por horario medico,
oxigenoterapia con humidifacion.


2438026
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
31 de enero de 2020
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
31 de enero de 2020
ANTECEDENTE
S
EVOLUCIÓN
Paciente despierto conecta con el evaluador, continua con oxígeno suplementario por traqueostomía, sonda nasogástrica para
NE, sin embargo el día de ayer se dio la siguiente orden “Solicitar gelatina hipoglucida para inicio de VO, si tolera, solicitar dieta
supraglótica hipoglucida, si consume la mayoría de los alimentos ofrecidos retirar sonda gástrica, de lo contrario continuar con
igual manejo de NE con formula completa polimerica hipercalórica hiperproteica GLUCERNA 1.5. a 44 ml/h” sin embargo se
hizo caso omiso a dicha orden, sólo en la premisa de solicitar dieta supraglótica. por lo cual se continúa pendiente.
PARACLÍNICOS: pcr: 3.47, Mg, Na, P en rango de normalidad, hipercalemia, bun 36.6
peso ref: 64
Estatura: 1.53 m
REE: 1600
plan:
1, solicitar dieta supraglótica hipoglucida, si consume la mayoría de los alimentos ofrecidos retirar sonda gástrica, de lo contrario
continuar con igual manejo de NE con fórmula completa polimérica hipercalórica hiperproteica GLUCERNA 1.5. a 44 ml/h
PLAN DE TRATAMIENTO
27 GLUCERNA 1.5 KCAL / ML LPC 1000 ML solicitar dieta supraglótica hipoglucida, si consume la
mayoría de los alimentos ofrecidos retirar sonda gástrica,
de lo contrario continuar con igual manejo de NE con
fórmula completa polimérica hipercalórica hiperproteica
GLUCERNA 1.5. a 44 ml/h

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
31 de enero de 2020

HISTORIA CLÍNICA
HC INGRESO A HOSPITALIZACION O UCE
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
FOLIO N° 182 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 31/01/2020 22:49
UCE
""
INGRESO UCE//Luz Noviel Gomez, paciente femenina de 59 años que ingresa desde UCI con los siguientes diagnósticos: - POP de sonda de toracostomía izquierda.
**Neumotórax izquierdo traumático por traqueostomía.- POP traqueostomía percutánea.- Falla respiratoria hipoxémica. **EPOC exacerbado sobreinfectado- Falla cardiaca en
estudio. **Edema agudo de pulmón resuelto- ERC agudizada KDIGO 3 en TRR. Antecedentes: - Patológicos: HTA, DM IR, EPOC no oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de
ecocardiografía, ERC estadio 4, hipotiroidismo, obesidad, dislipidemia. - Quirúrgicos niega - Alérgicos: buscapina (rash)- Tóxicos: ninguno Tratamiento antibiótico:
Eritromicina (FI 27.01/2020). Recibió Vancomicina (FI 12.01.2020-13.01.2020), Piperacilina/Tazobactam (12.01.2020-28.01.2020), Claritromicina (FI 12.01.2020 - FF
19.01/2020). Aislamientos: 22.01.2020: aspirado traqueal negativo, 25.01.2020 Hemocultivos x3 negativosS/La paciente refiere sentirse bien, dolor generalizado en
cuerpo y en hemitórax izquierdo, sin otros síntomas.
Médicos 11/01/2020 HTA, DM IR, EPOC no oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de ecocardiografia, ERC estadio 4 , Hipotiroidsmo, Obesidad,
Dislipidemia.
Procedencia: UCI UCE
Normal
Anormal Lo referido
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Signos Vitales
TA mm Hg TAS 144 TAD 99 TAM : 114 mm Hg
FC : 77 x min FR : 24
x min Dolor Anorm Escala de Dolor FIO2: %
al
Temperatura 36,0 ° C S02 90 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia Alerta PVC mmH2O
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientación 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso 60 Kgs Talla 155 Cms IMC 24,97 Glucometria G mg/dl
Estado General :
Paciente en regulares condiciones generales, afebril, adecuado contacto con el medio, respuestas simples coherentes. Sat 90 con venturi al 24% por traqueostomía.
Cabeza y Sentidos :
Mucosas pálidas, anictéricas, hidratadas
Cuello :
cuello sin IY, estoma de traqueostomía con secreción serosa escasa,
Cardio-Pulmonar-Vascular :
tórax sin retracciones ni tirajes, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular disminuido globalmente, con sibilancias espiratorias escasas.
Abdomen :
Abdomen con abundante panículo adiposo, no doloroso a la palpación, sin signos de irritacion peritoneal.
Genito - Urinario :
Miembros:
Musculo - Esquelético :
Extremidades: miembros superiores con edema en disminución, inferiores sin edemas, llenado capilar menor de dos segundos.
Neurológico :
HISTORIA CLÍNICA
HC INGRESO A HOSPITALIZACION O UCE
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 182 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 31/49/2020 22:49
Neurológico: obedece órdenes simples, sin déficit motor ni sensitivo, glasgow 15/15. Glucometrias: 249 - 185
Piel y Faneras :
ANALISIS :
Paciente con diagnóstico de EPOC exacerbado infeccioso y falla cardíaca descompensada, con falla ventilatoria que requirió VMI prolongada, ahora con traqueostomía, en
desmonte de FiO2 con adecuada tolerancia. En el momento estable, sin dificultad respiratoria, sibilancias escasas. Continúa vigilancia en UCE y manejo en conjunto con
terapia respiratoria, paraclínicos para mañana.
PROBLEMAS :
METAS :
PLAN TERAPEUTICO :
- Vigilancia en UCE- Igual manejo- Paraclínicos para mañana- Terapia respiratoria

