TRAUMA

Renny R. Hernández E.

CASO CLÍNICO - CIRUGÍA - HRUJMCB

 Trauma
Renny R. Hernández E.
Información del paciente
Datos generales
➢ Nombre: J. L ➢ Estado civil: soltero
➢ Sexo: masculino ➢ Escolaridad: bachiller
➢ Edad: 53 años ➢ Ocupación: prestamista
➢ Nacionalidad: dominicano ➢ Religión: católica

Motivo de consulta
1. Accidente de vehículo de motor

Historia de la Enfermedad Actual (HEA)

Paciente masculino de 53 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos llega al hospital
vía 911 tras sufrir un accidente en vehículo de motor de 2 ruedas. El mismo presenta una
sono fast positiva, por lo que se ingresa para realizar laparotomía exploratoria.

Antecedentes
➢ Personales Patológicos:
○ Niñez: negados
○ Adolescencia: negados
○ Adultez: varicela

➢ Personales no Patológicos:
○ Quirúrgicos: padecimiento actual
○ Traumáticos: padecimiento actual
○ Transfusionales: multiples ocasiones por padecimiento de SGIA , en este
ingreso 4 paquetes globulares
■ Grupo sanguíneo:
○ Hospitalizaciones: si, por sangrado gastrointestinal
○ Inmunológicos: refiere estar al dia
○ Tóxicos:
■ Café: 2 tazas al dia
 ■ Té: ocasionales
■ Alcohol: cerveza los fines de semana desde la adolescencia, hasta
llegar a la embriaguez
■ Tabaco: más de 10 cigarrillos al dia desde su juventud hasta la
actualidad
■ Drogas: negadas
■ Medicamentosos: negados
■ Alérgicos: AINEs

➢ Heredo-familiares:
○ Padre:
○ Madre:
○ Hermanos:
○ Hijos:

➢ Sociales:
○ Sueño:
○ Alimentación:
○ Actividad física:

Evaluación física
Al momento de la evaluacion del paciente, consciente, eupneico, afebril, presenta los

siguientes vitales
Signos vitales
➢ TA: 110/70 mmHg
➢ FC: 102 lpm
➢ FR: 16 rpm
➢ Temp.: 37oC
➢ Sat. O2: 98%

Examen físico (hallazgos positivos)

➢ General:
➢ Abdomen/tórax: simétrico, normodinámico, normoexpansivo, sin restricciones
intercostales pero presencia de 3 costillas rotas,
Resultados de pruebas
Hemograma

Parámetro Resultado - Unidad Rango

WBC 22.07 x 103/ul 5.00 - 10.00 x 103/ul

RBC 3.20 x 106/ul 4.0 - 5.50 x 106/ul

HGB 8.9 IU/mL 12.0 17.0 g/dL

HCT 27.2% 37.0 - 50.0%

MCV 85 fL 80.0 - 98.0 fL

MCH 27.8 pg 26.0 - 38.0 pg

MCHC 17.8 g/dL 31.0 - 37.0 g/dL

RDW-SD 55.3 fL 37.0 - 54.0 fL

RDW-CV 32.7 % 11.0 - 16.0 %

PLT 612 x 103/ul 150 x 103/ul

DIFERENCIAL

Neut% 72.9 % 37.0 - 72.0 %

Lymph% 12.2 % 20.0 - 50.0 %

Mixed% 6.8 % 0.0 - 20.0 %

Neut # 16.07 x 103/ul 1.50 - 7.00 x 103/ul

Lymph # 2.70 x 103/ul 1.00 -3.70 x 103/ul

Mixed # 1.30 x 103/ul 00. 2.00 x 103/ul

MPV 11.7 fL 9.0 - 13.0 fL

Tiempos

Parámetro Resultado - Unidad Rango

Control 11.5 seg

INR 0.98
 TTP 27.7 Seg 24.00 - 32.00

Control 30.7 Seg

Química

Prueba Concentración Unidad Resultados Referencias

Glicemia 76.36 mg/dL Normal 74 - 106

Urea 12.3 mg/dL Bajo 15 - 39

BUN 5.42 mg/dL Bajo 7 - 18

Creatinina 0.62 mg/dL Normal 0.5 - 1.3

AST/TGO 99.80 U/L Alto 0 - 38

ALT/TGP 315 U/L Alto 0.00 -40

Amilasa 39.87 U/L Normal 25 - 115

Calcio 9.25 mg/dL Normal 8.5 10.1

Colesterol total 121 mg/dL Normal 0 - 200

Triglicéridos 58.60 mg/dL Normal 30 - 150

Colesterol 46.97 mg/dL Normal 40 - 60

HDL 62 mg/dL Normal 0 - 130

LDL 2.6 mg/dL Normal 0.0 - 5.0

Albúmina 4.42 g/dL Normal 2.8 - 5.4

Potasio en 3.9 mmol/l Normal 3.5 - 4.9

suero

Magnesio 2.41 mg/dL Normal 1.58 - 2.56

Sodio 141 mmol/l Normal 136 - 149

Fósforo 3.68 mg/dL Normal 2.50 - 4.50

Lipasa 25.00 u/l Normal 13.00 - 60.00

 Cloro 95 mmol/l Bajo 98 - 109

Virus
Negativos
Imágenes
Se le realizo una tomografía simple y una sonofast, indicando la sonofast presencia de líquido
Diagnóstico/s
1. Neumotórax
2. Fractura costal

Manejo

Fármaco / Presentación Dosis / Frecuencia Uso

Solución salino 0.9% 1000 cc, c/12hrs Hidratación

Ceftriaxona 1 gr, c/12hrs Antibiótico profiláctico y

postoperatorio

Omeprazol 40 mg, c/24hrs Protector gástrico

Vancomicina 500 mg, c/6hrs antibiótico

Paracetamol 1 g, c/8hrs Analgesico

Enoxaparina 40 mg, c/24hrs anticoagulante

Complejo B 5cc, c/24hrs Soporte

Vitamina C 1 gr, c/24hrs Soporte

Seguimiento
Dieta por nutricion, control de vitalescuidado y cuantificacion de dren de jackson pratt
Comentario / Discusión
Este tipo de casos es muy común a causa de vehículos de motor, por lo que es de suma

importancia realizar sonofast y observar los cambios abdominales para evitar

complicaciones del paciente.