Caso clínico

Por: Steffania Rojas Cuellar, María Alejandra Rojas Mosquera,

María Paula Roa Ruíz.
Estudiantes sexto semestre de Enfermería
# HC: 4882658

Datos de básicos
Nombres: M. G. V.
Fecha nacimiento: 24/02/1967
Edad: 55 años
CC: 36.***.***
Estado civil: Soltera
Tipo de paciente: Subsidiado
Entidad responsable: Nueva EPS
Profesión: Empleado del hogar.
Fecha ingreso: 29/10/22, 13+05pm
Servicio ingreso: Urgencias Abner Lozano
 Anamnesis
29/10/22 (SERVICIO DE URGENCIAS)
Motivo de consulta: Taquicardia supraventricular. Manejo inicial en conjunto en sala de
reanimación.
Enfermedad actual: Paciente femenina de 55 años con antecedentes de laminectomía
lumbar con resección de quistes aracnoideos, marcha inestable, lesión polirradicular
lumbar mayor compromiso derecho (cauda equina), vejiga neurogénica y dolor mixto
crónico no modulado. Cuadro clínico de aprox. 1h de evolución consistente en
palpitaciones y disconfort torácico a quien se documentó al ingreso taquicardia
supraventricular de 226 lpm, manejada desde el ingreso en sala de reanimación por el
médico de urgencias y médico internista, donde inicialmente se realizaron maniobras
vasovagales y masaje carotídeo sin éxito por lo que se administró primera dosis 6 mg IV
en bolo de Adenosina sin éxito con segunda dosis de 12mg a los 2min, logrando arritmia
de reperfusión de pocos segundos de duración y restablecimiento del ritmo sinusal con
FC de 106 lpm.
Anamnesis
 Anamnesis
Antecedentes generales
Médicos: Quirúrgicos:
30/11/2017: Vejiga 30/11/2017: Cesárea #3,
neurogénica
cistopexia, laminectomía,
21/09/2018: Aracnoiditis herniorrafia umbilical.
09/04/2019: Vejiga
neurogénica.
Otros:
21/05/2018: Condropatía
patelar, congestión venosa
pélvica y miembros
inferiores,
desacondicionamiento
físico, discopatía toraco-
lumbar crónica y síndrome
de cauda equina.
Condropatía Patelar Cauda Equina
 Examen físico
29/10/22 (SERVICIO DE URGENCIAS)

Signos vitales: Plan:

TA: 100/60 mmHg ➔ Nada VO en 4h
TAM: 73.33 mmHg ➔ Cabecera 30°.
➔ SSN 0.9% 60cc/h
FC: 226 lpm ➔ Metoprolol 25 mg VO cada 8h
FR: 22 rpm ➔ Enoxaparina 40 mg día.
T: 37 °C ➔ Omeprazol 20 mg VO día.
➔ SS Rx tórax, EKG, Eco transtorácico,
SpO₂: 97 % hemograma, bun, creatinina, pt, ptt, sodio,
Peso: 70.3 Kg potasio, cloro, calcio, glicosilada, tsh,
Talla: 1.67 cm troponina.
➔ SS valoración por cardiología.
IMC: 25.20 Kg/m² ➔ Control de signos.
 Resultados de muestras
Resultados Valores de referencia

TTP 32.06 seg 23.5-35.4 seg

Resultados Valores de referencia 33.80 seg
Leucocitos 9.40x10e3/uL 4-16.5e3/uL
hb glicosilada 6.09% <5.7%
Hemoglobin 14.9 g/dl 13-18 g/dl
Glucosa 213 mg/dl 90-130 mg/dl
a
Sodio 137 mEq/L 135-145 mEq/L
Hematocrito 46.7% 42-55%
Potasio 4.4 mEq/L 3.7-5.2 mEq/L
Plaquetas 315.000 150,000-450,000
Cloro 102 mEq/L 96-106 mEq/L
BUN 18mg/dl 6-20mg/dl
Calcio 8.7 mg/dl 8.5-10.2 mg/dl
Creatinina 0.8mg/dl 0.7-1.3mg/dl
TSH 1.02 mIUI/L 0.40 - 4.04 mIUI/L
TP 13.15 seg 12.7-16.6 seg
15.12 seg Troponina I 4.88 ng/L
Negativo:
Inr 0.91 0.8-1.2 Menor a 11
ng/L
 Interconsulta Cardiología
31/10/22 (SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN)
Motivo de consulta: “me duele el pecho”
Examen físico: Paciente en aceptables condiciones generales PA 119/76 mmhg, fc 80 lpm, fr 20
rpm, t 36.8ºc, spo2 100%, cabeza: normocéfalo, cuello: no ingurgitación yugular, no
adenopatías, cardiopulmonar: tórax simétrico, ruidos cardiacos taquicárdicos, no soplos,
pulmones normo ventilados no sobreagregados, no tirajes costales, abdomen: blando depresible
no masas no megalias no signos de irritación peritoneal no distensión abdominal ruidos
intestinales presentes de buena intensidad, extremidades: eutróficas no edemas llenado
vascular de 2 segundos moviliza las 4 extremidades, neurológico: no déficit sensitivo ni motor
Glasgow 15/15 no signos meníngeos consciente.
Paraclínicos:
29/10/2022 hemograma leu 9.40, hb 14.9, hto 46.7, plaquetas 315.000, bun 18, creatinina 0.8,
tp 13.15, Inr 0.91, tpt 32.06 seg, hb glicosilada 6.09%, GLUCOSA 213, sodio 137, potasio 4.4,
cloro 102, calcio 8.7, TSH 1.02, troponina I 4.88 (BASADO EN LOS RESULTADOS PREVIAMENTE
VISTOS)
-ECG al ingreso con ritmo de taquicardia de QRS estrecho regular con onda P retrógrada sugestivo
de reentrada nodal, FC 226 lpm.
 Interconsulta Cardiología
31/10/22 (SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN)
Estudios:
31/10/2022: Ecocardiograma FEVI 60%, sin valvulopatías de importancia.