CONGESTIVA
AGUDA
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
1 de febrero de 2020
ANTECEDENTES
31/01/2020 11:54:58 p. m.
Paciente en estables condiciones generales, afebril, consiente, colaboradora por momentos, con TQT # 8.0
fenestrada con balon, conectada a sistema ventury al 24% humidificado, tolerando adecuadamente la
liberacion de la ventilacion, sin trabajo respiratorio, logra dormir por periodos largos, anurica con terapia de
reemplazo renal inermitente, sin trabajo respiratorio, ya rotulada como cuidados especiales, no se ha avanzado
en via oral, por el momento se continua con gelatinas en espera de autorizacion de nutricionista, a la
auscultacion pulmonar murmullo vesicular disminuido no agregados.
SV: FC: 77, PA: 130/64 (74), FR: 32, SATO2: 92%
en moderada cantidad por TQT y por boca, se realiza higiene oral con clorhexidina, se limpia estoma traqueal,
se dejan gasas limpias y secas, se permeabiliza endocanula, se cambia hiladilla.
Insumos: yankawer.


2438026
HISTORIA CLÍNICA
HC EVOLUCION EN HOSPITALIZACION O UCE
DATOS PERSONALES
Cama P5503A Area HOSPITALIZACION UCE Ingreso 127164 Fecha Ingreso 11/01/2020 9:30:19 a. m.
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
1 de febrero de 2020 09:08

UCE
ESPECIALIDAD TRATANTE : 791 CUIDADOS INTENSIVOS - MEDICINA CRITICA
SUBJETIVO RONDA UCELuz Noviel Gomez, paciente femenina de 59 años que ingresa desde UCI con los siguientes diagnósticos: -
POP de sonda de toracostomía izquierda. **Neumotórax izquierdo traumático por traqueostomía.- POP traqueostomía
percutánea.- Falla respiratoria hipoxémica. **EPOC exacerbado sobreinfectado- Falla cardiaca en estudio. **Edema
agudo de pulmón resuelto- ERC agudizada KDIGO 3 en TRR. Antecedentes: - Patológicos: HTA, DM IR, EPOC no
oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de ecocardiografía, ERC estadio 4, hipotiroidismo, obesidad, dislipidemia. - Quirúrgicos
niega - Alérgicos: buscapina (rash)- Tóxicos: ninguno Tratamiento antibiótico: Eritromicina (FI 27.01/2020). Recibió
Vancomicina (FI 12.01.2020-13.01.2020), Piperacilina/Tazobactam (12.01.2020-28.01.2020), Claritromicina (FI 12.01.2020 -
FF 19.01/2020). Aislamientos: 22.01.2020: aspirado traqueal negativo, 25.01.2020 Hemocultivos x3 negativosS/La
paciente refiere sentirse bien, niega dificultad respiratoria, niega dolor, niega escalofrìos, niega alguna otra sintomatologìa.
TA 127 / 60 mmHg TAM 82 FC 69 x min FR 20 x min TEMPERATURA 37 °C GLUCOMETRIA G mg /dl
Dolor No S02 % PERFUSION seg ESTADO DE CONCIENCIA
FIO2 % PESO ,000 TALLA ,0 IMC ,00 PVC mmH2O
Objetivo: Paciente en regulares condiciones generales, afebril, adecuado contacto con el medio, respuestas simples coherentes. Sat 95 con
venturi al 24% por traqueostomía. Mucosas pálidas, anictéricas, hidratadas, cuello sin IY, estoma de traqueostomía con secreción
serosa escasa, tórax sin retracciones ni tirajes, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular disminuido globalmente, con
sibilancias espiratorias escasas, movilizaciòn de secrecines. Abdomen con abundante panículo adiposo, no doloroso a la palpación, sin
signos de irritacion peritoneal. Extremidades: miembros superiores con edema en disminución, inferiores sin edemas, llenado capilar
menor de dos segundos. Neurológico: obedece órdenes simples, sin déficit motor ni sensitivo, glasgow 15/15. Glucometrias: 08:00 a. m.
249.00 mg/dl12:00 p. m. 185.00 mg/dl08:00 p. m. 63.00 mg/dl10:00 p. m. 123.00 mg/dlIngresos: 1.620 GU: 0
ANALISIS: Paciente con diagnóstico de EPOC exacerbado infeccioso y falla cardíaca descompensada, con falla ventilatoria que requirió VMI
prolongada, ahora con traqueostomía, en desmonte de FiO2 con adecuada tolerancia. Adicionalmente ERC agudizada en TRR. En el
momento estable, sin dificultad respiratoria, sibilancias escasas, sin deterioro del patron respiratorio, ni trastorno de la oxigenacion.
persiste anúrica, sin signos de sobrecarga hídrica. Paraclínicos de control con elevación de azoados, pendiente diálisis hoy. Continúa
vigilancia en UCE y manejo en conjunto con terapia respiratoria, paraclínicos para mañana. Sin acompañante en el momento.
PROBLEMAS:
METAS : 01/02/20:Cl: 102 Mg: 2.2 K: 5.8 Na: 134 Cr: 4.3 Bun: 43pH: 7.42 PCO2: 40 HCO3: 26 PO2: 47 Leucos: 9.950 Neu: 7.390 Hb: 8
Plt: 269.000
PLAN - Vigilancia en UCE- Igual manejo- Paraclínicos para mañana- Terapia respiratoria - Pendiente diálisis
TERAPEUTICO
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE- 10
AGUDA
E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION Presuntivo
DE COMPLICACION
ESPECIFICADA
PLAN DE TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
CANTIDAD NOMBRE VIA ADM OBSERVACION
6 METOCLOPRAMIDA 10 MG /2 ML SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 10 MG IV CADA 8 HORAS
20 PRAZOSINA 1 MG TABLETA Oral 4 MG VO CADA 6 HORAS
8 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA Oral 1 gr via oral cada 8 horas
1 (M) INSULINA GLULISINA APIDRA VIAL 100 UI/ML 10 ML (R) Subcutaneo 15 ui preprandiales
1 INSULINA GLARGINA 300 U /1 ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA Subcutaneo 29 UI en la noche
PRELLENADA 1.5 ML (R)
2 TIAMINA 300 MG TABLETA Oral TIAMINA 300MG DIA
3 MINOXIDIL 10 MG TABLETA Oral 10 mg cada 12 hr

