CASO CLÍNICO - CIRUGÍA - HRUJMCB

COLELITIASIS
Renny R. Hernández E.
 Colelitiasis
Renny R. Hernández E.
Información del paciente
Datos generales
➢ Nombre: L. S ➢ Estado civil: Soltera
➢ Sexo: Femenino ➢ Escolaridad: universitaria
➢ Edad: 28 años ➢ Ocupación: XX
➢ Nacionalidad: Dominicana ➢ Religión: XX

Motivo de consulta
1. Dolor agudo en abdomen.
2. Dolor en la espalda.

Historia de la enfermedad actual (HEA)

Paciente femenina de 28 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos la cual acude al
centro vía emergencias por dolor intenso en epigastrio irradiado al área dorsal de 20 horas de
evolución. Presenta dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho.

Antecedentes
➢ Personales Patológicos:
○ Niñez: negados.
○ Adolescencia: negados.
○ Adultez: negados.

➢ Personales no Patológicos:
○ Quirúrgicos: negados.
○ Traumáticos: negados.
○ Transfusionales: negadas.
■ Grupo sanguíneo: A+.
○ Hospitalizaciones: negados.
○ Inmunológicos: refiere tener todas sus vacunas.
○ Tóxicos:
■ Café: 1 taza al día.
 ■ Té: negados.
■ Alcohol: negados.
■ Tabaco: negados.
■ Drogas: negados.
○ Medicamentosos: negados.
○ Alérgicos: negados.
➢ Heredo-familiares:
○ Padre: Vivo, 58 años, HTA
○ Madre: Viva, 63 años, HTA.
○ Hermanos: 1, vivo, aparentemente sano.
○ Hijos: no tiene.
➢ Sociales:
○ Sueño: regular.
○ Alimentación: rica en grasas.
○ Actividad física: inactividad.

Evaluación física
Signos vitales
➢ TA: 130/85 mmHg
➢ FC: 115 lpm
➢ FR: 17 rpm
➢ Temp.: 37.2oC
➢ Sat. O2: 98%

Examen físico (hallazgos positivos)

➢ General: paciente consciente, alerta, orientada, afebril.
➢ Corazón: Ruidos cardiacos irregulares, de tono e intensidad variable
➢ Abdomen: Semigloboso a expensa de panículo adiposo, peristaltismo presente en
buena forma.

Resultados de pruebas
Hemograma
 Parámetro Resultado - Unidad Rango

WBC 5.10 x 103/ul 5.00 - 10.00 x 103/ul

RBC 4.53 x 106/ul 4.0 - 5.50 x 106/ul

HGB 14.4 IU/mL 12.0 17.0 g/dL

HCT 41.9% 37.0 - 50.0%

MCV 92.5 fL 80.0 - 98.0 fL

MCH 31.8 pg 26.0 - 38.0 pg

MCHC 34.4 g/dL 31.0 - 37.0 g/dL

RDW-SD 49.8 fL 37.0 - 54.0 fL

RDW-CV 0% 11.0 - 16.0 %

PLT 273 x 103/ul 150 x 103/ul

DIFERENCIAL

Neut% 57.0 % 37.0 - 72.0 %

Lymph% 38.4 % 20.0 - 50.0 %

Mixed% 4.6 % 0.0 - 20.0 %

Neut # 2.90 x 103/ul 1.50 - 7.00 x 103/ul

Lymph # 2.00 x 103/ul 1.00 -3.70 x 103/ul

Mixed # 0.20 x 103/ul 00. 2.00 x 103/ul

MPV 9.8 fL 9.0 - 13.0 fL

Tiempos

Parámetro Resultado - Unidad Rango

 Control 11.5 seg

INR 0.98

TTP 32.0 Seg 20.00 - 33.00

Control 28.7 Seg

Química

Prueba Concentración Unidad Resultados Referencias

Glicemia 76.36 mg/dL Normal 74 - 106

Urea 12.3 mg/dL Bajo 15 - 39

BUN 5.42 mg/dL Bajo 7 - 18

Creatinina 0.62 mg/dL Normal 0.5 - 1.3

AST/TGO 99.80 U/L Alto 0 - 38

ALT/TGP 315 U/L Alto 0.00 -40

Amilasa 39.87 U/L Normal 25 - 115

Calcio 9.25 mg/dL Normal 8.5 10.1

Colesterol total 121 mg/dL Normal 0 - 200

Triglicéridos 58.60 mg/dL Normal 30 - 150

Colesterol 46.97 mg/dL Normal 40 - 60

HDL 62 mg/dL Normal 0 - 130

LDL 2.6 mg/dL Normal 0.0 - 5.0

Albúmina 4.42 g/dL Normal 2.8 - 5.4

 Potasio en 3.9 mmol/l Normal 3.5 - 4.9
suero

Magnesio 2.41 mg/dL Normal 1.58 - 2.56

Sodio 141 mmol/l Normal 136 - 149

Fósforo 3.68 mg/dL Normal 2.50 - 4.50

Lipasa 25.00 u/l Normal 13.00 - 60.00

Cloro 95 mmol/l Bajo 98 - 109

Virus
Negativos.

Imágenes
Se realizaron radiografía donde no se encontró hallazgos patológicos al momento de
realizarla
Se realizó una sonografia diagnóstica con transductor de 3.5 MHz, que identificaron vesícula
biliar heterogénea por la presencia de múltiples imágenes hipoecoicas que proyectan cono de
sombra ocupando toda su luz. Vesícula biliar de paredes finas. Arrojando impresión
diagnóstica de colelitiasis

Diagnóstico/s
1. Colelitiasis

Manejo
Se decide manejo quirúrgico, realizó una colecistectomía Laparoscópica. En la misma se
realizó medidas de asepsia y antisepsia de la pared anterolateral del abdomen. Bajo anestesia
se incide umbilical en el borde superior hasta llegar a la fascia e incidirá con bisturí 11, se
introduce trocar #12, luego se realizan 2 incisiones de 0.5 cm a 2 traves de dedos debajo del
ángulo costal derecho.

Luego se seguirá con manejo conservador y farmacológico

Fármaco / Presentación Dosis / Frecuencia Uso

Solución salino 0.9% 1000 cc, c/12hrs Hidratación

Ceftriaxona 1 gr, c/12hrs Antibiótico profiláctico y

postoperatorio

Omeprazol 40 mg, c/24hrs Protector gástrico

Paracetamol 1 g, c/8hrs Analgesico

Complejo B 5cc, c/24hrs Soporte

Vitamina C 1 gr, c/24hrs Soporte

Seguimiento
En los diagnósticos de seguimiento se establecieron:
1. Colelitiasis

La paciente presentaba un dolor en epigastrio y en hipocondrio derecho que se irradiaba a la

espalda. Presentaba dolor a la palpación superficial y profunda. Se le realizan estudios de
imágenes

Comentario / Discusión
La colelitiasis es una de las patologías abdominales más comunes, debido al dolor que causa
provoca colecistitis por la inflamación de su pared. Sus cálculos se clasificaron de acuerdo al
lugar de la obstrucción o de acuerdo al tiempo que el paciente la presenta.