Diagnósticos:
-Taquicardia de QRS estrecho regular por probable reentrada nodal.
-Pop laminectomía lumbar con resección de quistes aracnoideos

Concepto: Tiene taquicardia de QRS estrecho regular por probable reentrada nodal, cardioversión
farmacológica con adenosina, en el momento clínicamente estable, ecocardiograma con FEVI
normal sin valvulopatías, requiere valoración por electrofisiología para estudio electrofisiológico
y ablación. (Más adelante se relaciona con la patología)

Razón por la cual fue trasladada a

medilaser centro
 Interconsulta Cardiología
01/11/2022 (SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN)
Hallazgos:
Arco aórtico: Normal.
Septum Interauricular: Íntegro.
Septum Interventricular: Íntegro.
Pericardio: Íntegro.

Conclusiones:
1. VENTRÍCULO IZQUIERDO CON FUNCIÓN SISTÓLICA CONSERVADA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA TIPO ALTERACIÓN
DE LA RELAJACIÓN.
2. VENTRÍCULO DERECHO CON FUNCIÓN SISTÓLICA CONSERVADA.
3. ESCLEROSIS MITRAL CON INSUFICIENCIA LEVE.
4. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA LEVE.
Familiograma
Ecomapa
Apgar familiar

Interpretación del
apgar
Resultado: 16
puntos
Funcionalidad
Disfunción leve:
16-13 puntos
 Patología
Taquicardia supraventricular

La TSV puede ocurrir en individuos sanos e incluir síntomas como dolor torácico,
palpitaciones, disnea, sudoración, sensación de desmayo e inconsciencia.

Tratamiento: Maniobras físicas (vagales), fármacos o

tratamiento eléctrico.

Concepto de cardiología:
➔ Taquicardia de QRS estrecho regular por probable
reentrada nodal.
➔ Cardioversión farmacológica con adenosina.
➔ FEVI 60% sin valvulopatías.
➔ Requiere valoración por electrofisiología.
Patología
 Vademecum
OMEPRAZOL
Presentación (20 mg): Cápsulas o tabletas Dosis: 20 mg/día
Mecanismo de acción: Inhibe la secreción de ácido en el estómago. Se une a la bomba de
protones en la célula parietal gástrica, inhibiendo el transporte final de H + al lumen
gástrico.

Efecto deseado: Reducir la acidez estomacal

Efectos adversos: Cefalea; dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia, náuseas;

pólipos gástricos benignos.

Cuidados:
-Vigilar efectos adversos
-Monitorear signos y síntomas
-Indicar al paciente: Tomar antes de los alimentos, de preferencia antes del desayuno.
Deglutir la cápsula, no masticarla. Informar de inmediato al médico si se presenta
sangrado o hematomas, fiebre y ardor de garganta, cansancio.
 Vademecum
METOPROLOL
Presentación (50 mg): Cápsula o tabletas Dosis: 25 mg/8h

Mecanismo de acción: Bloquea selectivamente los receptores beta-1 lo que ocasiona una
reducción de la frecuencia cardíaca, del gasto cardíaco y de la presión arterial

Efecto deseado: Disminuir o tratar la presión arterial alta, prevenir la angina de pecho y tratar
ataques cardíacos.

Efectos adversos: Mareos, fatiga, depresión mental y, ocasionalmente, sueños vívidos,

alucinaciones y psicosis

Cuidados:
-Evaluar el ritmo cardiaco y la presión arterial durante al iniciar el tratamiento.
-Notificar al médico si se presentan signos y síntomas de alarma: insuficiencia cardiaca, dificultad
para respirar, edema en manos y pies.
 Vademecum
ENOXAPARINA
Presentación (40mg/0.4mL): Inyectable (jeringas precargadas) Dosis: 40 mg/día

Mecanismo de acción: Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los
factores IIa y Xa.