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Cama P5503A Area HOSPITALIZACION UCE Ingreso 127164 Fecha Ingreso 11/01/2020 9:30
FOLIO N° 184 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 1 de febrero de 2020 09:08
20 SALBUTAMOL 100 MCG /DOSIS INHALADOR BUCAL 200 DOSIS Inhalatoria 6 puff cada 4 hr
3 METOPROLOL TARTRATO 50 MG TABLETA (R) Oral 50 mg SOG c/12 hrs.
1 HEPARINA SÓDICA 5000 UI /ML SOLUCION INYECTABLE Subcutaneo 5000 unidades subcutaneo cada 12 horas.
12 CLONIDINA 0.150 MG TABLETA Oral 300 mcg cada 8 horas.
2 LEVOTIROXINA SODICA 50 MCG TABLETA Oral 50MG DIA
1 BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG /DOSIS INHALADOR BUCAL 10 Inhalatoria 4 puff cada 6hr
ML
2 ATORVASTATINA 20 MG TABLETA RECUBIERTA Oral 20 mg vo cada 24 horas.
2 AMLODIPINO 10 MG TABLETA Oral 10 mg vo cada 24 horas.
1 ERITROMICINA 250 MG /5 ML SUSPENSION ORAL FRASCO 60 ML Oral 250mg (5cc) cada 8 horas por sonda
27 GLUCERNA 1.5 KCAL / ML LPC 1000 ML Oral solicitar dieta supraglótica hipoglucida, si consume
la mayoría de los alimentos ofrecidos retirar sonda
gástrica, de lo contrario continuar con igual manejo
de NE con fórmula completa polimérica
hipercalórica hiperproteica GLUCERNA 1.5. a 44
ml/h
Nombre CREATININA EN SUERO F. Solicitud 01/02/2020 9:08
Observación
Nombre NITROGENO UREICO - BUN F. Solicitud 01/02/2020 9:08
Observación
Nombre SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS F. Solicitud 01/02/2020 9:08
Observación
Nombre POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS F. Solicitud 01/02/2020 9:08
Observación
Nombre CLORO F. Solicitud 01/02/2020 9:08
Observación
Nombre HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS F. Solicitud 01/02/2020 9:08
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Observación
Nombre GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) F. Solicitud 01/02/2020 9:08
Observación
INDICACION MEDICA NOMBRE OBSERVACIONES
Hospitalizacion
Profesional: NADER LEMA DANIELA

R . M .: 1020777486
MEDICINA GENERAL

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
ANTECEDENTES
1/02/2020 1:18:04 p. m.

permeable, sin signos de infeccion, con oxigeno suplementario por ventury con FIO2 al 24%, con
humidificador, con signos de dificultad respiratoria, con desaturacion marcada hasta 82%, sin sedoanalgesia,
sin soporte vasopresor, estable hemodinamicamente.
mido presion del neumotapondor queda en 28 cmH2O, monitoreo respiratorio, tolera procedimiento, dejo
estable.
Dejo con ventury al 35% y queda con STO2: 92%.
Quedo atenta al llamado.


2438026
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
EVOLUCION UCE
Se valora paciente en conjunto con Dra Nader, de acuerdo con evolucion y conducta
Paciente con diagnósticos anotados, evolucion clinica estable, tolerando veaning ventilatorio con oxigeno por tienda de
traqueostomia, sin deterioro del patron ventilatorio ni de la oxigenacion,
ERC agudizada en TRR programada para el dia de hoy. Se continua manejo en UCE, manejo de traqueostomia,
rehabilitacion integral.
ANTECEDENTES
AGUDA

REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
FOLIO N° 187 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 1 de febrero de 2020 18:54:19

RESTREPO MEJIA MARIA FERNANDA
ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

UCE
SUBJETIVO Luz Noviel Gomez, paciente femenina de 59 años que ingresa desde UCI con los siguientes diagnósticos: - POP de sonda de
toracostomía izquierda. **Neumotórax izquierdo traumático por traqueostomía.- POP traqueostomía percutánea
21/01/2020- Falla respiratoria hipoxémica. **EPOC exacerbado sobreinfectado- Falla cardiaca en estudio. **Edema
agudo de pulmón resuelto- ERC agudizada KDIGO 3 en TRR. Antecedentes: - Patológicos: HTA, DM IR, EPOC no
oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de ecocardiografía, ERC estadio 4, hipotiroidismo, obesidad, dislipidemia. - Quirúrgicos
niega - Alérgicos: buscapina (rash)- Tóxicos: ninguno Tratamiento antibiótico: Eritromicina (FI 27.01/2020). Recibió
Vancomicina (FI 12.01.2020-13.01.2020), Piperacilina/Tazobactam (12.01.2020-28.01.2020), Claritromicina (FI 12.01.2020 -
FF 19.01/2020). Aislamientos: 22.01.2020: aspirado traqueal negativo, 25.01.2020 Hemocultivos x3 negativosS/La
paciente refiere pasa buen dia, niega dolor torácico, niega disnea, niega dolor, niega escalofrìos, niega alguna otra
sintomatologìa.
Dolor No S02 95 % PERFUSION seg ESTADO DE CONCIENCIA
FIO2 % PESO ,000 TALLA ,0 IMC ,00 PVC 28 mmH2O
Objetivo: Paciente en regulares condiciones generales, afebril, adecuado contacto con el medio, respuestas simples coherentes. Sat 95 con
venturi al 24% por traqueostomía. Mucosas pálidas, anictéricas, hidratadas, cuello sin IY, estoma de traqueostomía sana, con secreción
serosa escasa, tórax sin retracciones ni tirajes, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular disminuido globalmente,
movilizaciòn de secreciones. Abdomen con abundante panículo adiposo, no doloroso a la palpación, sin signos de irritacion peritoneal.
Extremidades: miembros superiores con edema Grado I, llenado capilar menor de dos segundos. Neurológico: obedece órdenes
simples, sin déficit motor ni sensitivo, glasgow 15/15
ANALISIS: Paciente femenina, con estancia prolongada en unidad, con diagnóstico de EPOC exacerbado infeccioso y falla cardíaca
descompensada, con falla ventilatoria que requirió VMI prolongada, ahora con traqueostomía, en desmonte de FiO2 con adecuada
tolerancia. Adicionalmente ERC agudizada con necesidad de TRR, fue realizada el dia de hoy con adecuada tolerancia. En el momento
estable, sin dificultad respiratoria, con con signos de broncoobstrucción leve sin deterioro del patrón respiratorio, ni trastorno de la
oxigenación. En el momento sin signos de sobrecarga hídrica. Continúa vigilancia en UCE.
PROBLEMAS:
METAS : .
PLAN - Vigilancia en UCE- Igual manejo- Paraclínicos para mañana
TERAPEUTICO
CONGESTIVA
AGUDA
Hospitalizacion - Vigilancia en UCE- Igual manejo- Paraclínicos para mañana
Profesional: PARRA CARDONA MANUELA

R . M .: 1152438026
MEDICINA GENERAL

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

UCE
SUBJETIVO RONDA UCE/DíaLuz Noviel Gomez, 59 años Diagnósticos: - POP de sonda de toracostomía izquierda. **Neumotórax
izquierdo traumático por traqueostomía.- POP traqueostomía percutánea 21/01/2020- Falla respiratoria hipoxémica.
**EPOC exacerbado sobreinfectado- Falla cardiaca en estudio. **Edema agudo de pulmón resuelto- ERC agudizada
KDIGO 3 en TRR. Antecedentes: - Patológicos: HTA, DM IR, EPOC no oxigenorrequiriente , ICC sin reporte de
ecocardiografía, ERC estadio 4, hipotiroidismo, obesidad, dislipidemia. - Quirúrgicos niega - Alérgicos: buscapina (rash)-
Tóxicos: ninguno Tratamiento antibiótico: Eritromicina (FI 27.01/2020). Recibió Vancomicina (FI 12.01.2020-
13.01.2020), Piperacilina/Tazobactam (12.01.2020-28.01.2020), Claritromicina (FI 12.01.2020 - FF 19.01/2020).
Aislamientos: 22.01.2020: aspirado traqueal negativo, 25.01.2020 Hemocultivos x3 negativosS/La paciente refiere sentirse
bien, sin disnea, sin dolor en el momento
Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales, afebril, adecuado contacto con el medio, respuestas simples coherentes. Sat 94 con
venturi al 24% por traqueostomía. Mucosas pálidas, anictéricas, hidratadas, cuello sin IY, estoma de traqueostomía sana, con secreción
serosa escasa, tórax sin retracciones ni tirajes, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular disminuido globalmente,
movilizaciòn de secreciones, sin agregados pulmonares. Abdomen con abundante panículo adiposo, no doloroso a la palpación, sin
signos de irritacion peritoneal. Extremidades: miembros superiores con edema Grado II, llenado capilar menor de dos segundos.
Neurológico: obedece órdenes simples, sin déficit motor ni sensitivo, glasgow 15/15. Glucometrias: 106 - 105
prolongada, hospitalizada en UCE para cuidado de traqueostomía, ha tolerado el desmonte de FiO2, con ERC agudizada en TRR
intermitente. En el momento estable, sin dificultad respiratoria, adecuado patrón respiratorio, signos de sobrecarga leve. Los
paraclínicos de control muestran mejoría de azoados post diálisis, RFA negativos, adecuados parámetros de oxigenación y control
metabólico. Se decide traslado a Medicina Interna para continuar cuidados de traqueostomía y TRR, solicito paraclínicos para mañana.
Se comenta con Intensivista.
PROBLEMAS:
METAS : Urea 55.4, BUN 25.87, Cr 3.21HLG: Hb 8.2, Hto 26.8, Leu 9.82, PMN 76%, PLT 261.000Na 136, K 4.59, Cl 102Gases arteriales: pH
7.4, pCO2 40.3, PO2 * 139.8, HCO3 24.7, BEecf 0.0, FIO2 35, PaFi 397
PLAN - Traslado a piso de Medicina Interna- Igual manejo- Paraclínicos para mañana- Terapia respiratoria
TERAPEUTICO
CONGESTIVA
ESPECIFICADA
AGUDA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
ml/h
Nombre GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) F. Solicitud 02/02/2020 11:23
Observación UCI - UCE
Nombre CLORO F. Solicitud 02/02/2020 11:23
Nombre MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS F. Solicitud 02/02/2020 11:23
Nombre CREATININA EN SUERO F. Solicitud 02/02/2020 11:23
Nombre NITROGENO UREICO - BUN F. Solicitud 02/02/2020 11:23
AUTOMATIZADO
Hospitalizacion - Traslado a piso de Medicina Interna- Igual manejo- Paraclínicos para mañana- Terapia respiratoria
Profesional: PEREZ OSPINA SUSANA

R . M .: 1152686292
MEDICINA GENERAL

HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
FOLIO N° 190 FECHA GRABACIÒN DE 2 de febrero de 2020 11:56:49