Efecto deseado: Prevenir el desarrollo de coágulos

Efectos adversos: Hemorragia, anemia hemorrágica, trombocitopenia, trombocitosis; reacción alérgica; dolor de
cabeza.

Cuidados:
-Aplicar los 10 correctos de enfermería
-Vigilar los efectos adversos
-Monitoreo de signos y síntomas
-Antes de comenzar el tratamiento suspender la administración de AINES.
-Vigilar que no tenga heridas con hemorragias activas.
 Vademecum
ADENOSINA
Presentación (6mg/2mL): Medicamento para reconstituir Dosis: 6 mg, 12mg
Mecanismo de acción: Activa receptores purínicos (receptores adenosina A1 , A2 de superficie celular),
produciendo relajación de musculatura lisa por inhibición del flujo lento de entrada de Ca y activación
de adenilciclasa mediada por receptores A2 en células de musculatura lisa.

Efecto deseado: Manejo de la taquicardia supraventricular a ritmo sinusal

Efectos adversos: Hipersensibilidad a adenosina, bloqueo auriculoventricular de 2º o 3 er grado (salvo

en pacientes con marcapasos). Angina inestable, Insuficiencia cardíaca descompensada. EPOC con
evidencia de broncoespasmo (p. ej. asma bronquial).
Cuidados:
-Información de la técnica y preparación del medicamento.
-Monitorización de signos vitales
-Toma de ECG
-Monitoreo de reacciones adversas.
 Vademecum
CLORURO DE SODIO
Presentación (0.9%/500mL): Plásticos flexibles de polipropileno Dosis: 60cc/h

Mecanismo de acción: Controla la distribución del agua en el organismo y mantiene el equilibrio de

líquidos.

Efecto deseado: Aporte de electrolitos en los casos en los que exista deshidratación con pérdidas de sales.

Efectos adversos: Hipersensibilidad, hipercloremia, hipernatremia, estados de hiperhidratación o

intoxicación hídrica, hipocalemia, hipopotasemia, acidosis, estados edematosos en pacientes con
alteraciones cardiacas, hepáticas o renales, HTA grave.

Cuidados:
-Administrar por vía periférica
-Monitoreo de efectos adversos
-Monitoreo de signos vitales
 Nota SOAPIE
Subjetivo:
Recibo usuaria femenina de 55 años de edad, en el servicio de hospitalización 5 piso cama 508 b con
barandas arriba en posición semifowler, usuaria con diagnóstico de:
● Taquicardia supraventricular cardiovertida farmacológicamente
● Antecedente de laminectomía lumbar con resección de quistes aracnoideos
Refiere “Me encuentro mucho mejor”

Objetivo: Paciente femenina de 55 años de edad, identificada con CC 3******* con diagnóstico de
Taquicardia supraventricular. Se encuentra en buenas condiciones generales, consciente, alerta y
orientado en lugar, espacio y tiempo. Signos vitales: TA 98/68 mmHg, TAM 78 mmHg, FC 74 lpm, FR
19 rpm, SpO2 99%, T 36 ℃.

Se aplica escala Glasgow 15/15, escala downton 0 sin riesgos de caídas, escala Norton 20 sin riesgos
de úlceras por presión, EVA 0 sin presencia de dolor.
 Nota SOAPIE
Análisis: Al momento del examen físico se observa cabeza normocéfalo, conjuntivas sin alteración,
pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, mucosa oral integra, presenta todas sus piezas dentales,
pabellón auricular sin presencia de cerumen,cuello móvil, sin masas, sin adenopatías, sin presencia de
ingurgitación yugular, con normo expansión bilateral, espalda integra, ruidos respiratorios sin sibilancias ni
estertores, ruidos cardiacos presentes sin soplos cardiacos, abdomen blando ,indoloro a la palpación,
ruidos peristálticos presentes no alterados, órganos genitourinarios no valorados, con micción espontánea
en baño, glúteos no valorados. Miembros superiores funcionales acceso venoso periférico en miembro
superior izquierdo en vena cubital con yelco braun #20 fijado y rotulado con fecha de inserción del
29/10/22 a las 13+20 cubierta y limpia; miembro superior derecho con manilla blanca. Miembros inferiores
eutróficos, simétricos sin dificultad de marcha, sin edema, con pulsos distales presentes menor a 2
segundos.

Plan: Hospitalización, Control de signos vitales, toma de EKG diario, dieta hiposódica, medicamentos ya
prescritos y educación sobre la importancia de los hábitos saludables.