FOLIO
ANTECEDENTE
S
ESCALAS
PERSEPCIÓN SENSORIAL 3. Ligeramente Limitada CAIDAS PREVIAS NO
ACTIVIDAD AYUDA PARA DEAMBULAR NINGUNA/REPOSO EN
CAMA/ASISTENCIA
NUTRICIÓN 2. Probablemente VENOCLISIS SI
inadecuada
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES 1. Problema MARCHA LIMITADA
SUS LIMITACIONES
TOTAL: tableCell6
[TOTALMOR]7

Profesional: SERNA JIMENEZ GLORIA YISEL Registro profesional: 39761998
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

SERNA JIMENEZ GLORIA YISEL
ENFERMERIA

REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
ANTECEDENTES
2/02/2020 5:16:13 p. m.
Paciente en estables condiciones generales, afebril, consiente, poco colaboradora, con TQT # 8.0 conectada a
sistema ventury humidificada al 40% saturando muy alto para su condicion, por lo que se deja de nuevo con
sistema ventury al 24% a 4 litros/min, saturando 94%, paciente debe saturar entre 88- 94%, paciente sin
familiares por lo que no ha sido posible entrenar en el manejo de la TQT, a la auscultacion pulmonar murmullo
vesicular disminuido no agregados.
SV: FC: 68, PA: 130/60 (83), FR: 25, SATO2: 93%
PLAN DE TRATAMIENTO: Se realiza posicionamiento de cabecera mayor a 30°, se verifica la presion del neumotaponador, se realiza
permeabilizacion de via aerea mediante la aspiracion de secreciones mucoides en moderada cantidad por TQT,
se limpia estoma traqueal sin signos de infeccion, se permeabiliza endocanula.
Paciente tolera la terapia, vigilancia respiratoria.


2438026
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
De acuerdo con evolucion y manejo de la Dr Susana Perez. Traslado a hospitalizacion y continua manejo por Medicina
Interna.
ANTECEDENTES
ESPECIFICADO

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
ANTECEDENTES
2/02/2020 10:57:18 p. m.

Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, consciente, con TQT permeable, sin signos de
infeccion, con oxigeno suplementario por ventury con FIO2 al 24%, sin signos de dificultad respiratoria, sin
soporte vasopresor, estable hemodinamicamente.
SV: STO2: 94%, FC: 72 lpm, PA: 127/62 (80).
moderada cantidad, higiene de TQT y de endocanula, dejo permeable, con aposito limpio y seco al rededor
del estoma, mido presion del neumotapondor queda en 28 cmH2O, cambio de fijacion, cambio y rotulacion de
insumos, monitoreo respiratorio y hemodinamico, tolera procedimiento, dejo estable.
Insumos: 1 caucho de succion y 1 trach care #14 corto.


2438026
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

FOLIO
ANTECEDENTE
S
ESCALAS
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD 4. Raramente humeda COMORBILIDADES SI
CAMA/ASISTENCIA
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES 2. Problema potencial MARCHA NORMAL/REPOSO EN
LIMITACIONES
TOTAL: tableCell6
[TOTALMOR]7

Profesional: SEPULVEDA SEPULVEDA SOR PATRICIA Registro profesional: 43572812
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

SEPULVEDA SEPULVEDA SOR PATRICIA

HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

3/02/2020 10:13:49 a. m.
TERAPIA FÍSICA: NO SE REALIZA EL DÍA DE HOY, PACIENTE SE ENCUENTRA EN PROCESO DE DIÁLISIS.
.

HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

FOLIO
ANTECEDENTE
S
ESCALAS
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD 2. Humeda con frecuencia COMORBILIDADES NO
CAMA/ASISTENCIA
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES 3. No existe problema MARCHA NORMAL/REPOSO EN
aparente CAMA/SILLA DE RUEDAS
LIMITACIONES
TOTAL: tableCell6
[TOTALMOR]7

Profesional: DAVID HIGUITA SULIR AMPARO Registro profesional: 21911986
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

DAVID HIGUITA SULIR AMPARO

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
ANTECEDENTES
3/02/2020 1:06:08 p. m.
Paciente en estables condiciones generales, afebril, consiente, colaboradora, con TQT # 8.0 conectada a
sistema ventury al 24% humificado, saturando adecuadamente, en el momento de la revision la paciente estaba
con un familiar, los cuales refieren que no estan enterados de que la paciente posiblemente se vaya con TQT
para el hogar, no la visitan muy amenudo, no se logra entrenar a los familiares, se intentara realizar ejercicios
de oclusion en el transcurso de la semana, a la auscultacion pulmonar murmullo vesicular disminuido no
agregados.
en moderada cantidad por TQT, se limpia estoma traqueal sin signos de infeccion, se permeabiliza endocanula,
se dejan gasas limpias y secas.


2438026
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

Hospitalización
ESPECIALIDAD TRATANTE : 387 MEDICINA INTERNA
SUBJETIVO MEDICINA INTERNA Luz Noviel Gomez, 59 años Diagnósticos: - POP de sonda de toracostomía izquierda. **Neumotórax
Aislamientos: 22.01.2020: aspirado traqueal negativo, 25.01.2020 Hemocultivos x3 negativosS/La paciente refiere sentirse
bien, acompañante la nota somnolienta hoy, sin signos de dificultad respiratorio, con movimiento de muchas secreciones.
Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales, afebril, al momento de la evolución paciente somnolienta, responde al llamado,
respuestas simples coherentes. Sat 94 con venturi al 24% por traqueostomía, con muchas secreciones. Mucosas pálidas, anictéricas,
hidratadas, cuello sin IY, estoma de traqueostomía sana, con secreción serosa escasa, tórax sin retracciones ni tirajes, ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular disminuido globalmente, movilizaciòn de secreciones, sin agregados pulmonares. Abdomen con
abundante panículo adiposo, no doloroso a la palpación, sin signos de irritacion peritoneal. Extremidades: miembros superiores con
edema Grado II, llenado capilar menor de dos segundos. Neurológico: obedece órdenes simples, sin déficit motor ni sensitivo, glasgow
15/15. Glucometrias: 142-83-75
intermitente, tiene pendiente para mañana, sin acidosis, sin criterios para TRR urgente, En el momento estable, sin dificultad
respiratoria, adecuado patrón respiratorio, signos de sobrecarga leve. con muchas secreciones, ajusto manejo médico, paciente con
mayor dosis de Prazosina se disminuye a 15mg día y se inicia Losartan cada 12 (Ya que está en TRR) en el momento paciente
persiste Anúrica, ordeno Diurético para ver si mejora algo de diuresis. Continua igual manejo.
PROBLEMAS:
METAS : BUN: 36.24Cr: 4.68 Magneiso: 2.26 Leucos: 12.59 Hb: 8.6 hto: 27.7 PLT: 138 Linfo%: 7.50 Neutro%: 78 (9900) Potasio: 5.24 Soido:
135 Cloro: 101Cpo2: 41.50 Po2: 38.9 Ph: 7.41 Hco3: 25.8 Be: 1.1 Fio2: 24 **Venosos.
PLAN -Se ajusta manejo antihipertensivo-Se adiciona Hioscina para mejoría de hipersecreción-Continua con TRR -Paraclínicos interdiarios. -
TERAPEUTICO Continua manejo de traqueostomía por Terapia respiratoria. -Se reduce dosis de glargina, por Hipoglucemias presentadas-
DE COMPLICACION
ESPECIFICADA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
3 LOSARTAN POTÁSICO 50 MG TABLETA RECUBIERTA Oral 1 tableta cada 12 horas
4 POLIESTIRENO SULFONATO CALCICO 15G POLVO Oral 1 sobre cada 8 horas
4 N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG /1 ML SOLUCION Endovenosa 1 ampolla cada 12 horas
INYECTABLE
ml/h
Hospitalizacion -Se ajusta manejo antihipertensivo-Se adiciona Hioscina para mejoría de hipersecreción-Continua con TRR -Paraclínicos
interdiarios. -Continua manejo de traqueostomía por Terapia respiratoria. -Se reduce dosis de glargina, por Hipoglucemias
presentadas-
Profesional: AYALA SIERRA EDGAR FERNANDO

R . M .: 1054091243
MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
ANTECEDENTES
3/02/2020 9:06:19 p. m.

Encuentro paciente en estables condiciones generales, estable hemodinamicamente, despierta cosnciente,
obedece ordenes sencillas, afebrl en el momento, continua a nurica en TRR intermitente programada para el
dia de mañana, con via aerea artificial canula de traqueostomia # 8.0 fenestrada con balon, permenece en
tienda de tqt con ventury al 24% con muy buena tolerancia, buen patron respiratorio, saturaciones adecuadas,
a la auscultacion murmullo vesicular disminuido, pendiente evolucion y paraclinicos de control
SV Fc 81 PA 114/60(75) sato2 89% Fr 16
aspiracion de secreciones mucopurulentas en moderada cantidad, estoma seco sin signos de infeccion se lava
endocanula queda permeable, se cambia hiladilla queda en buen estado, oxigenoterapia con humidifacion, en
compañia del hijo refiere " ya haber recibido educacion sobre manejo de tqt pero no se siente capaz del
manejo" se refuerza tecnicas de manejo y signos de alarama refiere entener
plan inicar proceso de oclusion


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
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Telefono

PULGARIN CORREA ERIKA ALEJANDRA
ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
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Telefono

4/02/2020 8:58:43 a. m.
TERAPIA FÍSICA: NO SE REALIZA EL DÍA DE HOY, PACIENTE CONTINUA CON PROCEDIMIENTO DE
DIÁLISIS.
.

REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
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FOLIO
ANTECEDENTE
S
ESCALAS
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD 4. Raramente humeda COMORBILIDADES NO
CAMA/ASISTENCIA
NUTRICIÓN 2. Probablemente VENOCLISIS SI
inadecuada
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES 2. Problema potencial MARCHA LIMITADA
SUS LIMITACIONES
TOTAL: tableCell6
[TOTALMOR]7

Profesional: SERNA JIMENEZ GLORIA YISEL Registro profesional: 39761998
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