Intervenciones:
-Toma de electrocardiograma
-Administración de medicamentos:
Adenosina vial solución inyectable 6MG/ML/2ML
Enoxaparina solución inyectable 40MG/0.4ML
Metoprolol tableta 50MG
Omeprazol tableta 20MG
Cloruro de sodio solución inyectable 0.9%/500ML
Evaluación:
-Durante el turno se administraron los
medicamentos prescritos con buena aceptación.
-Al transcurrir el turno se realiza educación
sobre la adecuación de la dieta para mejor estilo
de vida, paciente refiere entender y aceptar.
 Plan de atención de enfermería
Patrón: #4 Actividad-ejercicio

Clase 4: Respuestas cardiovasculares-pulmonares

Subjetivo Objetivo Diagnóstico NOC NIC

“Me duele el -Alteración de los Riesgo de deterioro Al finalizar el turno -Vigilar administración
pecho, siento parámetros de la función la paciente tendrá correcta de los
palpitaciones” fisiológicos (FC: cardiovascular sus signos vitales medicamentos.
226 lpm, FR: 22 estables y
R/C: IMC por encima -Control y registro de
rpm) regulados.
de lo normal, historia la actividad eléctrica
-EKG con RR familiar de diabetes. del corazón.
regulares y QRS
E/P: Parámetros -Informar cambios
estrechos.
fisiológicos alterados y electrofisiológicos.
EKG anormal.
-Promoción de hábitos
saludables.
 Plan de atención de enfermería
Patrón: #4 Actividad-Reposo

Clase 5: Autocuidado

Subjetivo Objetivo Diagnóstico NOC NIC

“Quiero comer .Peso: 70.3 Kg Disposición para Autocuidados: -Promover las opciones
mas saludable y mejorar el para hábitos de vida
Talla: 1.67 cm -Actividades de la vida
cuidar de mi autocuidado saludable
IMC: 25.20 Kg/m² diaria
salud”
-Fomentar la educación en
R/C: IMC por encima de -Conducta de adhesión
la alimentación y la
lo normal (sobrepeso) a dieta saludable
nutrición en situaciones de
E/P: Valores (Se espera cambiar la salud o enfermedad.
antropométricos PB 2 a PD 4).
-Escucha activa sobre
anormales.
conocer las dificultades
para la buena
alimentación.
 Plan de atención de enfermería
Patrón: #6 Percepción- Cognición

Clase 4: Cognición

Subjetivo Objetivo Diagnóstico NOC NIC

“No me gusta -Poca motivación e Disminución del Participación en -Asesoramiento.

hacer actividades interés en la compromiso de actividades de ocio
actividad recreativa -Incentivar al paciente a
recreativas o de participación de
-Relajación con las que fortalezca los sistemas
memoria” actividades recreativas. R/C: Ausencia de
actividades de ocio y de apoyo como la familia,
redes de apoyo que
disfruta las actividades. comunidad y demás.
fortalezcan el interés a
la participación de (Se espera cambiar la -Escucha activa.
actividades recreativas PB 2 a PD 4).
-fomentar la lectura,
o de memoria (leer,
crucigramas, sopas de
resolver crucigramas y
letras.
demás)
-Generar impulsos internos
E/P:.Desinterés
para implementar la
participación positiva de
actividades.
 Plan de atención de enfermería
Patrón: #8 Rol-relaciones

Clase 3: Desempeño del rol

Subjetivo Objetivo Diagnóstico NOC NIC

“Vivo sola, no Desánimo al hablar Deterioro de la Implicación social -Incentivar a la paciente a

salgo mucho por sobre su familia y sus interacción social que reciba terapia familiar
-Interacciona con
el barrio” interacciones sociales. debido a la
R/C: Ausencia de vecinos, familiares,
disfuncionalidad.
personas amigos íntimos.
significativas, apoyo -Promover la comunicación
(Se espera cambiar la
social inadecuado. con sus cercanos.
PB 1 a PD 3).
E/P: Desánimo. -Darle opciones de grupos
a los que puede asistir
para hacer actividades
como pintar, coser, artes
plásticas.
GRACIAS
 Bibliografía
-https://www.vademecum.es/principios-activos-clopidogrel-b01ac04.
-
https://www.aragon.es/documents/20127/89933908/Plan+de+cuidados+de+enfermer%C3%ADa+en+al+paciente+
anticoagulado.pdf/2a806bcd-4e98-26a6-88b3-a63eef643042?t=1622017991833
.
-
https://www.aragon.es/documents/20127/89933908/Plan+de+cuidados+de+enfermer%C3%ADa+en+al+paciente+
anticoagulado.pdf/2a806bcd-4e98-26a6-88b3-a63eef643042?t=1622017991833
.
-
https://www.studocu.com/co/document/universidad-libre-de-colombia/farmacologia/traduccion-de-guia-aha-2017/22
007801
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