Hospitalización
ESPECIALIDAD TRATANTE : 387 MEDICINA INTERNA
SUBJETIVO MEDICINA INTERNA Luz Noviel Gomez, 59 años Diagnósticos: - POP de sonda de toracostomía izquierda. **Neumotórax
Aislamientos: 22.01.2020: aspirado traqueal negativo, 25.01.2020 Hemocultivos x3 negativosS/ Mejoria clinica, no picos
febriles, mejoira de secreciones, Tolerancia a cambios de posicion.
Dolor No S02 % PERFUSION seg ESTADO DE CONCIENCIA
FIO2 % PESO ,000 TALLA ,0 IMC ,00 PVC mmH2O
Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales, afebril, al momento de la evolución paciente somnolienta, responde al llamado,
respuestas simples coherentes. Sat 94 con venturi al 24% por traqueostomía, con muchas secreciones. Mucosas pálidas, anictéricas,
hidratadas, cuello sin IY, estoma de traqueostomía sana, con secreción serosa escasa, tórax sin retracciones ni tirajes, ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular disminuido globalmente, movilizaciòn de secreciones, sin agregados pulmonares. Abdomen con
abundante panículo adiposo, no doloroso a la palpación, sin signos de irritacion peritoneal. Extremidades: miembros superiores con
edema Grado II, llenado capilar menor de dos segundos. Neurológico: obedece órdenes simples, sin déficit motor ni sensitivo, glasgow
15/15. Glucometrias: 75, 73, 109, 140, 100, 121
intermitente, tiene pendiente para mañana, sin acidosis, sin criterios para TRR urgente, En el momento estable, sin dificultad
respiratoria, adecuado patrón respiratorio, signos de sobrecarga leve. con muchas secreciones, ajusto manejo médico, paciente con
mayor dosis de Prazosina se disminuye a 15mg día y se inicia Losartan cada 12 (Ya que está en TRR) en el momento paciente
persiste Anúrica, ordeno Diurético para ver si mejora algo de diuresis. Se determina inicio de Hioscina para disminucion de produccion
de secreciones, se suspende metoclopramida, Se solicita paraclinicos de seguimiento.
PROBLEMAS:
METAS : BUN: 36.24Cr: 4.68 Magneiso: 2.26 Leucos: 12.59 Hb: 8.6 hto: 27.7 PLT: 138 Linfo%: 7.50 Neutro%: 78 (9900) Potasio: 5.24 Soido:
135 Cloro: 101Cpo2: 41.50 Po2: 38.9 Ph: 7.41 Hco3: 25.8 Be: 1.1 Fio2: 24 **Venosos.
PLAN -Se ajusta manejo antihipertensivo-Se adiciona Hioscina para mejoría de hipersecreción-Continua con TRR -Paraclínicos interdiarios. -
TERAPEUTICO Continua manejo de traqueostomía por Terapia respiratoria. - Dosis de insulina basal sin cambios - Se intentara oculsuion de
Traqueosomtomia por Terapia respiratoria; S/S Paraclinicos de seguimiento.
DE COMPLICACION
4 N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG /1 ML SOLUCION Endovenosa 1 ampolla cada 12 horas
INYECTABLE
3 LOSARTAN POTÁSICO 50 MG TABLETA RECUBIERTA Oral 1 tableta cada 12 horas

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
ml/h
Observación
Observación
AUTOMATIZADO
Observación
Nombre PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO F. Solicitud 04/02/2020 15:14
Observación
Hospitalizacion
Profesional: AYALA SIERRA EDGAR FERNANDO

R . M .: 1054091243
MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
ANTECEDENTES
4/02/2020 5:04:04 p. m.

Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, consciente, con TQT permeable, sin signos de
infeccion, con oxigeno suplementario por ventury con FIO2 al 24%, con humidificador, sin signos de
dificultad respiratoria, sin soporte vasopresor, estable hemodinamicamente.
moderada cantidad, higiene de TQT y de endocanula, dejo permeable con aposito limpio y seco al rededor del
estoma, se intenta empezar proceso de oclusion pero presenta desaturacion marcada hasta 70%, no tolera, se
deja nuevamente con TQT con neumotaponador en 28 cmH2O, dejo estable.


2438026
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
ANTECEDENTES
4/02/2020 9:31:52 p. m.

Encuentro paciente en estables condiciones generales, estable hemodinamicamente, despierta cosnciente,
obedece ordenes sencillas, afebril en el momento, continua anurica en TRR intermitente, con via aerea
artificial canula de traqueostomia # 8.0 fenestrada con balon, permenece en tienda de tqt con ventury al 24%
con muy buena tolerancia, buen patron respiratorio, saturaciones adecuadas, a la auscultacion murmullo
vesicular disminuido, hoy con intento fallido de oclusion, plan continuar intentandolo, pendiente evolucion y
paraclinicos de control
SV Fc 92 sato2 94%
aspiracion de secreciones mucopurulentas en moderada cantidad, estoma seco sin signos de infeccion se lava
endocanula queda permeable, se cambia hiladilla queda en buen estado, oxigenoterapia con humidifación
plan continuar intento de oclusion en el dia.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

ALVAREZ GOMEZ MARIA CAMILA
ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

5/02/2020 10:46:43 a. m.
TERAPIA FÍSICA: PACIENTE DE 59 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO DE E109 DIABETES MELLITUS
INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION, SE ENCUENTRA HEMODINÁMICAMENTE
ESTABLE, DESPIERTA, ORIENTADA, CON CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA, POCO COLABORADORA. SE
INICIA CON MOVILIZACIONES PASIVAS LIBRES DE MMSS Y DE MMII, CONTINUANDO CON EJERCICIOS DE
FORTALECIMIENTO DE MMSS CON THERABAND (DELTOIDES, BICEPS,TRICEPS,CORACOBRAQUIAL,) Y
DE MMII (CUADRICEPS, ISQUIOTIBIALES, ADUCTORES DE CADERA, RECTO INTERNO), SEGUIDO REALIZA
EJERCICIOS DE CONTRACCIONES ISOMÉTRICAS (PALMARES, PRONADORES,
SUPINADORES,RADIALES,CUBITALES), DESPUÉS EJERCICIOS DE REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO,
CONTINUANDO CON TRABAJO DE COORDINACIÓN BILATERAL Y POR ÚLTIMO EJERCICIOS DE
PROPIOCEPCIÓN Y DESCARGAS DE PESO. FINALIZA SIN COMPLICACIONES.
IGUAL MANEJO.

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
ANTECEDENTES
5/02/2020 12:00:35 p. m.
OBSERVACIONES: TERAPIA RESPIRATORIA DIA.

Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, consciente, orientada, con acompañante en el
momento, con TQT permeable, sin signos de infeccion, con oxigeno suplementario por ventury con FIO2 al
24%, sin signos de difcultad respiratoria, sin soporte vasopresor, estable hemodinamicamente.
moderada cantidad, higiene de TQT y de endocanula, dejo permeable, con aposito limpio y seco al rededor del
estoma, tolera procedimiento, dejo estable.
Se empieza proceso de oclusion, con neumotaponador desinflado y con endicanula con fenestra, con
autorizacion de medico de turno se deja con ventury con FIO2 al 50%, tolerando, con monitorizacion
permanente, con STO2 de 96%, se le explica al familiar y se le da indicacion de no darle alimentacion,
entiende y acepta.
Dejo indicacion al personal de la salud, quedo atenta al llamado.


2438026
REGISTRO DE OXIGENO
HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
DATOS PERSONALES
SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono

GAVIRIA MARTINEZ CATALINA
ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
Luz Noviel Gómez, 59 años
Diagnósticos:
- POP de sonda de toracostomía izquierda.
**Neumotórax izquierdo traumático por traqueostomía.
- POP traqueostomía percutánea 21/01/2020
- Falla respiratoria hipoxémica.
**EPOC exacerbado sobreinfectado
- Falla cardiaca en estudio.
**Edema agudo de pulmón resuelto
- ERC agudizada KDIGO 3 en TRR.
Tratamiento antibiótico: Eritromicina (FI 27.01/2020). Recibió Vancomicina (FI 12.01.2020-13.01.2020),

Piperacilina/Tazobactam (12.01.2020-28.01.2020), Claritromicina (FI 12.01.2020 - FF 19.01/2020).
Aislamientos: 22.01.2020: cultivo aspirado traqueal negativo (gram con cocos gram positivos), 25.01.2020 Hemocultivos
x3 negativos
Atiendo llamado de enfermería quienes me informan que la paciente presenta paro cardiorrespiratorio hace 20 minutos,
no se activa código azul ni se inician maniobras de reanimación en el servicio antes de informarme. Paciente que se
encontraba en pruebas de oclusiòn de traqueostomía, se le informò a familiar sobre no dar alimentaciòn durante la misma.
Encuentro paciente con cianosis generalizada, con pupilas midriáticas no reactivas, ausencia de pulsos y frialdad distal.
Paciente con posible evento de broncoaspiración, ya con paro prolongado a mi llegada por lo cual se declara hora de la
muerte a las 14:00 horas. Lleno certificado de defunción número 72318471-2. La paciente se encontraba sola al momento
del evento de paro, se espera a contactar familiar para brindar información.
ANTECEDENTES
AGUDA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SAVIA SALUD EPS
Telefono Parentesco
Telefono
ANTECEDENTES
5/02/2020 4:34:11 p. m.

Acudo al llamado de enfermeria, al llegar encuentro paciente con frialdad, cianosis generalizada, ausencia de
pulso, sin acompañante en el momento, no activaron codigo azul, se encontraba en proceso de oclusion y me
informan que la familiar le dio alimentacion, posible broncoaspiracion.
PLAN DE TRATAMIENTO: Fallece a las 14:00 pm.


2438026

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E.S.E. HOSPITAL LA MARIA Pág.

Fecha y hora de inicio de atención: sábado, 11 de enero de 2020 09:36

" traida para manejo en UCI "

Cabeza y Sentidos : Normal

Fecha de Impresión: 10/02/2020 12:06

CODIGO NOMBRE DESCRIPCION DX PRINCIPAL TIPO

NOMBRE VÌA ADM OBSERVACION Cant

DIPIRONA SODICA 1 G /2 ML SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 2 gr iv cada 8 horas 6

ATORVASTATINA 20 MG TABLETA RECUBIERTA Oral 1 al dia 2

AMITRIPTILINA 25 MG TABLETA Oral 1 tab via oral en la noche 1

AMLODIPINO 10 MG TABLETA Oral 1 tab via oral cada dia 1

MASCARA DE NO REINHALACION ADULTO Ninguno . 1

02CG4 CARTUCHO I-STAT Ninguno , 1

Fecha de Impresión: 10/02/2020 12:06

CODIGO NOMBRE OBSERVACION

Fecha de Impresión: 10/02/2020 12:06

FOLIO N° 2 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 11 de enero de 2020 14:58

Glucosa 187 BUN 77 Cr 4.6 Mg+ 3.0 Troponina I negativa

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

FOLIO N° 2 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 11 de enero de 2020 14:58

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

FOLIO N° 2 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 11 de enero de 2020 14:58

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

OBSERVACIONES: TERAPIA RESPIRATORIA DIA

ESCOBAR SERNA ALEJANDRA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: 10/02/2020 12:06 Usuario: 1152438026

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

FOLIO N° 4 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 11 de enero de 2020 15:09:00

VELASQUEZ RAMIREZ ALEXANDRA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1152438026

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

11 de enero de 2020 15:32

CANTIDAD NOMBRE OBSERVACION

Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: 10/02/2020 12:06 Usuario: 1152438026

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

FOLIO N° 6 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 11 de enero de 2020 17:27:51

VELASQUEZ RAMIREZ ALEXANDRA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1152438026

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1152438026

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

11 de enero de 2020 17:48

CANTIDAD NOMBRE OBSERVACION

Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: 10/02/2020 12:06 Usuario: 1152438026

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

FOLIO N° 8 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 11 de enero de 2020 17:55:31

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1152438026

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1152438026

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

FOLIO N° 9 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 11 de enero de 2020 20:14:21

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

FOLIO N° 9 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 11 de enero de 2020 20:14:21

Profesional: TOBON LOPEZ FELIPE

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

OBSERVACIONES: TERAPIA RESPIRATORIA UCI NOCHE

GIRALDO GARCIA CLAUDIA LORENA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: 10/02/2020 12:06 Usuario: 1152438026

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL LA MARIA] NIT [890905177-9]

FOLIO N° 11 FECHA GRABACIÒN DE FOLIO 12 de enero de 2020 01:52:11

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1152438026